Файл: Реферат на тему Муковисцидоз Санкт Петербург 2013 г. Содержание Этиология и патогенез заболевания 6.rtf
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 228
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Этиология и патогенез заболевания
Клинические признаки и симптомы болезни
Клинические проявления муковисцидоза на первом году жизни
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Пренатальная диагностика муковисцидоза
Методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура
Терапия муколитическими лекарственными препаратами
Лечение при обструкции дистальных отделов тонкой кишки
, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме.
Считается, что количество калорий в рационе больного муковисцидозом должно составлять 120-150% от диеты, рекомендуемой здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком и 45-50% - углеводами.
Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира путем применения современных высокоэффективных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеато-рею и уменьшить дефицит массы тела без применения специализированных лечебных пищевых добавок.
Дополнительное питание показано детям с дефицитом массы тела > 10% и взрослым с ИМТ < 18,5кг/м2. Детям старшего возраста и взрослым рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует назначать без особой необходимости, поскольку, помимо высокой стоимости, такие добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное питание не должно становиться замещающим.
Дополнительное питание назначается по следующей схеме:
1-2 года - 200 ккал/сут;
3-5 лет - 400 ккал/сут;
6-11 лет - 600 ккал/сут;
старше 12 лет - 800 ккал/сут.
Зондовое питание показано при неэффективности диетотерапии в течение 3 месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или дефиците массы тела > 15% у детей и 20% у взрослых (на фоне оптимальной заместительной ферментативной терапии и удалении всех возможных психологических стрессов).
Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.
Применение лекарственные средства этой группы направлено на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты. Ингаляционное применение муколитиков позволяет оказать максимальное лечебное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей и улучшить реологические свойства вязкой мокроты.
Амброксол внутрь 1-2 мг/кг/сут в 2-3 приема; в/в 35 мг/кг/сут или
Ацетилцистеин внутрь 30 мг/кг/сут в 2-3 приема; в/в 30 мг/кг/сут в 2-3 введения; 20% раствор в ингаляциях, по 2 - 5 мл 3-4 р/сут или
Дорназа альфа, в ингаляциях через небулайзер, 2,5 мг 1 р/сут
У детей, применяющих дорназу альфа в течение года, достоверно снижается частота и тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии. На фоне терапии снижается степень обсеменения мокроты S. aureus и P. aeruginosa, отмечается положительная динамика течения воспалительного процесса. У маленьких детей (в возрасте до 5 лет) это лекарственные препараты эффективно при условии правильной техники ингаляционной терапии через маску.
Все способы разжижения мокроты необходимо сочетать с удалением ее из дыхательных путей, используя методики дренирования бронхиального дерева и лечебную физкультуру.
Единого мнения о режимах антибактериальной терапии нет. Однако в последние годы наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению противомикробных лекарственных средств и более длительному их применению, а также их использованию с профилактической целью. Это позволяет предупредить или задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств.
Выбор противомикробного лекарственного средства определяется видом микроорганизмов, выделяемых из мокроты пациента с муковисцидозом, и их чувствительностью к противомикробным лекарственным средствам.
Особенности, обусловливающие необходимость введения высоких разовых и суточных доз противомикробных лекарственных средств при муковисцидозе:
низкая концентрация противомикробных лекарственных средств в сыворотке крови у пациентов с муковисцидозом вследствие увеличения системного клиренса, ускорения метаболизма в печени и увеличения почечного клиренса;
внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства противо-микробных лекарственных средств;
часто встречающаяся антибиотикоустойчивость микроорганизмов.
Следует помнить, что лабораторное определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию.
Аэрозоли антибиотиков применяются в дополнение к пероральной или парентеральной антибактериальной терапии для достижения более высокой концентрации лекарственных средств в бронхиальном секрете. Ингаляционное применение аминогликозидов может являться альтернативным системному. При таком пути введения сводится к минимуму возможность их токсического действия. Особый интерес обусловлен тем, что ряд аминогликозидов, в том числе и гентамицин, при некоторых мутациях могут восстанавливать функцию дефектного белка. Размер ингалируемых частиц не должен превышать 5 мкм. Экспериментальные данные свидетельствуют, что только 6-10% применяемого антибиотика достигает дистальных отделов легких, в связи с чем увеличение доз антибиотиков для ингаляций не только безопасно для больного, но и оправдано. Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать струйные небулайзеры.
