ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 50
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Құрсақ қолқасы бифуркациясының окклюзионды зақым-дануында маңызды симптом – эректилды дисфункция.Р.Лериш эректилды дисфункцияны құрсақ қолқасының созылмалы өткізгіштік бұзылысының басты белгісі деп санаған.Ол ішкі мықын артериясының зақымдануымен байланысты.Импотенция науқастардың 53, 7% анықталады.
Диагностика. Диагностика клиникалық, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерінің негізінде жасалады. Клиникалық зерт-теу әдістері тек біріншілік зерттеу үшін жасалады,науқастарды емдеу нәтижесін және патологиялық процесс динамикасы үшін субьективтік бағалау қажет.Сондықтан толық информативті және обьективті зерттеу әдістері талап етіледі.
Аспаптық зерттеу әдістері аяқтағы қанайналымының бұзылу сипатын дәлелдейді.
Арнайы зерттеу әдістері.
Пациентке бірінші кезекте ультрадыбыстық доплерлік зерттеу жасалады.Бұл әлдеқайда қарапайым әрі арзан зерттеу әдісі, мұның көмегімен регионарлық систолиялық қысымды анықтауға болады.
Ультрадыбыстық доплерометрия – регионарлық систолиялық қысым арқылы қантамыр протездерінің, перифериялық қанай-налымының жай-күйін обьективті бағалауға болады. Қалыптыда систолалық қысым алақанға қарағанда аяқта жоғары болады.Сондықтан толарсақ-иықтық индекс нормада 1,0 тең немесе одан жоғары. Аяқ қанайналымының жеңіл немесе аздаған бұзылысында толарсақ-иық индексі 0,5 - 1,0 тең.Индекс 0,5 төмен болса қанайналымының ауыр бұзылысы.
-
Ультрадыбыстық ангиография – шынайы уақыт режиміндегі тамыр суретін алуға мүмкіндік береді. Оның сапасы рентгенконтрастты ангиографияда алынған көрініспен сәйкес келеді. -
Қанның ұю және ұюға қарсы жүйесін, май және көмірсу алмасуынзерттеу. -
Осциллография – артерия қабырғасы пульстік тербеліс көлемін графикалық тіркеу. -
Реовазография – перифериялық қанайналымының күйін бағалау үшін зерттелетін аймақ арқылы жоғары жиіліктегі токты жіберіп,графикалық тіркеу арқылы кешенді электрлік қарсылықты тіркеу әдісі. -
Плетизмография, көлемдік сфигмография және т.б.магистралды қан ағымының төмендегенін,тіркейтін қисық контурының деформациясын тіркеуге мүмкіндік береді. -
Тері арқылы оттегі кернеуін өлшеу – тіндердің метаболикалық қажеттілігіне сай микроциркуляция жүйесінде қанағысының реттелуін зерттеу. -
133xl жергілікті клиренс әдісі – тіндік қанайналымын зерттеу.
Қолқа мықын сегменті окклюзионды-стенотикалық зақымданғанда толық мәліметті аортография береді.Қолқа мен мықын артериясының атеросклеротикалық зақымдануына шеттік толу ақаулығы,магистралды артерияларының әркелкі толуы, артерия контурының “кемірілуі”, ірі артериялардың сегментарлық обтурациясы,артерияның кальцинозы,түйреуіш тәрізді пішінді тұқыл,коллатеральдар – ірі,тік,жақсы дамыған.
-
Компютерлік томография.Компьютерлік томографияны қолдану жалған аневризмалардың асқынған түрін анықтауға мүмкіндік береді (аневризма қабырғасының жарылуы немесе жыртылуы). Протез инфекциясы – томографияда оның айнала-сындағы жиналған сұйықтықты немесе ауа көпіршіктері көрінеді.
Дифференциалды диагностика.Облитерациялаушы эндоартериитпен, бейспецификалық аортоартериитпен, диабетикалық ангиопатиямен, шонданай нервінің қабынуымен салыстырады.
Облитерациялаушы эндартериит 20-30 жастағы ерлерді зақымдайды.Анамнезінде шылым шегу, суықтау, аллергиялық аурулар. Аяқтың дисталды артерияларының симметриялық зақымдануы – табан мен балтыр. Ауыспалы ақсау ерте пайда болады,«төменгі»сипатта.
