Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД

КГБУЗ «Городская поликлиника №10»

Код организации по ОКПО

Адрес:

г. Барнаул, Г. Исакова 133

Медицинская документация

Учетная форма № 025/у Утверждено приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ №xxxxxxxx

1. Дата заполнения медицинской карты: число

10

месяц

04

год

2023

2. Фамилия, имя, отчество

Г.А.Ю

3. Пол: муж. — 1, жен. — 2

4. Дата рождения: число

01

месяц

01

год

1965

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

Алтайский край

район

город

Барнаул

населенный пункт

улица

xxxxxxxxxxxxxxx

дом

x

квартира

x

тел.

+7-xxx-xxx-xx-xx

6. Местность: городская — 1, сельская — 2

7. Полис ОМС:

xxxx xxxx xxxx xxxx

8. СНИЛС:

xxx-xxx-xxx-xx

9. Наименование страховой медицинской организации

Филиал ООО «РГС-МЕДИЦИНА»- «РОСГОРСТРАХ – АЛТАЙ - МЕДИЦИНА»

10. Код категории льготы

11. Документ

Паспорт гражданина РФ

серия:

xxxx

№

xxxxxx

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата прекращения диспансерного наблюдения

Диагноз

Код по МКБ-10

Врач

6.04.23

-

ИБС. Атеросклероз коронарных артерий: СН: 1 ф.к ПМЖА – стеноз в ср/3-80%, стеноз 1ДА 80% от устья

I 25.8

Терапевт

29.11.22

Персистирующая форма фибриляции предсердий , неуточненной давности. Осл. ХСН 1 ст, 2 фк

Сопуст. диаг. ГБ 3стадия , контролируемая АГ, риск 4. Дислипидемия. Сахарный диабет 2типа.

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в браке — 2, неизвестно — 3.

14. Образование: профессиональное: высшее — 1, среднее — 2; общее: среднее — 3, основное — 4, начальное — 5; неизвестно — 6.

15. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3, студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

17. Место работы, должность

18. Изменение места работы

19. Изменение места регистрации

20. Группа крови

I (О)

22.Rh-фактор

+

23. Аллергическая реакция

нет

---

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 
Я, нижеподписавшаяся Г.А.Ю. xx.xx.xxxx г. рождения, зарегистрированный по адресу: xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xx, паспорт xxxx xxxxxx выдан xx.xx.xxxx г. в соответствии с требованиями Ст. 9 ФЗ от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в КГБУЗ “Городская поликлиника №10” г. Барнаул, 65631, Барнаул Г. Исакова 133 (далее – оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять  врачебную  тайну, другим должносным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

Срок хранения моих персональных данных - пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам

---

________________________________________________________________

или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящие согласие данное мной 12.04.2023 действует бессрочно

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления заявления, после чего Оператор обязан прекратить их обработку в течение десяти рабочих дней.
Подпись субъекта персональных данных_________________________

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательство

Я, Г.А.Ю. xx.xx.xxxx г. рождения, зарегистрированная по адресу: xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xx проживающая по адресу: xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xx
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в 

КГБУЗ “ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 10” г.Барнаула

Медицинским работником терапевт Баходурова Мунаввара Бахтиеровна

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

---

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5, части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии здоровья лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
		Г.А.Ю.
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
		Баходурова Мунаввара Бахтиеровна
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
« 10 » апреля 2023 г.
(дата оформления)

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

---

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

	ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установленные впервые или повторно (+/–)	в т.ч. установленные впервые при профосмотре (отметить +)	Подпись врача
6.04.23	ИБС. Атеросклероз коронарных артерий: СН: 1 ф.к ПМЖА – стеноз в ср/3-80%, стеноз 1ДА 80% от устья	+		Терапевт
29.11.22	Персистирующая форма фибриляции предсердий , неуточненной давности. Осл. ХСН 1 ст, 2 фк	+
	Сопуст. диаг. ГБ 3стадия , контролируемая АГ, риск 4. Дислипидемия. Сахарный диабет 2типа.	+

---

Смотрите также файлы

• Владимир Владимирович Маяковский (1893 1930).ppt

• Карта урока для организации занятий с использованием дистанционных технологий обучения Учитель.docx

• Презентация к образовательной деятельности по познавательному развитию для детей старшей группы.pptx

• Отчет о прохождении производственной практики (по профилю специальности) по профессиональному модулю пм. 03 Организация обслуживания гостей в процессе проживания в период с 16 мая 2022 г по 29мая 2022 г. Специальность 43. 02. 11 Гостиничный сервис.pptx

• Обучающийся Молчанова Анна Станиславовна Преподаватель Никифорова Татьяна Евгеньевна Практическое занятие.rtf