При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. Длительность лечения составляет 14 сут и более.
Профилактические курсы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa позволяют увеличить продолжительность жизни пациентов без значимого нарастания устойчивости микрофлоры к противомикробным лекарственным средствам. Учитывая высокую стоимость таких курсов, показанием к их проведению является прогрессивное (каждые 3 мес) ухудшение функции внешнего дыхания.
В настоящее время все более широкое распространение получает проведение антибактериальной терапии в амбулаторных условиях (на дому). Преимущества лечения в амбулаторных условиях:
отсутствие риска перекрестного инфицирования и суперинфекции;
снятие психоэмоциональных проблем, связанных с госпитализацией;
экономическая целесообразность.
При оценке возможности проведения курса антибактериальной терапии на дому учитываются следующие факторы:
состояние ребенка;
место жительства семьи;
возможность поддержки пациента специалистами;
возможности семьи в проведении курса на дому;
уровень коммуникабельности и образованности родителей ребенка.
Основные принципы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa:
2-недельный курс в/в антибактериальной терапии каждые 3 мес;
комбинированное (с учетом чувствительности) применение 2 противомикробных лекарственных средств;
постоянное ингаляционное применение противомикробных лекарственных средств;
увеличение продолжительности курсов в/в антибактериальной терапии до 3 нед и/или сокращение интервалов между курсами и/или применение ципрофлоксацина внутрь между курсами при частых обострениях бронхолегочного процесса.
Проведение профилактических курсов антибактериальной терапии при первых выявлениях в мокроте P. aeruginosa позволяет снизить частоту перехода непостоянного носительства в хроническую колонизацию с 58% до 14% и в 80% случаев санировать мокроту от P. aeruginosa.
1-й высев P. aeruginosa:
Колистин в ингаляциях по 1 000 000 ЕД 2 р/сут 3 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25 - 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед
2-й высев P. aeruginosa:
Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25-
50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед
> 3-й высев P. aeruginosa за 6 мес: I Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 12 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25-50 мг/кг/сут в 2 приема 12 нед
Новый высев P. aeruginosa (после отрицательных высевов в течение нескольких месяцев) у пациентов, которым ранее проводились курсы в/в антибактериальной терапии:
Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25-50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед
Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте B. Cepacia
Невозможно заранее выявить пациентов, у которых инфекция B. cepacia будет быстротечной и тяжелой, а также устойчивость данного возбудителя к большинству противомикробным лекарственным средствам. С этим связаны трудности антибактериальной терапии, и поэтому следует изолировать пациентов, у которых в мокроте выявлена B. cepacia, от других пациентов с муковисцидозом. В случае нетяжелого обострения:
Доксициклин внутрь 100-200 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет и взрослым) 14 сут или
Ко-тримоксазол внутрь по 120 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 нед - 5 мес); по 240 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 мес - 5 лет); по 480 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 - 12 лет); по 960 мг 2 р/сут 14 сут (взрослым) или
Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг 4 р/сут14 сут или
Цефтазидим в ингаляциях 1-2 г 2 р/сут 14 сут
При тяжелом обострении бронхолегочного процесса, вызванном B. cepacia, рекомендуется комбинация из 2 или 3 антибиотиков (фторхинолоны, цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы, хлорамфеникол).
Цефтазидим в/в 150-300
мг/кг/сут в 2 введения (детям); 6-9 г/сут в 2 введения 14 сут (взрослым)
+
Ципрофлоксацин в/в 10мг/кг/сут в 2 введения (детям) или по 400мг
2 р/сут 14 сут (взрослым) или Меропенем в/в 60-120 мг/кг/сут в
3 введения (детям); 3-6 г/сут в
3 введения 14 сут (взрослым) или Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг
4 р/сут 14 сут
В случае обострения бронхолегочного процесса, вызванного другими микроорганизмами, антибиотик подбирается на основании данных антибиотикограммы или назначаются лекарственные препараты, традиционно эффективные при данных формах инфекции.
Считается, что количество калорий в рационе больного муковисцидозом должно составлять 120-150% от диеты, рекомендуемой здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком и 45-50% - углеводами.
Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира путем применения современных высокоэффективных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеато-рею и уменьшить дефицит массы тела без применения специализированных лечебных пищевых добавок.
Дополнительное питание показано детям с дефицитом массы тела > 10% и взрослым с ИМТ < 18,5кг/м2. Детям старшего возраста и взрослым рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует назначать без особой необходимости, поскольку, помимо высокой стоимости, такие добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное питание не должно становиться замещающим.
Дополнительное питание назначается по следующей схеме:
1-2 года - 200 ккал/сут;
3-5 лет - 400 ккал/сут;
6-11 лет - 600 ккал/сут;
старше 12 лет - 800 ккал/сут.
Зондовое питание показано при неэффективности диетотерапии в течение 3 месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или дефиците массы тела > 15% у детей и 20% у взрослых (на фоне оптимальной заместительной ферментативной терапии и удалении всех возможных психологических стрессов).
Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.
Терапия муколитическими лекарственными препаратами
Применение лекарственные средства этой группы направлено на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты. Ингаляционное применение муколитиков позволяет оказать максимальное лечебное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей и улучшить реологические свойства вязкой мокроты.
Амброксол внутрь 1-2 мг/кг/сут в 2-3 приема; в/в 35 мг/кг/сут или
Ацетилцистеин внутрь 30 мг/кг/сут в 2-3 приема; в/в 30 мг/кг/сут в 2-3 введения; 20% раствор в ингаляциях, по 2 - 5 мл 3-4 р/сут или
Дорназа альфа, в ингаляциях через небулайзер, 2,5 мг 1 р/сут
У детей, применяющих дорназу альфа в течение года, достоверно снижается частота и тяжесть течения бронхолегочных обострений, частота и длительность госпитализаций и курсов антибактериальной терапии. На фоне терапии снижается степень обсеменения мокроты S. aureus и P. aeruginosa, отмечается положительная динамика течения воспалительного процесса. У маленьких детей (в возрасте до 5 лет) это лекарственные препараты эффективно при условии правильной техники ингаляционной терапии через маску.
Все способы разжижения мокроты необходимо сочетать с удалением ее из дыхательных путей, используя методики дренирования бронхиального дерева и лечебную физкультуру.
Антибактериальная терапия
Единого мнения о режимах антибактериальной терапии нет. Однако в последние годы наметилась отчетливая тенденция к более раннему (при появлении первых признаков обострения бронхолегочного процесса) назначению противомикробных лекарственных средств и более длительному их применению, а также их использованию с профилактической целью. Это позволяет предупредить или задержать развитие хронической инфекции нижних дыхательных путей, замедлить темп прогрессирования легочных расстройств.
Выбор противомикробного лекарственного средства определяется видом микроорганизмов, выделяемых из мокроты пациента с муковисцидозом, и их чувствительностью к противомикробным лекарственным средствам.
Особенности, обусловливающие необходимость введения высоких разовых и суточных доз противомикробных лекарственных средств при муковисцидозе:
низкая концентрация противомикробных лекарственных средств в сыворотке крови у пациентов с муковисцидозом вследствие увеличения системного клиренса, ускорения метаболизма в печени и увеличения почечного клиренса;
внутрибронхиальное расположение микроорганизмов, плохое проникновение в мокроту большинства противо-микробных лекарственных средств;
часто встречающаяся антибиотикоустойчивость микроорганизмов.
Следует помнить, что лабораторное определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию.
Аэрозоли антибиотиков применяются в дополнение к пероральной или парентеральной антибактериальной терапии для достижения более высокой концентрации лекарственных средств в бронхиальном секрете. Ингаляционное применение аминогликозидов может являться альтернативным системному. При таком пути введения сводится к минимуму возможность их токсического действия. Особый интерес обусловлен тем, что ряд аминогликозидов, в том числе и гентамицин, при некоторых мутациях могут восстанавливать функцию дефектного белка. Размер ингалируемых частиц не должен превышать 5 мкм. Экспериментальные данные свидетельствуют, что только 6-10% применяемого антибиотика достигает дистальных отделов легких, в связи с чем увеличение доз антибиотиков для ингаляций не только безопасно для больного, но и оправдано. Для ингаляции антибиотиков рекомендуется использовать струйные небулайзеры.
