Файл: Гнойновоспалительные заболевания брюшной полости. Повреждения органов брюшной полостиВопрос 1.pdf

Лечение. Интенсивная антибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ-терапия).
Если имеются очаги с секвестрами или гнойными грануляциями, производят их выскабливание, прибебегая к краевой резекции кости.
Альбуминозный остеомиелит Оллье. Встречается очень редко.
Клинические проявления сходны с таковыми при других видах атипичного остеомиелита, но иногда они могут быть более выражены. Отмечаются склерозирование кости, сужение костномозгового канала, в котором находят беловатую или желтоватую жидкость.
Лечение. Трепанация кости с удалением альбуминозной жидкости и пломбированием антибиотиками.
Хронический остеомиелит
Хроническому гематогенному остеомиелиту, как правило, предшествует острый период заболевания. Исключение составляют редкие случаи первично-хронического остеомиелита.
Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен рядом причин, из которых главными являются поздно начатое лечение и недостаточное дренирование гнойного очага в кости. Чаще это происходит в случаях, когда не рассекают надкостницу над всей поражённой частью кости и нанесённые фрезевые отверстия не соответствуют распространённости остеомиелитического процесса. Главными ошибками при антибиотикотерапии являются использование препаратов без учёта изменяющейся чувствительности патогенной флоры и необоснованно раннее прерывание курса.
Переход острого остеомиелита в хронический обусловлен также определёнными патоморфологическими изменениями, окончательным отделением секвестров или формированием остеомиелитической поло- сти на месте остеолиза. Эти изменения наступают через 2-3 мес от начала заболевания.
Клиническая картина
Клиническое течение хронического остеомиелита складывается из двух фаз - рецидива и ремиссии. При активной патогенной флоре на фоне ослабления организма, охлаждения, травмы и других факторов происходит обострение хронического остеомиелита - фаза рецидива заболевания. Под воздействием антимикробного лечения или самопроизвольно острота воспалительных изменений проходит и наступает фаза ремиссии заболевания. Такая смена фаз может повторяться многократно.

Хронический остеомиелит характеризуется основными признаками:

рецидивирующее течение,

наличие секвестра (или остеомиелитической полости),

гнойного свища,

остеосклероза.
Рецидив хронического остеомиелита проявляется ухудшением общего состояния. У больного отмечаются недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, потливость, может быть озноб, появляется боль в конечности, открывается гнойный свищ. В ряде случаев над хроническим остеомиелитическим очагом кожа становится гиперемированной, появляются сильная боль и инфильтрация мягких тканей, а в последующем - симптом флюктуации, открывается ранее закрывшийся гнойный свищ либо происходит самопроизвольное вскрытие флегмоны в новом месте. После опорожнения гнойника интоксикация уменьшается, температура тела становится субфебрильной, местное воспаление постепенно ликвидируется, гнойный свищ продолжает функционировать или тоже постепенно закрывается. Наступает фаза ремиссии остеомиелита, которая вновь может смениться фазой рецидива.
Клиническое течение различных видов хронического остеомиелита в принципе идентично - происходит смена фаз заболевания. Но при посттравматическом (в том числе огнестрельном) остеомиелите воспаление кости обычно ограничено областью перелома, где образуются гнойные свищи. Для хронического гематогенного остеомиелита характерно остеомиелитическое поражение кости на значительном протяжении метаэпифиза и диафиза с различной локализацией гнойных свищей, нередко нескольких. Соответственно большему распространению воспаления при хроническом гематогенном остеомиелите более выражены проявления хронической гнойной интоксикации, изменения в крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия), нарушение функций почек и др.
Диагностика хронического остеомиелита
При сборе анамнеза удаётся установить, что больной в прошлом перенёс острый гематогенный остеомиелит или перелом костей, осложнившийся нагноительным процессом. Необходимо уточнить количество рецидивов заболевания, продолжительность ремиссии, было ли отхождение из свищей мелких костных секвестров. Выясняют количество операций в прошлом, их характер, вид пластики костной полости, ближайший послеоперационный результат.

