Файл: Наименование медицинской организации Код формы по окуд.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 45
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ОСМОТР НА ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | 2022 | 2023 | 2024 | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ротовая полость | осм | осм | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кожа | осм | Осм | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Губы | осм | Осм | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Лимфоузлы | осм | Осм | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наружные половые органы | осм | Осм | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прямая кишка | осм | осм | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Молочная железа | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Матка с придатками/ Предстательная железа | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Щитовидная железа | осм | осм | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Факторы риска, влияющие на здоровье, связанные с образом жизни
| Код МКБ/10 | ФР, расстройство здоровья | 2021 | 2022 | 2023 |
| Z72.0 | Курение | + | + | + |
| | Индекс курения | 8 | 8 | 8 |
| Z72.1 | Злоупотребление алкоголем | - | - | - |
| | Частота приема алкоголя в опьяняющих дозах в месяц | 0 | 0 | 0 |
| Z72.3 | Гиподинамия | Умеренная | Умеренная | Умеренная |
| | Уровень физической активности | Умеренная | Умеренная | Умеренная |
| Z72.4 | Нерациональное питание | + | + | + |
| | Индекс массы тела/объем талии | 27.5 | 27.5 | 27.5 |
| | Роспись мед. работника | | | |
Осмотр пациента
Дата осмотра 10.04.2023, на приеме Пациент: Г.А.Ю. Дата рождения: 01.01.1956 г.
Жалобы состояние стабильное. Жалобы на одышку при нагрузке, сердцебиения не отмечал. САД на уровне 120/125 мм рт ст ЧСС на уровне 68-120, ритм не правильный периодически, отмечает экстрасистолы.
Анамнез заболевания ГБ страдает в течении многих лет, лечение старается соблюдать. В 2019г г впервые пароксизм ФП в январе 2020 поведена 3ИТ. В 2021г. пароксизм ФП купировал приемом кордарона госпитализирован в КГБУЗ АККД, проведена КАП нтирование ПМЖА 1 ДА. Находился на тройной антитромботической терапии до 04.2022, далее переведен на двойную, при к/о в июле 2022 г. выявлена персистирую шая форма ФП, пациент не ощущал наличие нарушения ритма с 13.10.2 по 19.10.22 находился на стационарном лечении КГБУЗ АККД -проведена КАГ 17.10.22 тип снабжения миокарда правый ст ЛКА -6/л, ПМОЖА стеноз ср/3 40-50%, состояние после стентирования ПМКА и 1 ДВ, стент. сепмен без потери просвета ОА-6/л. ПКА-6/n Находился на стационарном лечении ФГБУЗ НИИ им. ак. Мешалкина г.Новосибирск с 28.11.22 по 02.1.2.22. проведена: 29.11.22 радио- частотная абляция устьев правых и левых легочных вен отдельными коллекторами. Послеоперационный период без осложнений. Рекомендовано наблюдение у уч, терапевта, стол Ne10, ривароксабан 20 мгк амиодарон по схеме 200 мг. 3 месяца после операции, валсартан 80 мгх2, розувастатин 20 мг вечером, ги- погликемическая терапия. Динамика положительная слабая.
Анамнез жизни: СД 2 тип принимает метформин 1000X1: Семейный анамнез: Отягощен по ССЗ и ФП: Алпергологический анамнез: не отягощен Результаты обследований ЭХОКГ. 23.11.22 Расширение полости обоих предсердий. Незначительная ГМЖП Достоверных признаков нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлено Стенки Ас уплотнены жил кость в плевральных синусах не лоцируется.
Объективный статус: Удовлетворительное Питание: Повышенное: Вес: 86: Рост(см) 177 Индекс массы тела (ИМТ) 27,5; Кожные покровы. Чистые. Обычной окраски: Зев: Спокоен Носовое дыхание: Свободное: ЧДД 17 SPO2 95 Осмотр грудной клетки: Перкуторно: легочный звук, Аускультативно: Везикулярное дыхание Хрипов нет Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (АД): 120/80 мм ртст. Частота сердечных сокращений (ЧСС). 68: Тоны сердца: Приглушены, аритмичные Живот: Мягкий, Симметричный в акте дыхания участвует равномерно: Пальпация живота. Безболезненный: Печень: Пальпируется, Безболезненна. По краю реберной дуги: Симптом «Поколачивания». Отрицательный: Отеки: Нет Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный.
Диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий: СН: 1 ф.к ПМЖА – стеноз в ср/3-80%, стеноз 1ДА 80% от устья от 6.04.23. Персистирующая форма фибриляции предсердий , неуточненной давности. Осл. ХСН 1 ст, 2 фк от 29.11.22 Сопуст. диаг. ГБ 3 стадия, контролируемая АГ, риск 4. Дислипидемия. Сахарный диабет 2типа
| код по МКБ-10 | I25.8 |
Обследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови (глюкоза, К, Nа, общий холестерин, триглицериды, креатинин).
3. Общий анализ мочи.
4. Rg- ОГК
5. ЭКГ
Рекомендации:
Д у терапевта, кардиолога, стол №9,10, ограничение УВ жив жиров, ограничение физических нагрузок (до 5 км день) Ведение дневника контроля АД,
САД -целевое менее 140/90, при хорошей переносимости 130/80 мм рт ст, ЧСС менее 90 и мин
Контрольный осмотр кардиолога 13 03 2023
Лечение:
Ривароксабан 20 мгх1раз
Соталолл по 80мг х 2раза перед едой
Лозартан 50 мг ½
Атровостатин 40 мг вечером
Метформин 100 мг вечером перед ужином
Явка с результатами анализов через 3-5 дней*
Врач: Баходурова МБ
Результаты анализов
1. Общий анализ крови от .10.04.23 г.
| Показатель | Эритроциты | Hb | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон |
| Референтные значения | 4,0-5,61012/л | 128-172 г/л | 4,0-8,8109/л | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72% | 19-37% | 3-11% |
| У пациента | 4,81012/л | 150г/л | 9.85109/л | 5% | 1% | - | - | 5% | 60% | 26% | 6% |
2.Общий анализ мочи от 10.04.23г