ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.12.2023
Просмотров: 49
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
симпатэктомия жасалады. Бұл операция аяқ артериясы қабырғасы бұлшықеттерінің жиырылуын шақыратын симпатикалық бел нерві тізбегінің кішкене тізбегін кесу арқылы келетін импульсті үзуге негізделген(L2-L3).Операцияның нәтижесінде артерияның, әсіресе окклюзия маңайында коллатеральдар түзушікіші калибрлі артериялардың саңылауы кеңейеді.
Осылайша,емдеу тәсілін артерияның окклюзиялық зақымдану формасына,таралуына,табиғатына қарай анықтайды.Окклюзиялық зақымданудың үшінші формасында магистралды артериялардың өтімсіздігі тізеден төмен,ал артерия өткізгіштігі қанағаттанарлық болып қала бермек.Зақымданудың осы түрінің ағымы қолайсыз.Онда эндоартерэктомия немесе шунттау жасалады. Белдік симпатэктомия біршама жеңілдік әкеледі.
Толарсақ деңгейінде артерияның өткізгіштігі сақталғанкей науқастарда сан артериясы мен өткізгіштігі бар балтыр артериясының арасына аутовеналық шунтты импланттациялауға болады.
Дәстүрлі емес операциялар қатарына аяққа бос үлкенмикротамырлышарбымайды трансплантациялауды жатқызуға болады. Бұл операцияның негізгі мақсаты аяқтың дисталды бөлімдерінде артериялық тамырлардың жаңа торы қалыптасуына жағдай жасау.
Операцияданкейіннауқастар1-3айкөлеміндежұмысқақабілетсізболады. Аурудынрецидивінеқарсы ем курсыжылынакеміне2ретөткізілуікерек.
Қолданылатынәдістер ішінентабанныңүлкентеріастылықартерияларағыныжәнетереңвеналықжүй-еніңартериялауықолда-нылады.
Операцияның сапалыөтуіндегінегізгішартытабанныңтеріастылық венақақпашаларын толығымен бұзып ретроградты буждау көмегімен, сонан соңқан жүретін тізе асты артериясына венаны риверсиялағаннан кейін артериямен жалғап «ұшын ұшына» жалғап, тамырдың дисталды үшын тері асты венаына пластика арқылы жалғайды. Пластикалық материалретіндереверсиялықаутовеналардықолданылады.
Бұлкезденәтижесіклиникалық қанаемес, теріарқылыPo2 үлкейеді.
Дисталдытипті зақымданудыңжағымдынәтижелеріИлизаровбойыншакомпактотомия (Проценко Н. В. т. б. 1991). Операцияныңмәніасықтыжілікұзыннаностеотомиясынкелесідозалықтракцияменкөлденеңбағыттажүргізеді. Жоғарыдағыәдістердіқолдануарқылыампутацияданқұтылуғаболады.
Осымақсатпенөзуақытындажасалынғанадекватты,жүйелі,кешенді(хирургиялықжәнеконсервативті)емаяқартерияларыныңокклюзиондызақымдануларының80-86% оңнәтижебереді.
Орташажәнеұсақкалибрліартерияларменвеналардыңаутоиммундыагрессияныңекіншілікэлементтерімен зақымдалатын, жүйелі иммунопатологиялық қабыну ауруы.
Облитерациялық тромбангииттіңэтиологиясыменпато-генезідұрысанықталмаған. Аурудың дамуында бірнешетеориялар қалыптасқан: инфекциялық, нейрогендік, эндокриндік, бүйрек үстібездік, аутоиммунды, тромбогенді.
Қалыптастыратынсебепкер шарттарға суықтану, жарақат, бұрынғыөткергенаурулар(вирустық, хламидиялық), темекі шегу. Қантамырлардыңэндотелиіменсубэндотелиалдықабаттарыныңдеструкциясын, артериоспазмдамуынданикотиндіулануәсерібелгілі.
Облитерациялық тромбангиитке тән:
-Микроциркуляцияменбіргепатологиялықпроцессқанта-мырлардыңдисталдыбөлігінетаралады.
- Қантамырзақымдануықабынуережелеріменжүреді.
-Артериялардыңзақымдануыаяқ-қолвеналарыныңқабынуөзгерістерінесәйкескеледі.
- Аяқ-қолқантамырларыныңзақымдануыжиіжоғарылағансипатпенболады.