Облитерациялаушы тромбангиит – ұсақ және орта калибрлі вена мен артериялардың аутоиммунды агресияныңекіншілік элементтерімен бірлескен,жүйелі иммунопатологиялық қабыну ауруы. 40 жасқа дейінгі ерлерде кездеседі. Ауру этиологиясы әлі толық ашылмаған. Пайда болуына байланысты бірнеше теория бар: неврогендік,аутоиммундық,тұқым қуалайтын,инфекциялық, нейроэндокриндік. Ықпал етуші факторларға:шылым шегу, жарақаттар, үсу, инфекциямен ауыру жатады. Ауру толқын тәрізді ремиссия және өршумен кезектесіп тұрады. Тамыр өрімінің зақымдануы қабынумен жүреді. Патологиялық процеске ауру басталуынан бастап,дисталды тамырлар да қатысады. Артериялды өрімнің зақымдануы аяқтыңбеткей және терең веналарының қабынуымен қатар жүреді.
Бейспецификалық аортоартериит – қолқа мен магистралды артериялардың стеноздалуына жиі алып келетін,аутоиммунды жүйелі ауру.Құрсақ қолқасы ғана жиі жарақаттанып қоймай,қолқаның кеуде бөлімі мен доғасы да зақымдалады. Гистологиялық интима, медия, адвентицияның гиперплазиялық панартериті анықталады. Этиологиясы анық емес.Бүгінгі таңда бейспецификалық аортоартериит пайда болуының аутоиммундық механизміжайында дәлел бар.
Диабеттік ангиопатия. 50 жастан асқан, қант диабетімен зардап шегушілерде жиі кездеседі. Ол артерияның дисталды бөлімдерінде симметриялы түрде орналасып, көздің торлы қабатының, бүйректің артерияларын зақымдап,үдемелі дамиды.
Шонданай нерві қабынғанда ауру сезімі жамбаста,санның артқы латералды бетінде орналасады, физикалық жүктемемен байланыссыз,тыныштықта жоғалмайды,түнде күшейеді.
Емі.Негізгі ем ретінде консервативті ем жасалады,ол аурудың 1-2А сатыларында қолданылады. Ал 2Б және кешсатыларында хирургиялық ем жасалмақ. Емге амбулаторлы, стационарлық, санаторлы-курортты этаптар қосылады.
1 сатысында науқастарды диспансерлік есепке алып, стационарлық ем жасаудың қажеті жоқ.Емдеу кешеніне жататындар:
-
Себепті жою(суықтау, шылым шегу),еңбек және тұрмыс салтын қалпына келтіру. -
Тамыр спазмын қалпына келтіру.
-
тамыр кеңейткіш препараттар беру – ганглиоблокаторлар (мидокалм,бупатол).
-
Артерияның бірыңғай салалы бұлшықетті қабатына әсер ететін тамыр кеңейткіш преапараттар(но-шпа, папаверин). -
Перифериялық холинореактивті жүйеге әсер етуші препараттар(ангиотрофин,андекалин және т. б.). -
Орталық жүйке жүйесі қызметін реттеуші препараттар (седативті препараттар, антидепресанттар,транквилизаторлар). -
Физиотерапиялық ем(бел аймағына диатермия,диадинамикалық ток). -
Санаторлы-курортты ем (күкіртсутекті, радонды, нарзанды, хвоялы,маржанды-оттегілік ванналар; бел аймағына балшықты аппликациялар,емдік денешынықтыру).
2 сатысында стационарда емдеу керек.Аталғандарға қоса қанның ұю және ұюға қарсы жүйесін қалпына келтіруге бағытталған емге қосу керек(солкосерил,никошпан,галидор,эскузан,трентал,курантил,компламин,актовегин,реополиглюкин).
Айқын аутосенсибилизацияланған науқастарға эффективті иммуносупрессивті преапарат ретінде преднизолон тағайындайды(40-60мг). Созылмалы ишемияның бұл сатысы емге жақсы көнеді.
