Файл: тихоокеанский государственный медицинский университет.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 10.01.2024

Просмотров: 134

Скачиваний: 2

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.


Подпись руководителя Подпись обучающегося___________

практики от учреждения_____________________


Дата
Описание хода работы

25.03.2023
Новых поступивших нет.

Был проведен плановый осмотр больных стационара- 4

Сделаны лечебные манипуляции: промывание носа NaCl 0,9% 100 мл- 6,

и промывание носа методом по Проетцу или «кукушка»- 1

Смена ушных турунд- 2

смазывание миндалин раствором Аквазан- 4

Проделана работа с медицинской документацией- 5

Жалобы на боль, отек, гиперемию, болезненность в области носа справа
Анна 16 лет.

Обьективный статус: Состояние ребёнка на момент осмотра: средней тяжести с положительной динамикой. Сознание- ясное. Кожные покровы: чистые, бледно-розовые, умеренно влажные. Температура тела: 36,6. При аускультации дыхание везикулярное. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Область сердца визуально не изменена. Аускультативно тоны сердца ритмичные, громкие, систолический шум не выслушивается.

Перкуторно-легочный звук: ясный, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Живот правильной формы, симметричный, доступен к глубокой пальпации во всех отделах, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Стул без патологических примесей, оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ЛОР-статус: Наружный нос: форма правильная, спинка ровная, на скате носа справа имеется инфильтрат менее болезненный, кожа гиперемирована, отека нет. Риноскопия: слизистая носа розовая, не отечная справа, отделяемого нет. Небные миндалины не увеличены, розовые, гладкие. Отоскопия: AD=AS наружный слуховой проход широкий кожа розовая, не отечная. Барабанная перепонка серо-розовая, контуры стерты, заушная область спокойная.

Выполнено: Осмотр, наложена гипертоническая повязка с м.Вишневского. ФТО. Лечение получает.



Подпись руководителя Подпись обучающегося___________

практики от учреждения____________________


Дата
Описание хода работы

27.03.2023
Поступило 2 пациента

Был проведен сбор данных анамнеза – 4,

осмотр и клиническое обследование больных- 8,

проведена работа с медицинской документацией- 4

Сделаны лечебные манипуляции: промывание носа NaCl 0,9% 100 мл-5

и промывание носа методом по Проетцу или «кукушка» - 4.

Смена ушных турунд – 4

и смазывание миндалин раствором Аквазан- 3

проведены лабораторные и инструментальные исследования - 3

Жалобы:

ночной храп, сопит носом, частые простудные заболевания, заложенность носа.
Роман 5 лет.

Анамнез болезни: наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом : Гипертрофия миндалин 3 степени, гипертрофия аденоидов 3 степени. Направлен на оперативное лечение в ЛОР-отделение. Поступает планово.

Обьективный статус: Состояние ребенка на момент осмотра: средней тяжести, за счет основного заболевания. Сознание: ясное, в контакт вступает. Положение: активное. Телосложение: нормостеническое, масса тела- 16 кг, рост 110 см.Кожные покровы: чистые, бледно-розовые, умеренно-влажные, параорбитальный цианоз, температура тела :36,3. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Тургор мягких тканей сохранен, отеки отсутствуют. Периферические лимфоузлы пальпируются: единичные, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные.

Костно-мышечная система без видимых уродств и деформаций. Форма головы: округлая. При аускультации дыхание жёсткое. Пульс: ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Аускультативно тоны сердца ритмичные, громкие. Живот правильной формы, симметричный, доступен к глубокой пальпации во всех отделах, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный. Стул без патологических примесей, оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ЛОР-статус: носовое дыхание затруднено. Слизистая розовая, не отечна, с двух сторон, отделяемого нет.

Носоглотка: аденоиды 3 степени. Ротоглотка: слизистая розовая, чистая. Задняя стенка глотки рыхлая. Язык влажный. Миндалины 3 степени, розовые, рыхлые, лакуны без содержимого. Отоскопия: AS=AD слуховой проход широкий, кожа розовая, не отечная. Барабанная перепонка серая, тонкая, контуры четкие, заушная область спокойная. Из барабанной полости отделяемого нет.

План обследования: обследован амбулаторно.

Клинический диагноз: Аденоиды 3 степени. Гипертрофия небных миндалин 3 степени.

Показана: Аденоидэктомия


Подпись руководителя Подпись обучающегося___________

практики от учреждения_____________________



Дата
Описание хода работы

28.03.2023
Новых поступивших нет.

