Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждениеВладимирской области«Ковровский медицинский колледж имени Е.И.Смирнова»

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 34.02.01. «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГОПрактика производственная (преддипломная)Ф.И.О. студента Королева Екатерина РомановнаГруппа № 203 М курс 3Ф.И.О. методического руководителяСтепанова Елена ВладимировнаДата практики 07.02Место прохождения практики ГБУЗ «Центральная городская больница»Карта стационарного больногоНаименование лечебного учреждения ___________ГБУЗ «Центральная городская больница»___Дата и время поступления ______06.02.22______________Дата и время выписки_______28.02.22_____________________Отделение______Гастроэнтерологическое____________палата_______315________Переведен в отделение ____________________________________________________________________Проведено койко-дней ____________________________________________________________________Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)Группа крови ________2__________________Резус-пренадлежность______+________________________Побочные действия лекарств_______нет__________^{(название препарата, характер побочного действия)}

1. 
   Фамилия, имя, отчество _____Зимин Александр Андреевич__________
   
2. 
   Пол ______мужской__________________________
   
3. 
   Возраст ______36_____________(полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней)
   
4. 
   Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)____г.Ковров ул.Строителей 29 кв 9 Тел.:89045678412
   

5. 
   Место работы, профессия или должность _________хореограф_____________
   
6. 
   Кем направлен больной _____скорой помощи____
   
7. 
   Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____26__________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
   
8. 
   Врачебный диагноз_____язва желудка_______________
   

Субъективное обследование

---

1. 
   Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________________________________
   

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. 
   С какого времени считает себя больным: ______04.02.22__________________________________
   
3. 
   С чем связывает свое заболевание:_______ни с чем_______
   

4. 
   Последнее ухудшение ___________05.02.22______________________________________________________
   
5. 
   Перенесенные заболевания, операции_____частые простудные заболевания____________________________________________
   
6. 
   Факторы риска: (нужное подчеркнуть)
   

Аллергоанамнез ______нет_______________________________________Наследственность______нет________________________________Курение (да, нет) Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)Наркотики ________нет________________Гиподинамия _________нет_________________________Ожирение __________нет___________________Частые стрессовые ситуации в семье или на работеПрофессиональные вредности (перечислить) _____________нет________________

7. 
   Питание ____не очень хорошее____________________________
   
8. 
   Способность самостоятельно:
   

Питаться УмыватьсяПользоваться туалетомДвигатьсяОдеваться Готовить пищуДелать инъекции (для больных сахарным диабетом)ЧитатьОбщатьсяНарушение зрения Нарушение памяти Нарушение внимания

9. 
   Ресурсы жизненной поддержки:
   

Адаптация к болезни_____адаптирован_________________________________Игнорирование, недооценка тяжести состояния _____________________________________Погружение и уход в болезнь ____нет_____________________Отношение к религии (верующий, нет) религиозность ____Поддержка семьи ДА ______________________________НЕТ__________________________Поддержка пациента в не семьи ____да,жена______________________Объективное исследованиеФизиологические данные

1. 
   Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть)
   
2. 
   Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
   
3. 
   Рост __195___
   
4. 
   Вес____70__________Должный вес______75____
   
5. 
   Температура______36.7____________
   
6. 
   Состояние кожи и слизистых:
   

Влажность ___умеренно влажная_________Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) _____нет_________Отеки Да_______________________________Нет______________________________Сыпь Да_______________________________Нет______________________________

7. 
   Костно-мышечная система:
   

Деформация скелета Да

---

_________________________Нет______________________________

Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)________________________

Дыхательная система:

Форма грудной клетки _нормальная_

Эластичность_____снижена______

Участие в акте дыхания_____в норме______________________

ЧДД ____18 уд. в минуту_______

Дыхание: глубокое, поверхностное

Дыхание ритмичное Да_______________________________Нет______________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах

Определение голосового дрожания____немного ослаблено____________

Аускультация легких:

Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное

Хрипы (наличие, отсутствие)

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (характеристика качеств)_____79________________________
АД - левая рука _____118/70_______________________АД – правая рука __116/80_____

Аускультация: тоны – звучные, приглушенные

Шумы: Да____________________________________Нет_______________________________

8. 
   Желудочно-кишечный тракт:
   

Глотание: нормальное, затрудненоСостояние зубов: кариес____нет_______Отсутствие зубов_________присутсвуют__________________Съемные зубные протезы Да_________________________Нет_______________________________Язык обложен __________слегка______________________________________________________Запах изо рта _обычный_____________________________________Характер рвотных масс _______________________________________________________________Характер стула_______________________________________________________________________Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение)Болезненности при пальпации Да____________________________Нет________________________Напряжен Да______________________________________Нет _______________________________Аускультация живота _нормальные перистальтические кишечные шумы.