- Васкулиттіңжеделкезеңініңбасылукезеңіндеқантамырлардыңдисталдыбөлігіндеколлатералды тор дамиды, артерио-веналыққаностомоздар саныкөбейеді.
Жіктелуі (ЗахаровГ. Н. 1972, А. В. ПокровскийА. В. 1976): Бірнешекезеңгебөледі.
Аурудыңспастикалық кезеңінде ауру белгілері нақты білінбейді.
Науқастарды парестезия, аяқ-қол төменгі бөліктерінде белгісіз сезінулер мазалайды.
Кейде науқастарды ақсақтық, аурусиндромы мазалайды. Аурутездетіпөрістейді.
Облитерациясатысында регионарлы ишемиямен сипатталады. Регионарлыишемияның төрт дәрежесін анықтайды.
2 - күштүскендедеком-пенсация;
3 - тыныштықтадекомпенсация;
4 - некротикалық, деструктивті, гангренозды кезеңі.
Облитерацияныңнегізгібелгісіқантамырдыңтұрақтыобьективті зақымдануы.
Аурудыңағымының кезеңдерінажыратады:а) жеделқатерліжайылғанағым, көбінежастардакездеседі (18-25жас), 3айдан1ай аралығында ауру жүйелі жүреді; б) жеделдеутолқын тәріздіағымы асқынуымен әртүрлі ұзақтықтағыремиссияменболады;в) созылмалыбіртіндепдамитынағым. Жиіортажастағынауқастар (30-35жас) ауырадыжәне кейде атеросклерозбенқабаттасады.
Клиникалық көріністері.Ауыру жиі солаяқтан басталып, 6-12айданкейін қарсы аяқты зақымдайды. Ауыру дамуы суықтанумен, физикалық және психикалықкүштемемен, жарақатпенқабаттасады.
Аяқ-қолишемиясы қанайналым жетіспеушілігініңсубьективті белгілеріменкөрінеді. Аяқ-қолдардағыжоғарыәлсіздік, суыққасезімталдық, дисгидроз, парестезия, кейінненаурусиндромымен ақсақтыққосылады. Трофикалықөзгерістер: гипотермия, тырнақпен түктүсуі, өсуіөзгеруі, теріментеріастымайқабатыатрофиялануы, паронихий мен күбірткемен көрінеді. Табансаусақтарында трофикалық өзгерістер білінеді, жаралар жиітабанның 1-4 саусақтарын зақымдайды. Капилляр параличі, лимфангиит, флебит, ылғалдыгангренадамуыменқабаттасажүреді. Ағзаныңжалпыуланубелгілері нақты көрінеді.
Диагностикасы. Магистралды артериялар пульсациясын анықтау, сонымен қатар аорта мен артериялар тармақтарыныңаускультациясын тексереді.
Нақты анықталған ишемияда Оппель, Бурденко, Коленс-Виленский сынамалары жақсы нәтиже береді, сынамада 45ºС бұрышта көтеру кезінде табан бозаруы, түсіргенде тегіс емесцианоздық түс беруі, сонымен бірге тұрған науқас жатқандатабанның плантарлы бозаруы білінеді. Панченко сынамасы науқас орындыққа отырып “аяғын аяғына қойған” қалпын қабылдағанда ауру аяқта ауыру сезімінің пайда болуы, Краковский(саусақтар әлсіздігі симптомы), Самуэльс, Гольдфлам сынамасы (қозғалыстан5-10секундтанкейінтабанбозаруы) .
Электроманометрияда табан және саусақтарының нақтыгипотермиясыкөрінеді.
Капилляроскопияда капиллярлардың босап қалусиндромыертебілініп, тұрақтыұсталады. Ашықкапиллярлариндексі(60 -тан 10-15-кедейін) тезтөмендейді.
Көлемдісфигмографияда магистралдыартериялардың окклюзиясы кезіндегі қанайналым жетіспеушілігі мен коллатеральдардамужағдайынкөрсетеді.
Термография- арнайы аппарат тепловизор көмегімен терітемпературасынконтактілі емесзерттеуәдісі. Бұләдісжасырынқантамырлықжетіспеушіліктіанықтауғакөмектеседі.
Ультрадыбыстыдоплерлікзерттеу. Диагностикалаудыңқарапайымжәнежеткіліктізерттеуәдісі, шеткіқанайналымныңфункционалдыжағдайынрегионарлысистолалыққысымкөрсеткіштерінобьективтібағалауғамүмкіндікбереді.