Был проведен плановый осмотр больных стационара- 5

Сделаны лечебные манипуляции: промывание носа NaCl 0,9% 100 мл- 6,

и промывание носа методом по Проетцу или «кукушка»- 2

Смена ушных турунд- 3

смазывание миндалин раствором Аквазан- 4

Проделана работа с медицинской документацией- 6




Роман 5 лет.

Данные обьективного обследования:

ЛОР-статус: наружный нос: форма носа правильная, спинка ровная.

Риноскопия: слизистая носа розовая, не отечная, отделяемого нет.

Носоглотка: свободная.

Фарингоскопия: задняя стенка глотки розовая, рыхлая.Небные миндалины розовые, гладкие.

Отоскопия: AD=AS наружный слуховой проход широкий кожа розовая, не отечная. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, заушная область спокойная.

Проведено хирургическое лечение: Аденоидэктомия

Заключение: Операционный диагноз: Аденоиды 3 степени. Гипертрофия небных миндалин 3 степени.

Премедикация: Трамадол 1,0; Димедрол 1%; Этамзилат 2,0; Мидазолам 1,0.

Рекомендации:

1.Явка в поликлинику через 7 дней

2.Наблюдение врача-педиатра и лор-врача амбулаторно.

3.Домашний режим-7 дней.

4.Щадящая диета- 3 дня.

5.В нос: Виброцил по 3 капли 3 раза в день – 7 дней.

6.Через 10 дней в нос Назонекс 2 раза в день 2 недели, затем 1 раз в день еще 2 недели.


Подпись руководителя Подпись обучающегося___________

практики от учреждения_____________________


Дата
Описание хода работы

29.03.2023
Поступил 1 пациент

Был проведен сбор данных анамнеза – 4,

осмотр и клиническое обследование больных- 8,

проведена работа с медицинской документацией- 4

Жалобы на нарушение функции трахеостомы.
Милана 3 года

Анамнез жизни: Ребенок от 2 беременности, 2 родов.

Течение беременности патологическое: угроза прерывания, токсикоз .

Родов: физиологическое.

Закричал сразу. По шкале Апгар 8 баллов,

Доношенный, 37 недель. Вес при рождении 2900 г. , рост 50 см, пуповина отпала на 4 сутки.

Перенесенные заболевания в период новорожденности - гладко..

Вскармливание грудное 1,5 мес.

Голову держит с 1.5 мес., сидит с 8 мес., ходит с 12 с поддержкой мес., зубы с 2 мес.

Проф. прививки в роддоме.

БЦЖ в роддоме в 2020г.

Реакция Манту 26.05.2021,не проведена в 1 год.,28.09.2022 отр.

Рубчик БЦЖ 4 мм.

На "Д" учете у фтизиатра не состоит Лечение не получал.

Контакт с больным туберкулезом не имел

Аллергологический анамнез: молочные продукты кровь в стуле.

Гемотрансфузионный анамнез: получала трансфузии эритроцитарной массы в отделении реанимации КДКБ№1, в 2021г., реакции на введение не было.

Перенесенные заболевания: внутрибольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжёлая. Врождённый стридор. Стеноз гортани 2 степени. ВПР гортани: воронкообразный надгортанника, ларингомаляция. Врождённая воронкообразная деформация грудины 1 ст. Анемия лёгкая, гипохромная. Постнатальная дистрофия по типу гипотрофии 1 ст. Хронический канюленоситель.С 22.11.-14.12.21г в ДИО ВКБ№2 с дз:Правосторонняя внебольничная пневмония.

На "Д" учете не состоит: Гастроэнтеролог: Дисбиоз, ЛОР, педиатр: -Врожденный стридор. Стеноз гортани 2.ст. ВПР гортани: воронкообразный надгортанник, ларингомаляция. Врожденная воронкообразная деформация грудины 1 ст. Постнатальная дистрофия по типу гипотрофии 1 степени. Хронический канюленоситель. Трахеостома (операция трахеостомия 03.07.2020)

Операции: 03.07.2020 - проведена операция - трахеостомия в КДКБ№1. ,замена трахеостомы 12.2020 и в марте 2021г.,18.03.22

Травмы: не было.

Анамнез болезни: У ребёнка с рождения выставлен диагноз : Врождённый стридор, стеноз гортани 1 степени.

