Файл: Неалкогольная жировая болезнь печени клинические проявления, особенности течения, диагностики и лечения кафедра факультетской терапии нао мус.ppt

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ НАО «МУС»

Неалкогольная жировая болезнь печени

Заболевание, подобное алкогольной болезни печени, у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем:

женщины – менее 20 г этанола в сутки мужчины – менее 30 г этанола в сутки

Накопление жира в печени

ГликогенЖирАминокис-лотыВитамины Сахар ЖирБелок VitF. Netter, 2002

Причины неалкогольной жировой болезни печени

Первичная	Вторичная
	Пищевые факторы	Лекарства	Метаболические и генетические	Другие
Ожирение Сахарный диабет 2 типа Гиперлипидемия	Парентеральное питание Голодание Быстрое похудание Операции для лечения ожирения Квашиоркор	Глюкокортикоиды Синтетические эстрогены Аспирин Блокаторы кальция Амиодарон Метотрексат Тетрациклин Тамоксифен Вальпроаты Кокаин

Группы высокого риска

Больные, оперированные по поводу ожирения До операции патологии печени не было Интраоперационная биопсия печени, как правило, выявляет НАЖБП

стеатоз – 30-90%
стеатогепатит – 33-42%
фиброз:

идиопатический портальный фиброз – 33%
выраженный фиброз – 12%
цирроз – 1-2%

Выраженный фиброз 13-14%

Группы высокого риска

Сахарный диабет 2 типа При УЗИ НАЖБП выявляется в 50% Биопсия печени:

жировой гепатоз – 13%
НАСГ – 87%

Выраженный фиброз или цирроз – 20%

Летальность от заболеваний печени выше, чем от заболеваний сердечно-сосудистой системы ?

Группы высокого риска

Гиперлипидемия 95 пациентов с гиперлипидемиейГиперхолестеринемия 55%Гипертриглицеридемия 30%

---

Смешанная гиперлипидемия 15%УЗИ печени Жировой гепатоз в половине случаев. Гипертриглицеридемия и смешанная гиперлипидемия повышают риск НАЖБП в 5 раз

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Популяционные исследованияНАЖБП 10–24% населения различных стран; 57,5–74% людей с ожирением (риск в 4,6 раз выше); 2,6% детей (22,5–52,8% детей с ожирением); 42–90% причин бессимптомного подъёма трансаминаз; 2/3 населения с избыточным весом в США; 1/3 больных сахарным диабетом 2-го типа в США.НАСГ 19% больных, имеющих жировой гепатоз; в 60–80% криптогенный цирроз печени развивается на фоне нераспознанного НАСГ; 4-е место среди причин хронических диффузных заболеваний печени в США и Канаде.

Факторы риска прогрессирования стеатоза при НАЖБП

Пожилой возраст Женский пол Избыточный вес АСТ/АЛТ > 1 Гиперферритинемия Инсулинорезистентность  1/5 случаев

Факторы риска формирования цирроза печени при НАСГ

Пожилой возраст Повышенный индекс массы тела Выраженный стеатоз Гиперферритинемия Инсулинорезистентность 15-49% При возрасте более 50 лет и ожирении или сахарном диабете цирроз печени развивается в 66% случаев

Патогенез стеатоза печени

Повышение эстерификации жирных кислотСнижение -окисления жирных кислотУсиление липолизаНарушение включения триглицеридов в ЛПОНП Повышение синтеза триглицеридов Повышение захвата печенью жирных кислот

Гипотеза «двух ударов»

Периферическая инсулинорезистентностьПечёночно-клеточная недостаточность Трансформирующий фактор роста бета-1 Структурный дефект митохондрий? Активация клеток Ито? Окислительный стресс и ПОЛ TNF/эндотоксин-опосредованное воспаление вирус TTV ( 1 генотип) эндотоксемия

Патогенез НАЖБП – «первый удар»

Ожирение Сахарный диабет 2 типа Дислипидемия ИнсулинорезистентностьМетаболический синдром

Патогенез НАЖБП – «первый удар»

Висцеральная жировая тканьМетаболический синдром  СЖК в воротную вену

---

 СЖК в печениИР, ГИ  связывания инсулина рецепторами гепатоцитов,  глюконеогенез Генетические факторы Гормоны Лептин Резистин АдипонектинТриглицеридыЖИРЖирные кислотыАссоциированные с нейтральным жиром про- и противовоспалительные факторыЦитокины TNF- PAI-1Нейротрансмиттеры Норепинефрин Ангиотензиноген Адипонектин (Противовоспалительный фактор)Ассоциированные с нейтральным жиром про- и противовоспалительные факторыTNF- (Провоспалительный фактор)Антагонисты Ингибирует поступление жирных кислот в гепатоцит Стимулирует их окисление и удаление из печени триглицеридов Повышает чувствительность к инсулину Проапоптотическое действие Усиливает инфильтрацию Повышает инсулинорезистентность

Патогенез НАСГ – «второй удар»

АдипонектинАссоциированные с нейтральным жиром про- и противовоспалительные факторыTNF-НАСГAnti-TNF  АСТ  АСТИзбыток лептина Грам-негативная флора способствует:

