Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 93
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение
Владимирской области
«Ковровский медицинский колледж имени Е.И.Смирнова»
| СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 34.02.01. «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО» |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Практика производственная (преддипломная)
Ф.И.О. студента Королева Екатерина Романовна
Группа № 203 М курс 3
Ф.И.О. методического руководителя
Степанова Елена Владимировна
Дата практики
07.02
Место прохождения практики
ГБУЗ «Центральная городская больница»
Карта стационарного больного
Наименование лечебного учреждения ___________ГБУЗ «Центральная городская больница»___
Дата и время поступления ______06.02.22______________
Дата и время выписки_______28.02.22_____________________
Отделение______Гастроэнтерологическое____________палата_______315________
Переведен в отделение ____________________________________________________________________
Проведено койко-дней ____________________________________________________________________
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови ________2__________________Резус-пренадлежность______+________________________
Побочные действия лекарств_______нет__________
(название препарата, характер побочного действия)
-
Фамилия, имя, отчество _____Зимин Александр Андреевич__________ -
Пол ______мужской__________________________ -
Возраст ______36_____________(полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней) -
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)____г.Ковров ул.Строителей 29 кв 9 Тел.:89045678412
-
Место работы, профессия или должность _________хореограф_____________ -
Кем направлен больной _____скорой помощи____ -
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____26__________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) -
Врачебный диагноз_____язва желудка_______________
Субъективное обследование
-
Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
-
С какого времени считает себя больным: ______04.02.22__________________________________ -
С чем связывает свое заболевание:_______ни с чем_______
-
Последнее ухудшение ___________05.02.22______________________________________________________ -
Перенесенные заболевания, операции_____частые простудные заболевания____________________________________________ -
Факторы риска: (нужное подчеркнуть)
Аллергоанамнез ______нет_______________________________________
Наследственность______нет________________________________
Курение (да, нет)
Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)
Наркотики ________нет________________
Гиподинамия _________нет_________________________
Ожирение __________нет___________________
Частые стрессовые ситуации в семье или на работе
Профессиональные вредности (перечислить) _____________нет________________
-
Питание ____не очень хорошее____________________________ -
Способность самостоятельно:
Питаться
Умываться
Пользоваться туалетом
Двигаться
Одеваться
Готовить пищу
Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)
Читать
Общаться
Нарушение зрения
Нарушение памяти
Нарушение внимания
-
Ресурсы жизненной поддержки:
Адаптация к болезни_____адаптирован_________________________________
Игнорирование, недооценка тяжести состояния _____________________________________
Погружение и уход в болезнь ____нет_____________________
Отношение к религии (верующий, нет) религиозность ____
Поддержка семьи ДА ______________________________НЕТ__________________________
Поддержка пациента в не семьи ____да,жена______________________
Объективное исследование
Физиологические данные
-
Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть) -
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное -
Рост __195___ -
Вес____70__________Должный вес______75____ -
Температура______36.7____________ -
Состояние кожи и слизистых:
Влажность ___умеренно влажная_________
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) _____нет_________
Отеки Да_______________________________Нет______________________________
Сыпь Да_______________________________Нет______________________________
-
Костно-мышечная система:
Деформация скелета Да
_________________________Нет______________________________
Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)________________________
Дыхательная система:
Форма грудной клетки _нормальная_
Эластичность_____снижена______
Участие в акте дыхания_____в норме______________________
ЧДД ____18 уд. в минуту_______
Дыхание: глубокое, поверхностное
Дыхание ритмичное Да_______________________________Нет______________________________
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах
Определение голосового дрожания____немного ослаблено____________
Аускультация легких:
Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное
Хрипы (наличие, отсутствие)
Сердечно-сосудистая система:
Пульс (характеристика качеств)_____79________________________
АД - левая рука _____118/70_______________________АД – правая рука __116/80_____
Аускультация: тоны – звучные, приглушенные
Шумы: Да____________________________________Нет_______________________________
-
Желудочно-кишечный тракт:
Глотание: нормальное, затруднено
Состояние зубов: кариес____нет_______
Отсутствие зубов_________присутсвуют__________________
Съемные зубные протезы Да_________________________Нет_______________________________
Язык обложен __________слегка______________________________________________________
Запах изо рта _обычный_____________________________________
Характер рвотных масс _______________________________________________________________
Характер стула_______________________________________________________________________
Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение)
Болезненности при пальпации Да____________________________Нет________________________
Напряжен Да______________________________________Нет _______________________________
Аускультация живота _нормальные перистальтические кишечные шумы.