Консультирована ЛОР врачом 25.06.2020 года, госпитализирована в лор отделение экстренно. При проведении МСКТ

ОГП диагностирована полисегментарная пневмония, из-за чего была переведена в отделение педиатрии КДКБ№1 30.06.2020. С 26.06 по 07.07.2020 года находилась на лечении в отделении реанимации. 03.07.2020 года была установлена трахеостома. В мае ,октябре 2021г. экстренная госпитализация в ЛОР отделение по

поводу несостоятельности трахеостомы. Хронический канюленоситель. Врождённый стридор. В настоящее время госпитализируется на замену трахеостомы в связи с ее не состоятельностью с дз:Хронический канюленоситель.Трахеостома.Последняя госпитализация в лор отд КДКБ№1 в.03.22.Проведена

замену трахеостомы.Госпитализируется в лор отд . планово на замену трахеостомы
Эпид. анамнез: .

Страховой анамнез: Поступает с мамой, листок нетрудоспособности- не нуждается

Объективный статус: Состояние ребенка на момент осмотра: средней тяжести, за счет основного заболевания,несостоятельности трахеостомы, неврологической симптоматики.

Сознание - ясное. В контакт вступает.

Положение активное. Телосложение астеническое. Масса тела: 10.0 кг. Рост 89 см.

Кожные покровы: чистые, бледно-розовые, умеренно влажные, параорбитальный цианоз. Температура тела: 36.2.

Подкожно-жировая клетчатка слабая.

Тургор мягких тканей сохранен, отеки отсутствуют .

Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система воронкообразная грудная клетка Форма головы: округлая.

Носовое дыхание: свободное.

Форма грудной клетки воронкообразная. В акте дыхания участвует равномерно, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует,.

Частота дыхания в 1 минуту: 26 через трахеостому.

Перкуторно-легочный звук: ясный, одинаковый на симметричных участках грудной клетки.

При аускультации дыхание жесткое.

Хрипы множественные проводные шумы.,уменьшаются после санации ЧСС: 120в 1 мин., АД (сист/диаст): 105/46 мм. рт. ст., сатурация 98%.

Пульс: 120 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Область сердца визуально не изменена .

Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы.

Изменения- нет.

Аускультативно тоны сердца ритмичные, громкие.

Систолический шум на верхушке,з. Боткина 1 ст.

Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная.

Язык влажный, чистый.

Миндалины не увеличены .

Живот правильной формы, симметричный, доступен глубокой пальпации во всех отделах, не вздут, округлой формы, участвует в акте дыхания, безболезненный. Перистальтика активная .

Печень пальпируется +1.0 ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Поясничная область визуально не изменена. При пальпации почки не пальпируются.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Пальпация мочевого пузыря безболезненная.

Половые органы сформированы по женскому типу.

Стул был 28.03.2023, 1 раз, коричневый, без патологических примесей,оформленный, регулярный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная.

Локальный статус: Жалобы на обильное слизисто-гнойное отделяемое из трахеостомической трубки.

НАРУЖНЫЙ НОС:

Форма правильная, изменена .Слизистая бледно-розова, не отечна , справа, слева, слизистое отделяемое.

РОТОГЛОТКА:

Слизистая розовая, чистая.Задняя стенка глотки не изменена, отделяемое слизистое.Язык влажный, чистый.

Миндалины 1 гладкие, рыхлые.Лакуны без содержимого.

На передней поверхности шеи трахеостомическая трубка №4.5 без манжеты , кожа вокруг мацерирована,отечна, гиперемирована. В трахеостомической трубке обильное вязкое слизисто-гнойное отделяемое. Скудные геморрагические корки.

Трахеостомическая трубка слабо зафиксирована. ОТОСКОПИЯ:

AD=AS ушная раковина правильной формы.Слуховой проход широкий, кожа бледная, розовая,не отечна.Барабанная перепонка серая , тонкая , утолщена, контуры четкие.

Из барабанной полости отделяемое нет.

Диагноз: Хронический стеноз гортани. Хронический канюленоситель. Трахеостома

План обследования:
посев из трубки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
План лечения: 1.Режим палатный

2.Диета С,Щ

4.Местное

6.Оперативное


Подпись руководителя Подпись обучающегося___________

практики от учреждения_____________________


Дата
Описание хода работы

30.03.2023
Поступило 3 пациента

Был проведен плановый осмотр больных стационара- 5

Сделаны лечебные манипуляции: Проделана работа с медицинской документацией- 6

Жалобы на на изменения в анализе мочи.
Анамнез болезни: С 2017 г. отмечается гематурия. Обследована в НФО, выписана с диагнозом: хронический вторичный пиелонефрит, обострение. НФП 1 ст. Ночной энуруз. После лечения анализ мочи нормализовался. В январе 2023 года при плановом обследовании снова выявлена гематурия в общем анализе мочи . ОАМ при поступлении BLD 5. Поступила в плановом порядке. У деда по линии матери МКБ.