3 сатысында міндетті түрде антикоагулянттар мен гормондар тағайындалады. Оксигенобаротерапия жақсы нәтиже береді. Ауыру сезімімен күрес. Саусақ пен табандағы ауру сезімінің себебі:аяқ-қолдың дисталды бөлімдеріндегі ишемия мен қабыну процестері, сондай-ақ екіншілік ишемиялық неврит. Спазмолитикалық терапиядан,соның ішінде симпатикалық түйіндерге блокада жасаған соң ауыру сезімі төмендейді немесе азаяды. Егер бұл жеткіліксіз болса, анальгетиктер тағайындалады (аналгин, баралгин),нейролептиктер (дроперидол және т.б.), наркотиктер(промедол,омнопон,морфин,натрий оксибутираты).
Наркотикалық заттарды қолдануда науқастарда бейімделу шақыратындықтан сақ болған жөн.
Қанның реологиялық және коагуляциялық қасиетін коррекциялау мынадай принциппен жасалады:
Аздаған гемодилюция (күнделікті тамыр ішілік реополиглюкин, 5% глюкоза ерітіндісі, альбумин, гемодез, электролиттер). Антиагрегантты преапараттар (аспирин күніне 0,1; курантил 100мг-нан күніне 3 рет, 3 апта қабылдайды; венаішілік никотин қышқылының инфузиясы жасалады). Эритроциттер дефор-мациялануын жақсартатын препараттарды қолдану (трентал 1 таблеткадан күніне 3рет немесе парэнтералды күніне 10мл2% ерітінді 4 апта жасалады). Липопротеидтік алмасуды қалпына келтіру үшін – ГМГ КА редуктазаның ингибиторы. Иммунокорректорлар – Т- активин,иммунитет жүйесіне айқын әсер етеді.Метаболикалық әсерлі препараттар – витамин С,В1,В6,даларгин,простагландин Е1.
4 сатысында(гангренозды сатысы)ЕДШ,массаж,физиоемді қолданбайды, қарқынды терапияның барша кешені жасалады(жоғарыда айтылған принцип бойынша).Некрозды жергілікті емдеу,некроэктомияға,кіші ампутацияға дер кезінде көрсеткіштібелгілеу.Қосымша лимфангоитті емдеу.
Вазопростан препаратын облитерациялық ауруларға емге қолдану.
Простагландин Е1(ПГЕ1)α-циклодекстринмен бірге 20мкг көлеміндегі қоспа түрінде бірампулада болады.
Простагландиннің тез дамитын терапиялық әсері аяқ ишемиясының ауыр сатысы бар науқастарда оттегінің бос радикалдарының босап шығуын және лейкоциттер ишемиясы кезінде белсендірілген лизосомалық ферменттерді ингибирлеумен, бұл субстанциялардың тіндерге, эндотелийге зақымдаушы әсерін төмендетумен байланысты.
Простагландин Е1тромбоциттер активаторының күшті блокаторы болғандықтан, агрегациясы мен эндотелийге адгезиясын төмендетеді. Вазопростанның көмегімен микроциркуляцияның жақсаруы, эритроциттер деформациясының жоғарылауы, олардың агрегациясының және қанның тұтқырлығының төмендеуі жүреді. Нәтижесінде транскапиллярлық алмасу күшейеді. Ишемияланған тіндерде метаболикалық ацидоз азаяды.Вазопростанды жүрек паталогиясы,соның ішіндежуырда болған миокард инфарктынан соң қолдануды шектейді.
Препараттың маңызды артықшылығы – 6-9 айға дейін сақталатын ұзартылған әсері.
50-250 мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісіне ерітіп,күніне 2 ампуладан 2 реттен немесе солерітіндіде 3 ампуладан(60мкг)күніне 1 рет енгізеді.Инфузия ұзақтығын 3 сағат бойы жасаған өте маңызды.
Артерия ішілік енгізуді инфузомат арқылы 0,5 ампуладан күніне 1 реттен енгізуден бастайды(50мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісіне ерітеді) ,артынан егер жақсы болып жатса мөлшерін 1 ампулаға дейін көбейтеді (20мкг). Енгізу уақыты 60-120минут.