Ультра дуплекстісканирлеубір уақыттақантамырлардыңультрадыбыстықұрылымынжәне қантамыр қуысындағы қанокклюзиясын, турбулентті қан ағысын, айқын стеноз кезіндегігемодинамикалықаймақтағы қан ағымы өзгерген аймақтардыкөругемүмкіндікбереді.
Диагностиканыңсоңғыэтапындаангиографиямаңыздыорыналады. Облитерациялық тромбангииттің ангиографиялық симптомдары: артериялардың бірдей тарылуы, ұсақ жәнеортакалибрлі тамырларғапатологиялық процесс таралуы, сегментарлы окклюзиялық зақымданулар, окклюзия аймағындаколлатеральдар дамуы.
Емі: Аурудыңбастапқыкезеңінде госпитализациялау. Науқастарға интенсивтітүрдеқабынуғақарсыемді преднизолонмен, индометацинжәневитаминотерапиямен жүргізілуікерек.Миграциялаушытромбофлебитемі венақабыр-ғасындағықабынуреакциясын азайтумақсатындагепариндімазь, медикаментоздыемқұрамына, эскузан, венорутонкіреді. Жалпыкүшейтетін ем, ерте уақытындатікелей емес әсерететінантикоагулянтпен антиагреганттар (курантил, аспирин, тромбо-Асс)тағайындалады.
Тромбозбелгілерікүшейгенжағдайлардатікелейәсерететінантикоагулянттарберіледі. Баротерапиясеансыжүргізіледі.
Облитерациялықтромбангииттің2-3-4дәрежелеріндеғана хирургиялықемжүргізіледі.
Операцияныңтипісан-тізе аймағында болса облитерациялық атеросклероздағыдайжүргізіледі. Жиіаутовеналықсан-тізеастышунттау немесетізе асты-тибиалдышунттауорындалады. Белдіксимпатэктомияаяқ-қолартерияларыныңангиоспазмын жоюғабағытталады. БұлоперациябарлықнауқастарғааурудыңII-III сатысында көрсетілген. Аурудың IV- сатысындасимпатэкто-мияқабынупроцесінбелсендендіреді, өлеттенгентіндертезайқындалып,олар тез шеттетіледі, сондықтансимпатэктомияны табансаусақтарымендисталдыбөліктерініңгангренасындаампутациясыменқоса жасайды.
Тромбангииткезіндесимпатэктомия 83% жағдайда жақсынөтижелер береді.
Осылайша,емдеу тәсілін артерияның окклюзиялық зақымдану формасына,таралуына,табиғатына қарай анықтайды.Окклюзиялық зақымданудың үшінші формасында магистралды артериялардың өтімсіздігі тізеден төмен,ал артерия өткізгіштігі қанағаттанарлық болып қала бермек.Зақымданудың осы түрінің ағымы қолайсыз.Онда эндоартерэктомия немесе шунттау жасалады. Белдік симпатэктомия біршама жеңілдік әкеледі.
Толарсақ деңгейінде артерияның өткізгіштігі сақталғанкей науқастарда сан артериясы мен өткізгіштігі бар балтыр артериясының арасына аутовеналық шунтты импланттациялауға болады.
Дәстүрлі емес операциялар қатарына аяққа бос үлкенмикротамырлышарбымайды трансплантациялауды жатқызуға болады. Бұл операцияның негізгі мақсаты аяқтың дисталды бөлімдерінде артериялық тамырлардың жаңа торы қалыптасуына жағдай жасау.
Операцияданкейіннауқастар1-3айкөлеміндежұмысқақабілетсізболады. Аурудынрецидивінеқарсы ем курсыжылынакеміне2ретөткізілуікерек.
Қолданылатынәдістер ішінентабанныңүлкентеріастылықартерияларағыныжәнетереңвеналықжүй-еніңартериялауықолда-нылады.
Операцияның сапалыөтуіндегінегізгішартытабанныңтеріастылық венақақпашаларын толығымен бұзып ретроградты буждау көмегімен, сонан соңқан жүретін тізе асты артериясына венаны риверсиялағаннан кейін артериямен жалғап «ұшын ұшына» жалғап, тамырдың дисталды үшын тері асты венаына пластика арқылы жалғайды. Пластикалық материалретіндереверсиялықаутовеналардықолданылады.
Бұлкезденәтижесіклиникалық қанаемес, теріарқылыPo2 үлкейеді.