Анамнез жизни: Ребенок от 2 нормально протекавшей беременности , первых срочных родов. Родился с массой тела 3400 г, длиной 52 см, по шкале Апгар 7 баллов. В периоде новорожденности не болел. Рос и развивался по возрасту. Искусственное вскармливание с рождения.

Перенесенные заболевания: мегаколон.

Перенесенные хирургические вмешательства, травмы: перелом ключицы, голестопа.

Состоит на диспансерном учете по поводу мегаколон.

Привит по возрасту (сведения о прививках прилагаются).

Наследственный анамнез по заболеваниям МВС нотягощен.

Аллергоанамнез не отягощен.

Эпид. анамнез: В течение 21 дня в контакте с инфекционными больными не был

За последние 3 недели у ребенка и членов семьи кишечная дисфункция не отмечалась.

За последние 3 года за пределы РФ не выезжал .

С больными полиомиелитом и полиомиелитоподобными заболеваниями, малярией и с лицами, проживающими в эндемичных местностях в контакте не был.

В течении 14 дней эпидемиологически неблагополучные по короновирусу COVID-19 страны и регионы не посещал, тесных контактов за последние 14 дней с подозрительными на инфицирование COVID-19 или лицами у которых диагноз подтвержден не было .

Отдых на природе, укусы насекомых и членистоногих, купание в открытых водоемах за последние 2 месяца - нет Объективный статус: Объективный статус: Состояние средней степени тяжести за счет мочевого синдрома.

Кожные покровы: чистые, бледно-розовые, умеренно влажные,

Тургор тканей удовлетворительный, эластичность сохранена

Подкожно-жировая клетчатка развита выраженно, равномерно распределена Отеки: отсутствуют

Костно-мышечная система:без видимых изменений Телосложение правильное Лимфатическая система:

Лимфатические узлы пальпируются,пальпируются подчелютные, заднешейные, переднешейные единичные, безболезненные d0,5см, . Носовое дыхание: свободное.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук Частота дыхания в 1 минуту: 22.

При аускультации дыхание везикулярное. .

Хрипы отсутствуют .

ЧСС: 80 в 1 мин., АД (сист/диаст): 110/60 мм. рт. ст.

Органы кровообращения:границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Пульс: 80 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Аускультативно тоны сердца ритмичные, громкие.

Систолический шум нет на верхушке .

Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная. Задняя станка глотки не изменена Язык влажный, чистый.

Живот правильной формы, безболезненный, участвует в акте дыхания, доступен глубокой пальпации во всех отделах, симметричный, не вздут .

Печень не пальпируется . Селезенка не пальпируется .

Область почек визуально не изменена . При глубокой пальпации почки в горизонтальном положении: не пальпируются; в вертикальном положении: не пальпируются, .

Пальпация мочевого пузыря безболезненная.

Симптом Пастернацкого справа отрицательный, слева отрицательный.

Стул был 29.03.2023, 1 раз, коричневый, без патологических примесей, оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная.

Диагноз при поступлении: Хронический вторичный пиелонефрит, неполная ремиссия. Дисметаболическая нефропатия.

План обследования: - Биохимический анализ крови;

  • Общий анализ мочи;

  • Проба Зимницкого;

  • Посев мочи на стерильность;

  • Анализ мочи на суточные соли;

  • УЗИ почек, мочевого пузыря;

  • Цистография по показаниям;

  • Цистоскопия по показаниям;

  • Экскреторная урография по показаниям;

  • Урофлоуметрия по показаниям;

План лечения:
1.Режим палатный

2. Стол №7


Подпись руководителя Подпись обучающегося___________

практики от учреждения_____________________


Дата
Описание хода работы

31.03.2023
Новых поступивших нет.

Был проведен плановый осмотр больных стационара- 4

Сделаны лечебные манипуляции: промывание носа NaCl 0,9% 100 мл- 6,

и промывание носа методом по Проетцу или «кукушка»- 2

Смена ушных турунд- 2

смазывание миндалин раствором Аквазан- 4

Проделана работа с медицинской документацией- 7

Жалобы на отек, гематому, деформацию носа, гипсовые повязки в области предплечий ( в местах переломов), гематому верхней губы, ссадины лица, кровотечение из носа.
Валерия 5 лет.