При выяснении жалоб следует уточнить иррадиацию болей в суставы,
наличие болей по ходу сосудисто-нервных пучков, что может указывать на образование новых гнойных затёков.
Общие симптомы при рецидиве остеомиелита идентичны таковым при любом гнойном хирургическом заболевании, поэтому определяют температуру тела, делают необходимые анализы крови и мочи.
При определении местных изменений следует обратить внимание на распространённость гиперемии кожных покровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюктуации. Важно уточнить степень функционирования свища, исследовать его пуговчатым зондом, что позволяет у некоторых больных установить локализацию остеомиелитического очага.
При наличии язв в местах длительно существующего гнойного свища тщательно осматривают их поверхность и края и при малейшем подозрении на малигнизацию выполняют биопсию.
Для уточнения распространённости воспалительного процесса на соседние суставы определяют объём движений, наличие болезненности и выпота в них.
Важнейшим диагностическим методом при хроническом остеомиелите является рентгенологический, он позволяет установить наличие секвестров, остеомиелитических полостей, хронического периостита, определить протяжённость остеомиелитического поражения костей.
Лечение хронического остеомиелита
Хирургическое лечение больных хроническим остеомиелитом показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, при малигнизации, ложном суставе, частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функций опорно-двигательного аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией.
Противопоказаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите (некрэктомия) являются выраженная почечная недостаточность на почве амилоидоза, декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.
Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция - некрэктомия, которую часто называют ещё секвестрэктомией. Цель операции - ликвидация хронического гнойного очага

в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии удаляют секвестры, вскрывают и ликвидируют все остеомиелитические полости с их внутренними стенками, грануляции и детрит, иссекают все гнойные свищи.
Следующий важный этап радикальных операций - санация и пластика костной полости. В настоящее время применяют пластику мышечным лоскутом на кровоснабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного хряща), реже осуществляют кожную пластику.
Используют различные биополимерные материалы: коллагеновую губку, импрегнированную антибиотиками, клеевые композиции с раз- личными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы содержат в своём составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.
Гнойно-воспалительные заболевания легких
Группа преддеструкции, включающая массивные сливные стафилококковые пневмонии и острый лобит, характеризуются общим тяжелым состоянием ребенка, выраженной, быстро прогрессирующей интоксикацией и дыхательной недостаточностью. При осмотре отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, нередко определяется укорочение перкуторного звука соответственно участкам максимальной инфильтрации, там же ослабление дыхания, хрипы.
Для рентгенологических проявлений характерны массивные затемнения, не ограниченные пределами сегмента или доли, раннее появление очагов просветления, отражающих деструктивные изменения в легочной паренхиме.
Острый лобит характеризуется тотальной инфильтрацией пораженной доли (чаще в/доля, правого легкого). Начало заболевания острое, бурно нарастают патологические симптомы - гипертермия, токсический бактериальный шок, одышка, тахикардия, тахипное, цианоз.
При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, несколько выбухает, межреберья расширены. Перкуторно - тотальное укорочение перкуторного звука соответственно пораженной доле, там же ослабление дыхания.
Окончательно диагноз уточняет Rо исследование. На обзорных Ро-грам, выполненных в различных проекциях, отчетливо выявляется гомогенная

интенсивная тень с выбухающими границами, соответствующая пораженной доле. Диагноз может быть уточнен компьютерной томографией,
бронхография выявляет обрыв долевого бронха, при бронхоскопии обнаруживают гиперемию слизистой устья бронха, в просвете слизисто - гнойная мокрота.
Диф. диагноз с ателектазом основывается на различии клинико-Ро данных, ателектазы крайне редко протекают со столь бурными явлениями интоксикации и гипертермии, как лобиты. При лобите отсутствует типичное для ателектазов смещение средостения в сторону поражения на Ро граммах тень ателектаза, в отличие от лобита, имеет вогнутую границу.
Мелкоочаговая множественная деструкция легких представляет собой мелкие, диаметром от 0,3 до 1 см, субплевральные очаги некроза, в большинстве наблюдений заболеванию непосредственно предшествовала респираторно вирусная инфекция. Процесс начинается остро, с первых дней преобладает гнойно-септический синдром (признаки интоксикации, гипертермия, тахикардия, одышка, цианоз).
При осмотре ребенка обращают внимание на землисто-серый оттенок кожи, вялость, апатию ребенка, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии соответственно пораженной доле отмечается некоторое укорчение легочного, ослабление дыхания, влажные множественные хрипы.
Течение мелкоочаговой множественной деструкции неблагоприятное, характерны плевральные и септические осложнения. На 4-7 день, как правило, присоединяются пиоторакс или пиопневмоторакс (возможны повторные прорывы очагов деструкции в плевральную полость). Нередко эта форма деструкции осложняется абдоминальным синдромом. Для рентгенологической картины мелкоочаговой множественной деструкции характерны признаки умеренной инфильтрации паренхимы очаговое умеренное снижение прозрачности легочных полей с множественными ячеистыми просветлениями, особенно четко определяющимися при послойной томографии.
Внутрилегочная СДЛ, как правило, является исходом острого лобита.
Тяжелое состояние ребенка при остром лобите начинает прогрессивно ухудшаться, нарастают острая дыхательная недостаточность и интоксикация, одышка, цианоз. Ребенок вял, апатичен, сознание иногда затемнено. Возможны менингиальные симптомы, судороги, рвота.
Рентгенологическая картина внутридолевой формы СДЛ достаточно характерна: соответственно пораженной доле имеется интенсивная тень с выбухающими контурами, в центре которой видно неправильной формы