Дисталдытипті зақымданудыңжағымдынәтижелеріИлизаровбойыншакомпактотомия (Проценко Н. В. т. б. 1991). Операцияныңмәніасықтыжілікұзыннаностеотомиясынкелесідозалықтракцияменкөлденеңбағыттажүргізеді. Жоғарыдағыәдістердіқолдануарқылыампутацияданқұтылуғаболады.
Осымақсатпенөзуақытындажасалынғанадекватты,жүйелі,кешенді(хирургиялықжәнеконсервативті)емаяқартерияларыныңокклюзиондызақымдануларының80-86% оңнәтижебереді.
18.9.Облитерациялық тромбангиит(Винивартер-Бюргерауруы)
Орташажәнеұсақкалибрліартерияларменвеналардыңаутоиммундыагрессияныңекіншілікэлементтерімен зақымдалатын, жүйелі иммунопатологиялық қабыну ауруы.
Облитерациялық тромбангииттіңэтиологиясыменпато-генезідұрысанықталмаған. Аурудың дамуында бірнешетеориялар қалыптасқан: инфекциялық, нейрогендік, эндокриндік, бүйрек үстібездік, аутоиммунды, тромбогенді.
Қалыптастыратынсебепкер шарттарға суықтану, жарақат, бұрынғыөткергенаурулар(вирустық, хламидиялық), темекі шегу. Қантамырлардыңэндотелиіменсубэндотелиалдықабаттарыныңдеструкциясын, артериоспазмдамуынданикотиндіулануәсерібелгілі.
Облитерациялық тромбангиитке тән:
-Микроциркуляцияменбіргепатологиялықпроцессқанта-мырлардыңдисталдыбөлігінетаралады.
- Қантамырзақымдануықабынуережелеріменжүреді.
-Артериялардыңзақымдануыаяқ-қолвеналарыныңқабынуөзгерістерінесәйкескеледі.
- Аяқ-қолқантамырларыныңзақымдануыжиіжоғарылағансипатпенболады.
- Васкулиттіңжеделкезеңініңбасылукезеңіндеқантамырлардыңдисталдыбөлігіндеколлатералды тор дамиды, артерио-веналыққаностомоздар саныкөбейеді.
Жіктелуі (ЗахаровГ. Н. 1972, А. В. ПокровскийА. В. 1976): Бірнешекезеңгебөледі.
Аурудыңспастикалық кезеңінде ауру белгілері нақты білінбейді.
Науқастарды парестезия, аяқ-қол төменгі бөліктерінде белгісіз сезінулер мазалайды.
Кейде науқастарды ақсақтық, аурусиндромы мазалайды. Аурутездетіпөрістейді.
Облитерациясатысында регионарлы ишемиямен сипатталады. Регионарлыишемияның төрт дәрежесін анықтайды.
-
- функционалдыкомпенсация;
2 - күштүскендедеком-пенсация;
3 - тыныштықтадекомпенсация;
4 - некротикалық, деструктивті, гангренозды кезеңі.
Облитерацияныңнегізгібелгісіқантамырдыңтұрақтыобьективті зақымдануы.
Аурудыңағымының кезеңдерінажыратады:а) жеделқатерліжайылғанағым, көбінежастардакездеседі (18-25жас), 3айдан1ай аралығында ауру жүйелі жүреді; б) жеделдеутолқын тәріздіағымы асқынуымен әртүрлі ұзақтықтағыремиссияменболады;в) созылмалыбіртіндепдамитынағым. Жиіортажастағынауқастар (30-35жас) ауырадыжәне кейде атеросклерозбенқабаттасады.
Клиникалық көріністері.Ауыру жиі солаяқтан басталып, 6-12айданкейін қарсы аяқты зақымдайды. Ауыру дамуы суықтанумен, физикалық және психикалықкүштемемен, жарақатпенқабаттасады.
Аяқ-қолишемиясы қанайналым жетіспеушілігініңсубьективті белгілеріменкөрінеді. Аяқ-қолдардағыжоғарыәлсіздік, суыққасезімталдық, дисгидроз, парестезия, кейінненаурусиндромымен ақсақтыққосылады. Трофикалықөзгерістер: гипотермия, тырнақпен түктүсуі, өсуіөзгеруі, теріментеріастымайқабатыатрофиялануы, паронихий мен күбірткемен көрінеді. Табансаусақтарында трофикалық өзгерістер білінеді, жаралар жиітабанның 1-4 саусақтарын зақымдайды. Капилляр параличі, лимфангиит, флебит, ылғалдыгангренадамуыменқабаттасажүреді. Ағзаныңжалпыуланубелгілері нақты көрінеді.
