Файл: Наименование медицинской организации Код формы по окуд.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 44
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
.
3. Биохимический анализ крови от 10.04.23г
Общий холестерин 3.94 ммоль/л, триглиц75ериды 1.07 ммоль/л, глюкоза крови 10.04 ммоль/л, креатинин 133.7 мкмоль/л, калий 5.18ммоль/л, натрий 140 моль/л,
4. Rg- ОГК
Заключение: Инфильтративных и очаговой изменений не выявлено
Результат: Органы грудной полости без патологических изменений
5. ЭКГ
Отсутствие Р зубца, различные по продолжительности интервалы R-R, сегмент ST и зубец Т деформированы волной F
Ритм – фибрилляция предсердий, ЧСС 76 уд\мин
Осмотр кардиолога
Дата осмотра 12.04.2022, на приеме Пациент: Г.А.Ю. . Дата рождения: 01.01.1956 г.
Жалобы: прежние ( периодически перебои в работе сердца, иногда сопровождаются нехваткой воздуха), одышки, ангиозных болей нет
Анамнез жизни: СД 2 тип принимает метформин 1000X1: Семейный анамнез: Отягощен по ССЗ и ФП: Алпергологический анамнез: не отягощен Результаты обследований ЭХОКГ. 23.11.22 Расширение полости обоих предсердий. Незначительная ГМЖП Достоверных признаков нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлено Стенки Ас уплотнены жил кость в плевральных синусах не лоцируется.
Объективный статус: Удовлетворительное Питание: Повышенное: Вес: 86: Рост(см) 177 Индекс массы тела (ИМТ) 27,5; Кожные покровы. Чистые. Обычной окраски: Зев: Спокоен Носовое дыхание: Свободное: ЧДД 17 SPO2 95 Осмотр грудной клетки: Перкуторно: легочный звук, Аускультативно: Везикулярное дыхание Хрипов нет Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (АД): 120/80 мм ртст. Частота сердечных сокращений (ЧСС). 68: Тоны сердца: Приглушены, аритмичные Живот: Мягкий, Симметричный в акте дыхания участвует равномерно: Пальпация живота. Безболезненный: Печень: Пальпируется, Безболезненна. По краю реберной дуги: Симптом «Поколачивания». Отрицательный: Отеки: Нет Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный.
Диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий: СН: 1 ф.к ПМЖА – стеноз в ср/3-80%, стеноз 1ДА 80% от устья от 6.04.23. Персистирующая форма фибриляции предсердий , неуточненной давности. Осл. ХСН 1 ст, 2 фк от 29.11.22
Сопуст. диаг. ГБ 3 стадия , контролируемая АГ, риск 4. Дислипидемия. Сахарный диабет 2типа
(Диагноз установлен на основании результатов лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов, указанных выше)
Взять пациентку на диспансерный учет по III группе диспансерного наблюдения, с кратностью явок 2 раза в год (октябрь/апрель)!
Рекомендации:
Д у терапевта, кардиолога, стол №9,10, ограничение УВ жив жиров, ограничение физических нагрузок (до 5 км день) Ведение дневника контроля АД,
САД -целевое менее 140/90, при хорошей переносимости 130/80 мм рт ст, ЧСС менее 90 и мин
- Контроль массы тела ИМТ (18,5-24,9 кг/м^2) , окружность талии у мужчин <94 см, у женщин < 80 см.
- Регулярные аэробные физические упражнения – не менее 30 мин 5-7 дней в неделю (ходьба, скандинавская ходьба, плавание).
- Рациональный режим труда и отдыха, полноценный сон 7-8 часов в сутки.
- Осмотр в рамках ДВН 1р/год. 2 р/год, мазок на онкоцитологию 1 р/год, ЭКГ 1 р/год, флюорография 1 р/год, кал на скрытую кровь 1 р/год.
Лечение
Ривароксабан 20 мгх1раз
Соталолл по 80мг х 2раза перед едой
Лозартан 50 мг ½
Атровостатин 40 мг вечером
Метформин 100 мг вечером перед ужином
Явка для диспансерного наблюдения через 6 месяцев (10.10.2023)
Врач: Баходурова МБ
Этапный эпикриз
Пациент: Г.А.Ю. Дата рождения: 01.01.1956 г.
Пациент, Г.А.Ю в апреле 2023 года предъявлял жалобы на одышку при нагрузке, сердцебиения не отмечал. САД на уровне 120/125 мм рт ст ЧСС на уровне 68-120, ритм не правильный периодически, отмечает экстрасистолы.
Проведено обследование: 1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови (глюкоза, К, Nа, общий холестерин, триглицериды, креатинин).
3. Общий анализ мочи.