просветление. Иногда имеется горизонтальный уровень жидкости, и просматриваются неправильной формы негомогенные тени - отторгнувшие легочные секвестры.
Абсцессы и буллы лёгких
Абсцесс представляет собою субплеврально расположенное скопление гнойно-некротических масс, иногда распространяющееся по всей поверхности легкого. Инфильтрация паренхимы носит поверхностный характер, а очаг деструкции чаще располагается аксилярно, оттесняя легкое и средостение в другую сторону. Эта форма характеризуется менее острым и бурным течением и наблюдается у детей старше 2 летнего возраста.
Заболевание развивается постепенно, подостро, умеренно выражены признаки гнойно-септического процесса, вялость, утомляемость, ноющие боли в боку, кашель с гнойной мокротой, если есть сообщение с бронхом.
При осмотре обращают внимание отчетливое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, некоторое выбухание ее, сглаживание межреберий. При перкуссии над очагом поражения укорочение легочного звука, при сообщении полости гнойника с бронхом над притуплением появляется перкуторный звук с тимпаническим оттенком.
Средостение слегка оттеснено в сторону, противоположную стороне поражения. Дыхание над участком поражения ослаблено.
Рентгенологические проявления гигантского кортикального абсцесса характеризуются округлой тенью,
занимающей большую часть плевральной полости. При сообщении полости с бронхом виден горизонтальный уровень жидкости.
Буллезная форма СДЛ представляет собой тонкостенные воздушные полости, быстро меняющие форму и размеры и склонные к самопроизвольному обратному развитию. Большинство авторов считают появление булл признаком благоприятного течения процесса.
Рентгенологические проявления буллезной формы СДЛ характеризуются тонкостенными воздушными образованиями с четкими границами.
Хронический абсцесс легкого у детей является крайне редкой формой хронической СДЛ. Хронический абсцесс легкого характеризуется сохранением очага деструкции и перифокального воспаления в сроки, превышаюшие-2мес.
При этом отсутствует светлый промежуток, характерный для вторичных кист легкого: стихающий острый процесс непосредственно переходит в хроническое легочное нагноение.

При осмотре ребенка с хроническим абсцессом легкого можно выявить общие признаки хронической гнойной интоксикации: бледность, реже землисто-серый цвет кожи, легкий цианоз, вялость, слабость, плохой аппетит, медленное похудение. Ребенок предъявляет жалобы на кашель с гнойной мокротой, которая имеет неприятный запах, нередко кровохарканье.
При значительной зоне перифокальной инфильтрации над абсцессом отмечается укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, влажные хрипы.
Решает диагноз рентгенологическое обследование, выявляющее значительное интенсивное затемнение неправильной формы с просветлением в центре, иногда виден горизонтальный уровень жидкости.
Стафилококковые буллы сами по себе вообще не требуют каких-либо местных лечебных мер, обычно они самопроизвольно исчезают. При осложнении буллы острым увеличением ее размеров (клапанный механизм) с явлениями внутрилегочного напряжения местное воздействие должно быть направлено на скорейшее устранение напряжения. Для этого проводят пункцию кисты с последующим дренированием ее по Мональди. Активная аспирация воздуха приводит к спадению кисты. В последние годы для лечения напряженных булл применяется способ, включающий дренирование по Манальди, временную окклюзию дренирующего кисту бронха, активную аспирацию и введение в полость кисты склерозирующих веществ. Этот метод позволяет полностью отказаться от применявшихся ранее операций иссечения буллы.
Мелкоочаговая множественная деструкция местно требует повторных бронхоскопических санаций с лаважом бронхов раствором антибиотиков, аэрозольтерапию, ингаляции с муколитическими ферментами,
рассасывающую физиотерапию.
Гигантские кортикальные (провисающие) абсцессы успешно санируются описанными выше методами, причем поверхностное расположение деструктивного очага делает, как правило,
невозможной катетеризацию полости через бронх - здесь необходимо использовать дренирование по Манальди, санацию полости с последующей бронхиальной окклюзией.
Пневмоторакс
Пневмоторакс (воздух в плевральной полости) является довольно редким осложнением стафилококковой деструкции легких и возникает при прорыве стафилококковой буллы в плевральную полость.
Образование бронхоплеврального свища ведет к развитию