-
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурия
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)
Прозрачность Да______________________________Нет____________________________________
Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма
Симптом Пастернацкого ______________________________________________________________
-
Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы Да___________________Нет_______________________
Экзофтальм Да_________________________________________Нет___________________________
-
Нервная система:
Нарушение походки Да______________________________Нет_______________________________
Порезы, параличи Да ________________________________
Нет________
Нарушение произвольных движение:
Нарушение координации движений___нет____
Насильственные движения________нет__________
Результаты дополнительных методов исследования
Обязательные лабораторные исследования
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-анализ кала на скрытую кровь;
-уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;
-группа крови и резус-фактор;
-фракционное исследование желудочной секреции.
Обязательные инструментальные исследования.
-ФГДС со взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их гистологическим исследованием;
-УЗИ печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря.
Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть)
-
Дышать -
Есть -
Пить -
Выделять -
Спать, отдыхать -
Быть чистым -
Одеваться, раздеваться -
Поддерживать температуру -
Быть здоровым -
Избегать опасностей -
Двигаться -
Общаться -
Иметь жизненные ценности -
Играть, учиться, работать
Сестринские проблемы (приоритетные подчеркнуть)
| Дата | Настоящие | Потенциальные |
| 06.02.22 | Кровотечение Боли в животе. Изжога. Тошнота. Рвота. Запоры. Слабость. | Риск развития осложнений |
| Оценка | | |
| Планирование и реализация с указанием степени сестринского вмешательства | Проводит беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету № 1 Рекомендует соблюдение полупостельного режима в течение 2-3 нед. Затем, при благоприятном течении заболевания, постепенное расширение режима Информирует пациента о медикаментозном лечении язвенной болезни (лекарственных препаратах, дозах, правилах их приема, побочных эффектах, переносимости). Обучает больных правильному приёму лекарственных препаратов Осуществляет контроль за пищевыми/питьевыми передачами пациенту родственниками и близкими. Оказывает помощь при рвоте (повернуть голову набок, предоставить почкообразный тазик и полотенце). Контролирует массу тела пациента. Рекомендует при запорах употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки, включать в пищевой рацион продукты, вызывающие послабляющий эффект и входящие в диету № 1. Оказывает доврачебную помощь при осложнениях язвенной болезни. Подготавливает пациента к исследованиям (УЗИ желудка, ФГС). Подготавливает пациента к лабораторным исследованиям Контролирует физиологические отправления. Проводит беседу с больными и их родственниками о необходимости систематического приёма лекарственных средств Контролирует АД, ЧДД, пульс Медицинская сестра обеспечивает выполнение программы ЛФК Проводит беседу о необходимости исключения вредных привычек | |
| Цели | Долгосрочные | При моем сестринском уходе и правильного выполнения назначения врача пациент не будет предъявлять жалоб на кровотечение к моменту выписки |
| Краткосрочные | При моем сестринском уходе и правильного выполнения назначения врача пациент отметит снижение кровотечения к 3-5 дню. | |
| Приоритетная сестринская проблема | Жалобы на кровотечение | |
| Дата | | |
Дневник сестринского наблюдения
-
Дни наблюдения
1 день
2 день
3 день
4 день
т.д.
Режим
Гигиена
(самостоятельно,
необходима помощь)
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Жалобы
Настроение
Кожа
(цвет, чистая сухая, сыпь,
пролежни, и т.д.
Пульс
АД
ЧДД
Температура тела
(утро, вечер)
Осложнения при введении лекарств
Приобретенная медицинская проблема
Реализация
Оценка
сбит
самостоятельно
бессоница
плохой
хороший
в норме
Кровотечение
Боли в животе.
Изжога.
ТошнотаРвота.
Запоры.
Слабость.
Не очень
В норме
79
120/80
18
36.8
Сбит
Самостоятельно
В норме
Плохой
Хороший
В норме
Кровотечение
Боли в животе.
Изжога.
Тошнота.
Рвота.
Запоры.
Слабость.
Плохое
В норме
72
110/80
15
36.5
Немного сбит
Самостоятельно
Бессоница
Получше
В норме
В норме
Кровотечение
Боли в животе.
Изжога.
Тошнота.
Слабость.
Хорошее
В норме
76
126/74
17
36.7
Не сбит
Самостоятельно
В норме
В норме
В норме
В норме
Боли в животе.
Изжога.
Запоры.
Слабость.
Отлиное
В норм
78
119/82
19
35.9
Не сбит совсем
Самостоятельно
В норме
В норме
В норме
В норме
Боли в животе.
Слабость
Отлично
В норме
73
116/80
16
36.9
Индивидуальный план оценки лекарственных средств,
Применяемых для лечения пациента
Ф.И.О. пациента ____Зимин Александр Андреевич________________________
Возраст ______36 лет__________________
Вес ___________70________________
Медицинский диагноз _____язва желудка_______________________________
Показания к назначению препарата ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________