4. Rg- ОГК
5. ЭКГ
Установлен диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий: СН: 1 ф.к ПМЖА – стеноз в ср/3-80%, стеноз 1ДА 80% от устья от 6.04.23. Персистирующая форма фибриляции предсердий , неуточненной давности. Осл. ХСН 1 ст, 2 фк от 29.11.22
Сопуст. диаг. ГБ 3 стадия , контролируемая АГ, риск 4. Дислипидемия. Сахарный диабет 2типа
Был проведен курс лечения:
Ривароксабан 20 мгх1раз
Соталолл по 80мг х 2раза перед едой
Лозартан 50 мг ½
Атровостатин 40 мг вечером
Метформин 100 мг вечером перед ужином
После, которого, отметил улучшение общего состояния.
Установлена 3 группа диспансерного наблюдения, с кратностью явок - 2 раза в год (октябрь/апрель).
Рекомендовано:
Д у терапевта, кардиолога, стол №9,10, ограничение УВ жив жиров, ограничение физических нагрузок (до 5 км день) Ведение дневника контроля АД,
САД -целевое менее 140/90, при хорошей переносимости 130/80 мм рт ст, ЧСС менее 90 и мин
- Контроль массы тела ИМТ (18,5-24,9 кг/м^2) , окружность талии у мужчин <94 см, у женщин < 80 см.
- Регулярные аэробные физические упражнения – не менее 30 мин 5-7 дней в неделю (ходьба, скандинавская ходьба, плавание).
- Рациональный режим труда и отдыха, полноценный сон 7-8 часов в сутки.
- Осмотр в рамках ДВН 1р/год, ЭКГ 1 р/год, флюорография 1 р/год,
Врач: Баходурова МБ
Список литературы:
1. Приказ Минздрава РФ от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"
3. Клинические рекомендации «Фибрилляция предсердий»
4. Методические рекомендации «Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями» под редакцией Осиповой И.В.: 2020-116 с.
5. . Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015 - 848 c.
6.Внутренние болезни. Том 1: учебник. 3-е издание, перераб. и доп. Автор: Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. 2018г.94>94>
| Наименование измерения | Значение (нормы) |
| рН | 5.00 ЕД (5.0-6.0) |
| Белок | отр г/л (до 0.200) |
| Лейкоциты, 1/поле зр., выс.,ув. | отр (1/поле зр.) |
| Относительная плотность, безразм.ед. | 1.012 (1.005-1.030) |
| Прозрачность | полная (полная) |
| Цвет | бесцветный (соломенно-желтый) |
| Эпителий плоский | (1/поле зр.) |
3. Биохимический анализ крови от 10.04.23г
Общий холестерин 3.94 ммоль/л, триглиц75ериды 1.07 ммоль/л, глюкоза крови 10.04 ммоль/л, креатинин 133.7 мкмоль/л, калий 5.18ммоль/л, натрий 140 моль/л,
4. Rg- ОГК
Заключение: Инфильтративных и очаговой изменений не выявлено
Результат: Органы грудной полости без патологических изменений
5. ЭКГ
Отсутствие Р зубца, различные по продолжительности интервалы R-R, сегмент ST и зубец Т деформированы волной F
Ритм – фибрилляция предсердий, ЧСС 76 уд\мин
Осмотр кардиолога
Дата осмотра 12.04.2022, на приеме Пациент: Г.А.Ю. . Дата рождения: 01.01.1956 г.
Жалобы: прежние ( периодически перебои в работе сердца, иногда сопровождаются нехваткой воздуха), одышки, ангиозных болей нет
Анамнез жизни: СД 2 тип принимает метформин 1000X1: Семейный анамнез: Отягощен по ССЗ и ФП: Алпергологический анамнез: не отягощен Результаты обследований ЭХОКГ. 23.11.22 Расширение полости обоих предсердий. Незначительная ГМЖП Достоверных признаков нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлено Стенки Ас уплотнены жил кость в плевральных синусах не лоцируется.
Объективный статус: Удовлетворительное Питание: Повышенное: Вес: 86: Рост(см) 177 Индекс массы тела (ИМТ) 27,5; Кожные покровы. Чистые. Обычной окраски: Зев: Спокоен Носовое дыхание: Свободное: ЧДД 17 SPO2 95 Осмотр грудной клетки: Перкуторно: легочный звук, Аускультативно: Везикулярное дыхание Хрипов нет Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (АД): 120/80 мм ртст. Частота сердечных сокращений (ЧСС). 68: Тоны сердца: Приглушены, аритмичные Живот: Мягкий, Симметричный в акте дыхания участвует равномерно: Пальпация живота. Безболезненный: Печень: Пальпируется, Безболезненна. По краю реберной дуги: Симптом «Поколачивания». Отрицательный: Отеки: Нет Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный.
Диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий: СН: 1 ф.к ПМЖА – стеноз в ср/3-80%, стеноз 1ДА 80% от устья от 6.04.23. Персистирующая форма фибриляции предсердий , неуточненной давности. Осл. ХСН 1 ст, 2 фк от 29.11.22
Сопуст. диаг. ГБ 3 стадия , контролируемая АГ, риск 4. Дислипидемия. Сахарный диабет 2типа
(Диагноз установлен на основании результатов лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов, указанных выше)
Взять пациентку на диспансерный учет по III группе диспансерного наблюдения, с кратностью явок 2 раза в год (октябрь/апрель)!
Рекомендации:
Д у терапевта, кардиолога, стол №9,10, ограничение УВ жив жиров, ограничение физических нагрузок (до 5 км день) Ведение дневника контроля АД,
САД -целевое менее 140/90, при хорошей переносимости 130/80 мм рт ст, ЧСС менее 90 и мин
- Контроль массы тела ИМТ (18,5-24,9 кг/м^2) , окружность талии у мужчин <94 см, у женщин < 80 см.
- Регулярные аэробные физические упражнения – не менее 30 мин 5-7 дней в неделю (ходьба, скандинавская ходьба, плавание).
- Рациональный режим труда и отдыха, полноценный сон 7-8 часов в сутки.
- Осмотр в рамках ДВН 1р/год. 2 р/год, мазок на онкоцитологию 1 р/год, ЭКГ 1 р/год, флюорография 1 р/год, кал на скрытую кровь 1 р/год.
Лечение
Ривароксабан 20 мгх1раз
Соталолл по 80мг х 2раза перед едой
Лозартан 50 мг ½
Атровостатин 40 мг вечером
Метформин 100 мг вечером перед ужином
Явка для диспансерного наблюдения через 6 месяцев (10.10.2023)
Врач: Баходурова МБ
Этапный эпикриз
Пациент: Г.А.Ю. Дата рождения: 01.01.1956 г.
Пациент, Г.А.Ю в апреле 2023 года предъявлял жалобы на одышку при нагрузке, сердцебиения не отмечал. САД на уровне 120/125 мм рт ст ЧСС на уровне 68-120, ритм не правильный периодически, отмечает экстрасистолы.
Проведено обследование: 1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови (глюкоза, К, Nа, общий холестерин, триглицериды, креатинин).
3. Общий анализ мочи.
4. Rg- ОГК
5. ЭКГ
Установлен диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий: СН: 1 ф.к ПМЖА – стеноз в ср/3-80%, стеноз 1ДА 80% от устья от 6.04.23. Персистирующая форма фибриляции предсердий , неуточненной давности. Осл. ХСН 1 ст, 2 фк от 29.11.22
Сопуст. диаг. ГБ 3 стадия , контролируемая АГ, риск 4. Дислипидемия. Сахарный диабет 2типа
Был проведен курс лечения:
Ривароксабан 20 мгх1раз
Соталолл по 80мг х 2раза перед едой
Лозартан 50 мг ½
Атровостатин 40 мг вечером
Метформин 100 мг вечером перед ужином
После, которого, отметил улучшение общего состояния.
Установлена 3 группа диспансерного наблюдения, с кратностью явок - 2 раза в год (октябрь/апрель).
Рекомендовано:
Д у терапевта, кардиолога, стол №9,10, ограничение УВ жив жиров, ограничение физических нагрузок (до 5 км день) Ведение дневника контроля АД,
САД -целевое менее 140/90, при хорошей переносимости 130/80 мм рт ст, ЧСС менее 90 и мин
- Контроль массы тела ИМТ (18,5-24,9 кг/м^2) , окружность талии у мужчин <94 см, у женщин < 80 см.
- Регулярные аэробные физические упражнения – не менее 30 мин 5-7 дней в неделю (ходьба, скандинавская ходьба, плавание).
- Рациональный режим труда и отдыха, полноценный сон 7-8 часов в сутки.
- Осмотр в рамках ДВН 1р/год, ЭКГ 1 р/год, флюорография 1 р/год,
Врач: Баходурова МБ
Список литературы:
1. Приказ Минздрава РФ от 27.04.2021 N 404н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"
3. Клинические рекомендации «Фибрилляция предсердий»
4. Методические рекомендации «Краткие алгоритмы диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями» под редакцией Осиповой И.В.: 2020-116 с.
5. . Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015 - 848 c.
6.Внутренние болезни. Том 1: учебник. 3-е издание, перераб. и доп. Автор: Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. 2018г.94>94>