усилению абсорбции пищевых липидов увеличению синтеза жирных кислот снижению ингибирования ГМК-КоА-редуктазы → повышение синтеза холестерина и триглицеридов в печени повышению продукции эндотоксина → повреждение клеток РЭС → повышение синтеза липидов и снижение их катаболизма

Эндотоксин стимулирует продукцию периферическим жиром TNF- Накопление жирных кислот в печени TNF- Перифери- ческий жир ИнсулинорезистентностьTNF-ЖКTNF-ЖК Висцеральный жир Адипонектин Функция Купферовских клетокЭндотоксинЭндотоксин Нарушения микроэкологии кишечника

Патогенез НАСГ – «третий удар»

Гормоны Лептин Резистин АдипонектинТриглицеридыЖИРЖирные кислотыФакторы, влияющие на темпы фиброзаЦитокины TNF- PAI-1Нейротрансмиттеры Норепинефрин Ангиотензиноген

---

Ассоциированные с жиром фиброгенные факторы стимулируют звёздчатые клетки печени

Звёздчатые клетки печени имеют рецепторы к:

лептину адипонектину норэпинефрину ангиотензину

ЛептинАдипонектинНорэпинефринАнгиотензинКоллаген

Формирование фиброза и цирроза печени

Клиническая картина НАСГ

Часто бессимптомно Избыточный вес Сахарный диабет 2 типа Дискомфорт или тяжесть, ноющие боли в правом подреберье Астенический синдром Умеренная гепатомегалия, в четверти случаев – спленомегалияРедко (при мелкокапельном стеатозе): геморрагии, гипотензия, обмороки, шок (опосредованные высвобождающимися при воспалении фактором некроза опухоли и другими биологически активными веществами), рвота, желтуха, гипогликемия, печёночно-почечная недостаточность(Клиника им. Е.М. Тареева)

Лабораторная диагностика НАСГ

Повышение активности сывороточных АСТ и АЛТ (АСТ/АЛТ > 1 в 40%, > 3 в 32% случаев) Гипербилирубинемия (в 12-17% случаев) Повышение активности щелочной фосфатазы, -ГТ (в 40-60% случаев) Повышение -глобулинов (в 13-30% случаев) Гиперлипидемия (гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия – у половины больных) Антитела к ядерному антигену 1:40-1:320 (в 40% случаев) Снижение протромбинового индекса – редко – при мелкокапельном стеатозе печени(Клиника им. Е.М. Тареева) УЗИ, КТ, МРТ, сканирование печени Биопсия печени – «королева» диагностики в гепатологии Биопсия печени – «королева» диагностики в гепатологии

Алгоритм диагностики НАСГ

Метаболический синдромМетоды визуализации печениЖировая дистрофия печениПоказатели АЛТ, АСТ; доза принимаемого алкоголяПовышенные АЛТ, АСТ, криптогенный циррозДругие заболевания печениВизуализация жировой дистрофии печениБезопасные дозы алкоголяОпасные дозы алкоголяНАСГАСГБиопсия печениНЕТДАНЕТ Диагностика НАСГ

Классификация НАЖБП

Степень стеатоза (по P. Angulo, 2002)I степень – поражено менее 1/3 гепатоцитовII степень – поражено менее 1/3-2/3 гепатоцитов

---

III степень – поражено более 2/3 гепатоцитов

Классификация НАСГ

Стадии стеатогепатита (по P. Angulo, 2002)Стадия I – минимальнаяВовлечено менее 2/3 долек, преимущественно крупнокапельныйОтсутствует или слабо выраженоОтдельные гепатоциты 3 зоны ацинусаСлабовыраженное острое воспаление (макрофагальные инфильтраты) или изредка хроническое воспаление (мононуклеарные инфильтраты)Портальное воспалениеВыраженность стеатозаДегенерация гепатоцитовЛобулярное воспаление

Классификация НАСГ

Стадии стеатогепатита (по P. Angulo, 2002)Стадия II – умереннаяЛюбая степень, обычно крупнокапельныйМинимальное или умеренноеЗаметная в 3 зоне ацинусаПолиморфонуклеарные клетки окружают дегенерирующие гепатоциты; перицеллюлярный фиброз; умеренно выраженная хроническая воспалительная реакцияПортальное воспалениеВыраженность стеатозаДегенерация гепатоцитовЛобулярное воспаление

Классификация НАСГ

Стадии стеатогепатита (по P. Angulo, 2002)Стадия III – тяжёлаяВовлечено более 2/3 долек, крупно-мелкокапельныйМинимальное или умеренноеОтчётливая в 3 зоне ацинусаРассеянные очаги острого и хронического воспаления; полиморфонуклеары концентрируются в 3 зоне ацинуса вокруг гепатоцитов с признаками дегенерации и в зонах выраженного перисинусоидального фиброзаПортальное воспалениеВыраженность стеатозаДегенерация гепатоцитовЛобулярное воспаление

ЛЕЧЕНИЕ

ДиетаПостепенное(!) снижение массы тела5–6-разовый приём пищи;ограничение или исключение высококалорийных рафинированных продуктов;источником углеводов должны быть овощи;липотропные продукты (творог, гречневая, пшеничная, овсяная каши);незаменимые компоненты пищи (сезонные овощи, свежие соки, зелень);продукты, содержащие полноценный белок;замена животных жиров (кроме рыбьего) растительными — соевым, оливковым, подсолнечным, арахисовым, кукурузным маслами;

---