Хирургиялық ем. Қалыпты қанайналымын қалпына келтіруге бағытталған.Операция тұрақты ауыру синдромын жиектатады,жараның жазылуына ықпал етеді,табан бөлігін немесе саусақты ампутациялағаннан соң тіннің жазылуын қамтамасыз етеді, науқастың белсенді өмір сүру қабілетін қалпына келтіреді немесе көмек жасайды. Пациенттерді операцияға іріктегенде олардың денсаулығы есепке алынады, шылым шегетін болса операцияға қарсы көрсеткіш.
Жамбас астауы және аяқ артерияларының облитерациялаушы ауруларының операцияға көрсеткіштерін абсолютті және салыстырмалы деп бөледі.
Абсолютті көрсеткішке тыныштықта пайда болатын немесе 25маз жүргенде пайда болатын аяқтағы ауыру сезімі,аяқтың дисталды бөлігіндегі жаралы-некротикалық өзгерістер жатады.
Реконструктивтік операция жасауға салыстырмалы көрсеткішке консервативтік терапияның нәтижесіздігі,100м аз қашықтыққа жүр-генде ауыспалыақсау, сондай-ақ аяқ ишемиясы еңбекке қабілеттілікті төмендетуі немесе жоғалтуы жатады.
Емдеу әдісін таңдау зақымдану ерекшелігімен байланысты. Соның бірі – рентгенэндоваскулярлық дилятация(РЭД). Артерияға кішігірім тілік арқылы баллонды катетер енгізеді және рентгенологиялық бақылау арқылы струна көмегімен тарылу аймағына дейін жылжытады.Баллонды орнатқаннан соң артерия саңылауын керу және атеросклеротикалық табақшаны майдалау арқылы кеңітеді. Кейбір жағдайларда дилятациядан соң кеңейтілген жерді сақтап қалу үшін стент қояды (каркастық материал). Құрсақ қолқасының, мықын, сан және тақым асты артерияларының ұзындығы 3-4см аспайтын стеноздарында көрсетілген.Баллондық ангиопластиканың жақын арадағы нәтижелері толық қанағат-танарлықтай: науқастардың 80% астамында қанайналымы толық қалпына келеді. Алайда 1-2 жылдан соң 30% рецидив дамиды. Асқынуы 5-7% құрайды. 2-3% асқынуға байланысты (тромбоз,қан кету,эмболия,артерияның жарылуы)қайта операция жасауға тура келеді.
Емдеудің өзге тәсілі – эндартерэктомия (ашық,жабық,эвер-сионды).Артериядағы тілікті тамыр саңылауы тарылмау үшін жамаумен жабады. Бұл әдіс пен баллондық дилятация ұзындығы 2,5-5см аспайтын локалды стеноздарда ғана жасалады.
Хирургиялық емнің үшінші әдісі айналмалы шунттау. Бифуркациялық протездің бағаны окклюзиядан жоғары аортаның үстін тіліп, оның бүйіріне аллопротездің үшін жалғап анастомоздайды (бүйрек артериясы шыққан жерден төмен).Протездің екі тармағын мықын және сан артериясымен стеноздан төмен жерден ұшын бүйіріне анастомоздайды. Осылайша,қан аяққа зақымданған аймақты айналып өтеді.
Операция жасалған науқастардың 88% қалпына келтіріледі.Операцияның қауіпқатері минималды; оперциядан кейінгі өлім көрсеткіші 1-2% құрайды.
Сан артериясының окклю-зиясында көбінесе аурудың өз беткей көк тамырын алып, айналмалышунттау пластикасын жасайды. Тамыры жарамаса протездер қолданылады. Бұл операцияда кішігірім тілімнен жалпысан артериясыншығарып,уақытша салынғанекі қысқыштың арасынанұзына бойына тіледі.Артерияның ұшына протездің ұшын тігеді. Содан соң,тіліктен санның төменгі үштен біріне немесе балтырдың жоғарғы үштен біріне тақым асты артериясын бөліп шығарып протездің бос ұшын тері асты туннелі арқылы тақым асты артериясына жеткізіп,ұшын бүйіріне анастомоздайды.Аяқта қанайналымы мен физикалық белсенділік науқастардың 90% қалпына келеді.Операциядан кейінгі өлім саны 1% аспайды. Кей науқастарда қолқа бифуркациясы мен сан артериясының зақымдануы қатар келсе, барлық зақымдалған сегменттерді шунттау көрсетілуі мүмкін. Ал кейбіріне