Анамнез заболевания: 13.07.22 в 14:30 выпала из окна 1 этажа своего дома на даче. Сознание не теряла. Отмечалось кровотечение из носа. По СМП доставлена в ВКБ №2, выставлен дз: Закрытый перелом н/з лучевых костей обоих предплечий с минимальным смещением. Перелом костей носа со смещением. Гематома верхней губы. Наложены гипсовые повязки на оба предплечья. Консультирована ЧЛ хирургом, данных за переломы костей лицевого скелета нет. Рекомендована госпитализация в лор-отделение КДКБ №1. Поступает впервые с дз: Перелом костей носа со смещением. Гематома верхней губы. Закрытый перелом н/3 лучевых костей обоих предплечий с минимальным смещением.

Обьективный статус:

Состояние ребенка на момент осмотра: средней тяжести, за счет основного заболевания.

ЛОР-статус: наружный нос:форма носа изменена за счет отека мягких тканей носа, спинка носа смещена вправо, при пальпации, крепитация, болезненность. Риноскопия: слизистая носа гиперемирована, отечная, скудное сукровичное отделяемое. Носоглотка: свободная. Фарингоскопия: Задняя стенка глотки розовая, рыхлая, отделяемого по задней стенке глотки нет. Небные миндалины розовые, гладкая. Отоскопия: AD=AS наружный слуховой проход широкий кожа розовая, не отечная. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, заушная область спокойная.

Проведенная диагностика: Рентгенограмма костей носа: Перелом костей носа со смещением.

Предполагаемый обьем хирургических операций: репозиция костей носа




Ход операции: Под премедикацией: Трамадол 1,0; Димедрол 1%; Этамзилат 2,0; Мидазолам 1,0, Лидокаин 10%. С помощью элеватора Волкова проведена закрытая репозиция костей носа. Установлена передняя тампонада. Наложена пращевидная повязка. Осложнений нет. Перенесла операцию удовлетворительно.

Наблюдение через 2 часа: Состояние соответствует тяжести и времени хирургического лечения. Температура 36,5. Жалобы на боль в горле. Кровотечения нет. Осложнений нет.


Подпись руководителя Подпись обучающегося___________

практики от учреждения_____________________



Дата
Описание хода работы

1.04.2023
Новых поступивших нет.

Был проведен плановый осмотр больных стационара- 5

Сделаны лечебные манипуляции: промывание носа NaCl 0,9% 100 мл- 7,

и промывание носа методом по Проетцу или «кукушка»- 1

Смена ушных турунд- 3

смазывание миндалин раствором Аквазан- 3

Проделана работа с медицинской документацией- 8

Жалобы на болезненность в области носа, гипсовые повязки в местах переломов

Валерия 5 лет.

Состояние ребенка на момент осмотра: средней тяжести.

Сознание: ясное, в контакт вступает. Положение: активное. Кожные покровы: чистые, бледно-розовые, умеренно-влажные. Температура тела : 36,5.

При аускультации дыхание жесткое. Пульс: ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Аускультативно :тоны сердца ритмичные, громкие. Живот правильной формы, симметричный, доступен к глубокой пальпации во всех отделах, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный. Стул без патологических примесей, оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

ЛОР-статус: наружный нос:форма носа изменена за счет отека мягких тканей носа, спинка носа по срединной линии. При пальпации болезненность. Риноскопия: слизистая носа гиперемирована, отечная, скудное сукровичное отделяемое.

Носоглотка: свободная. Фарингоскопия: Задняя стенка глотки розовая, рыхлая, отделяемого по задней стенке глотки нет.

Небные миндалины розовые, гладкая. Отоскопия: AD=AS наружный слуховой проход широкий кожа розовая, не отечная. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, заушная область спокойная.
Выполнено: осмотр, промывание носа NaCl 0,9% 100мл,ФТО, наложена парафиновая лангета на спинку носа.

Проведенные анализы:
1)Клинический анализ крови: в норме

2) ПЦР к SARS-CoV-2- не обнаружен

3) Антитела к Treponema pallidum +ЭДС: не обнаружено

4) Анализ Кала на я/г и соскоб на э/б- отрицательно

Смотрите также файлы