Диагностикасы. Магистралды артериялар пульсациясын анықтау, сонымен қатар аорта мен артериялар тармақтарыныңаускультациясын тексереді.
Нақты анықталған ишемияда Оппель, Бурденко, Коленс-Виленский сынамалары жақсы нәтиже береді, сынамада 45ºС бұрышта көтеру кезінде табан бозаруы, түсіргенде тегіс емесцианоздық түс беруі, сонымен бірге тұрған науқас жатқандатабанның плантарлы бозаруы білінеді. Панченко сынамасы науқас орындыққа отырып “аяғын аяғына қойған” қалпын қабылдағанда ауру аяқта ауыру сезімінің пайда болуы, Краковский(саусақтар әлсіздігі симптомы), Самуэльс, Гольдфлам сынамасы (қозғалыстан5-10секундтанкейінтабанбозаруы) .
Электроманометрияда табан және саусақтарының нақтыгипотермиясыкөрінеді.
Капилляроскопияда капиллярлардың босап қалусиндромыертебілініп, тұрақтыұсталады. Ашықкапиллярлариндексі(60 -тан 10-15-кедейін) тезтөмендейді.
Көлемдісфигмографияда магистралдыартериялардың окклюзиясы кезіндегі қанайналым жетіспеушілігі мен коллатеральдардамужағдайынкөрсетеді.
Термография- арнайы аппарат тепловизор көмегімен терітемпературасынконтактілі емесзерттеуәдісі. Бұләдісжасырынқантамырлықжетіспеушіліктіанықтауғакөмектеседі.
Ультрадыбыстыдоплерлікзерттеу. Диагностикалаудыңқарапайымжәнежеткіліктізерттеуәдісі, шеткіқанайналымныңфункционалдыжағдайынрегионарлысистолалыққысымкөрсеткіштерінобьективтібағалауғамүмкіндікбереді.
Ультра дуплекстісканирлеубір уақыттақантамырлардыңультрадыбыстықұрылымынжәне қантамыр қуысындағы қанокклюзиясын, турбулентті қан ағысын, айқын стеноз кезіндегігемодинамикалықаймақтағы қан ағымы өзгерген аймақтардыкөругемүмкіндікбереді.
Диагностиканыңсоңғыэтапындаангиографиямаңыздыорыналады. Облитерациялық тромбангииттің ангиографиялық симптомдары: артериялардың бірдей тарылуы, ұсақ жәнеортакалибрлі тамырларғапатологиялық процесс таралуы, сегментарлы окклюзиялық зақымданулар, окклюзия аймағындаколлатеральдар дамуы.
Емі: Аурудыңбастапқыкезеңінде госпитализациялау. Науқастарға интенсивтітүрдеқабынуғақарсыемді преднизолонмен, индометацинжәневитаминотерапиямен жүргізілуікерек.Миграциялаушытромбофлебитемі венақабыр-ғасындағықабынуреакциясын азайтумақсатындагепариндімазь, медикаментоздыемқұрамына, эскузан, венорутонкіреді. Жалпыкүшейтетін ем, ерте уақытындатікелей емес әсерететінантикоагулянтпен антиагреганттар (курантил, аспирин, тромбо-Асс)тағайындалады.
Тромбозбелгілерікүшейгенжағдайлардатікелейәсерететінантикоагулянттарберіледі. Баротерапиясеансыжүргізіледі.
Облитерациялықтромбангииттің2-3-4дәрежелеріндеғана хирургиялықемжүргізіледі.
Операцияныңтипісан-тізе аймағында болса облитерациялық атеросклероздағыдайжүргізіледі. Жиіаутовеналықсан-тізеастышунттау немесетізе асты-тибиалдышунттауорындалады. Белдіксимпатэктомияаяқ-қолартерияларыныңангиоспазмын жоюғабағытталады. БұлоперациябарлықнауқастарғааурудыңII-III сатысында көрсетілген. Аурудың IV- сатысындасимпатэкто-мияқабынупроцесінбелсендендіреді, өлеттенгентіндертезайқындалып,олар тез шеттетіледі, сондықтансимпатэктомияны табансаусақтарымендисталдыбөліктерініңгангренасындаампутациясыменқоса жасайды.
Тромбангииткезіндесимпатэктомия 83% жағдайда жақсынөтижелер береді.