При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. Длительность лечения составляет 14 сут и более.
Профилактические курсы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa позволяют увеличить продолжительность жизни пациентов без значимого нарастания устойчивости микрофлоры к противомикробным лекарственным средствам. Учитывая высокую стоимость таких курсов, показанием к их проведению является прогрессивное (каждые 3 мес) ухудшение функции внешнего дыхания.
В настоящее время все более широкое распространение получает проведение антибактериальной терапии в амбулаторных условиях (на дому). Преимущества лечения в амбулаторных условиях:
отсутствие риска перекрестного инфицирования и суперинфекции;
снятие психоэмоциональных проблем, связанных с госпитализацией;
экономическая целесообразность.
При оценке возможности проведения курса антибактериальной терапии на дому учитываются следующие факторы:
состояние ребенка;
место жительства семьи;
возможность поддержки пациента специалистами;
возможности семьи в проведении курса на дому;
уровень коммуникабельности и образованности родителей ребенка.
Основные принципы антибактериальной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa:
2-недельный курс в/в антибактериальной терапии каждые 3 мес;
комбинированное (с учетом чувствительности) применение 2 противомикробных лекарственных средств;
постоянное ингаляционное применение противомикробных лекарственных средств;
увеличение продолжительности курсов в/в антибактериальной терапии до 3 нед и/или сокращение интервалов между курсами и/или применение ципрофлоксацина внутрь между курсами при частых обострениях бронхолегочного процесса.
Проведение профилактических курсов антибактериальной терапии при первых выявлениях в мокроте P. aeruginosa позволяет снизить частоту перехода непостоянного носительства в хроническую колонизацию с 58% до 14% и в 80% случаев санировать мокроту от P. aeruginosa.
1-й высев P. aeruginosa:
Колистин в ингаляциях по 1 000 000 ЕД 2 р/сут 3 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25 - 50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед
2-й высев P. aeruginosa:
Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25-
50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед
> 3-й высев P. aeruginosa за 6 мес: I Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 12 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25-50 мг/кг/сут в 2 приема 12 нед
Новый высев P. aeruginosa (после отрицательных высевов в течение нескольких месяцев) у пациентов, которым ранее проводились курсы в/в антибактериальной терапии:
Колистин в ингаляциях по 2 000 000 ЕД 3 р/сут 3 нед
+
Ципрофлоксацин внутрь 25-50 мг/кг/сут в 2 приема 3 нед
Антибактериальная терапия при выявлении в мокроте B. Cepacia
Невозможно заранее выявить пациентов, у которых инфекция B. cepacia будет быстротечной и тяжелой, а также устойчивость данного возбудителя к большинству противомикробным лекарственным средствам. С этим связаны трудности антибактериальной терапии, и поэтому следует изолировать пациентов, у которых в мокроте выявлена B. cepacia, от других пациентов с муковисцидозом. В случае нетяжелого обострения:
Доксициклин внутрь 100-200 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет и взрослым) 14 сут или
Ко-тримоксазол внутрь по 120 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 нед - 5 мес); по 240 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 мес - 5 лет); по 480 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 - 12 лет); по 960 мг 2 р/сут 14 сут (взрослым) или
Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг 4 р/сут14 сут или
Цефтазидим в ингаляциях 1-2 г 2 р/сут 14 сут
При тяжелом обострении бронхолегочного процесса, вызванном B. cepacia, рекомендуется комбинация из 2 или 3 антибиотиков (фторхинолоны, цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы, хлорамфеникол).
Цефтазидим в/в 150-300
мг/кг/сут в 2 введения (детям); 6-9 г/сут в 2 введения 14 сут (взрослым)
+
Ципрофлоксацин в/в 10мг/кг/сут в 2 введения (детям) или по 400мг
2 р/сут 14 сут (взрослым) или Меропенем в/в 60-120 мг/кг/сут в
3 введения (детям); 3-6 г/сут в
3 введения 14 сут (взрослым) или Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг
4 р/сут 14 сут
В случае обострения бронхолегочного процесса, вызванного другими микроорганизмами, антибиотик подбирается на основании данных антибиотикограммы или назначаются лекарственные препараты, традиционно эффективные при данных формах инфекции.