простого или напряженного пневмоторакса. Здесь также встречаются бурно протекающие и срытые формы, причем преобладают последние.
Пневмоторакс обычно развивается на фоне удовлетворительного состояния ребенка, (стафилококковые буллы образуются в фазе разрешения пневмонии) и сопровождается синдромом внутриплеврального напряжения той или иной степени выраженности. В отличие от пиопневмоторакса период острых нарушений гемодинамики и дыхания более краток, а период относительной компенсации характеризуется более полной адаптацией организма к изменившимся условиям.
Осмотр ребенка выявляет отставание в акте дыхания и выбухание пораженной половины грудной клетки, смещение средостения в противоположную сторону, тимпанит и ослабление (отсутствие) дыхания на стороне поражения.
Рентгенологические проявления характеризуются смещением средостения в здоровую сторону, полным или частичным коллапсом легкого, наличием воздуха в плевральной полости (тотальное или частичное просветление, отсутствие легочного рисунка).
Пиоторакс
Плевриты у детей носят разнообразный характер, как по этиологии, так и по клинике, патогенезу и морфологии. Плевриты могут быть разделены на три группы:
1. специфические, сопровождающие туберкулезное поражение организма;
2. бактериальные (инфекционно-аллергические) при вирусно- бактериальных пневмониях;
3. плевриты при прочих заболеваниях (ревматизм, коллагенозы, септические заболевания).
В патогенезе воспалительного процесса в плевре может иметь место расстройство кровообращения в определенном участке легкого с последующим развитием того или иного инфекционного процесса. Для сухого плеврита характерна перифокальная его локализация вокруг пневмонического очага.
Важнейшими симптомами экссудативного плеврита следует считать: линию
Соколова-Дамуазо, треугольник Грокко-Раухфуса, отставание больной стороны при глубоком дыхании с потерей ритма вдоха и выдоха, над верхней границей тупости дыхание носит бронхиальный оттенок, голосовое

дрожание, дыхательный шум в области тупости сохраняются, но при этом резко ослаблены.
Пиоторакс представляет собою скопление в плевральной полости гнойного экссудата, чаще являясь осложнением одной из форм СДЛ,
исключая буллы. Генез пиоторакса связан с инфицированием реактивного плеврального экссудата, что находит отражение в развитии клинической картины.
Ранними признаками пиотораса являются прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, вялость, апатия, плохой аппетит, медленно нарастающие одышка и цианоз, повышение температуры тела по вечерам
(температурная кривая принимает гектический характер). Нередко, особенно у детей младшего возраста, развитие пиоторакса сопровождается выраженным абдоминальным синдромом пар ез кишечника, вздутие живота, задержка стула и газов симулируют механическую кишечную непроходимость и при недостаточно внимательном осмотре могут даже привести к необоснованной лапаротомии.
При осмотре обнаруживают выраженное выбухание пораженной половины грудной клетки (при тотальных пиотораксах) и отставание ее в акте дыхания. Межреберья на пораженной стороне расширены, сглажены.
При перкуссии средостение смещено в здоровую сторону, причем это смещение тем значительнее, чем больше скопление экссудата в плевральной полости. В зависимости от локализации пиоторакса (тотальный ограниченный), соответственно расположению экссудата определяется укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания.
Диагностика и лечение плевритов
Рентгенологические признаки пиоторакса варьируют в зависимости от его объема и локализации. Для тотальных пиотораксов характерно гомогенное интенсивное затемнение всей пораженной половины грудной клетки с выраженным смещением тени средостения в противоположную сторону.
Легочная ткань на стороне поражения не прослеживается, судить о локализации и виде деструкции не представляется возможным до удаления жидкости.
При плащевидном пиотораксе, когда гной тонким слоем окутывает все легкое, имеется умеренное снижение прозрачности во всех отделах, однако легочной рисунок можно проследить.
При ограниченных пиотораксах, в зависимости от их локализации, на рентгенограммах видна ограниченная интенсивная паракостальная,