9. 
   Мочевыделительная система:
   

Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурияЦвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)Прозрачность Да______________________________Нет____________________________________Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, нормаСимптом Пастернацкого ______________________________________________________________

10. 
    Эндокринная система:
    

Видимое увеличение щитовидной железы Да___________________Нет_______________________Экзофтальм Да_________________________________________Нет___________________________

11. 
    Нервная система:
    

Нарушение походки Да______________________________Нет_______________________________Порезы, параличи Да ________________________________

---

Нет________Нарушение произвольных движение:Нарушение координации движений___нет____Насильственные движения________нет__________Результаты дополнительных методов исследованияОбязательные лабораторные исследования-общий анализ крови;-общий анализ мочи;-анализ кала на скрытую кровь;-уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа в крови;-группа крови и резус-фактор;-фракционное исследование желудочной секреции.Обязательные инструментальные исследования.-ФГДС со взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их гистологическим исследованием;-УЗИ печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря.Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть)

1. 
   Дышать
   
2. 
   Есть
   
3. 
   Пить
   
4. 
   Выделять
   
5. 
   Спать, отдыхать
   
6. 
   Быть чистым
   
7. 
   Одеваться, раздеваться
   
8. 
   Поддерживать температуру
   
9. 
   Быть здоровым
   
10. 
    Избегать опасностей
    
11. 
    Двигаться
    
12. 
    Общаться
    
13. 
    Иметь жизненные ценности
    
14. 
    Играть, учиться, работать
    

Сестринские проблемы (приоритетные подчеркнуть)

Дата	Настоящие	Потенциальные
06.02.22	Кровотечение Боли в животе. Изжога. Тошнота. Рвота. Запоры. Слабость.	Риск развития осложнений

Оценка
Планирование и реализация с указанием степени сестринского вмешательства		Проводит беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету № 1 Рекомендует соблюдение полупостельного режима в течение 2-3 нед. Затем, при благоприятном течении заболевания, постепенное расширение режима Информирует пациента о медикаментозном лечении язвенной болезни (лекарственных препаратах, дозах, правилах их приема, побочных эффектах, переносимости). Обучает больных правильному приёму лекарственных препаратов Осуществляет контроль за пищевыми/питьевыми передачами пациенту родственниками и близкими. Оказывает помощь при рвоте (повернуть голову набок, предоставить почкообразный тазик и полотенце). Контролирует массу тела пациента. Рекомендует при запорах употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки, включать в пищевой рацион продукты, вызывающие послабляющий эффект и входящие в диету № 1. Оказывает доврачебную помощь при осложнениях язвенной болезни. Подготавливает пациента к исследованиям (УЗИ желудка, ФГС). Подготавливает пациента к лабораторным исследованиям Контролирует физиологические отправления. Проводит беседу с больными и их родственниками о необходимости систематического приёма лекарственных средств Контролирует АД, ЧДД, пульс Медицинская сестра обеспечивает выполнение программы ЛФК Проводит беседу о необходимости исключения вредных привычек
Цели	Долгосрочные	При моем сестринском уходе и правильного выполнения назначения врача пациент не будет предъявлять жалоб на кровотечение к моменту выписки
	Краткосрочные	При моем сестринском уходе и правильного выполнения назначения врача пациент отметит снижение кровотечения к 3-5 дню.
Приоритетная сестринская проблема		Жалобы на кровотечение
Дата

---

Дневник сестринского наблюдения

	Дни наблюдения
	1 день	2 день	3 день	4 день	т.д.
Режим Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) Сон Аппетит Стул Мочеиспускание Жалобы Настроение Кожа (цвет, чистая сухая, сыпь, пролежни, и т.д. Пульс АД ЧДД Температура тела (утро, вечер) Осложнения при введении лекарств Приобретенная медицинская проблема Реализация Оценка	сбит самостоятельно бессоница плохой хороший в норме Кровотечение Боли в животе. Изжога. ТошнотаРвота. Запоры. Слабость. Не очень В норме 79 120/80 18 36.8	Сбит Самостоятельно В норме Плохой Хороший В норме Кровотечение Боли в животе. Изжога. Тошнота. Рвота. Запоры. Слабость. Плохое В норме 72 110/80 15 36.5	Немного сбит Самостоятельно Бессоница Получше В норме В норме Кровотечение Боли в животе. Изжога. Тошнота. Слабость. Хорошее В норме 76 126/74 17 36.7	Не сбит Самостоятельно В норме В норме В норме В норме Боли в животе. Изжога. Запоры. Слабость. Отлиное В норм 78 119/82 19 35.9	Не сбит совсем Самостоятельно В норме В норме В норме В норме Боли в животе. Слабость Отлично В норме 73 116/80 16 36.9

Индивидуальный план оценки лекарственных средств,Применяемых для лечения пациентаФ.И.О. пациента ____Зимин Александр Андреевич________________________Возраст ______36 лет__________________Вес ___________70________________Медицинский диагноз _____язва желудка_______________________________Показания к назначению препарата ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

---

Смотрите также файлы

• 3. Подумайте, должен ли современный человек обладать теми нравственными качествами, которые описывает Абеляр.docx

• Реферат по дисциплине Проектирование и расчет железобетонных и каменных конструкций ii.docx

• Происхождение.docx

• Задания для закрепления существительных родительного падежа единственного числа.doc

• Лабораторная работа 11 по дисциплине Общая теория связи Дискретизация и восстановление непрерывных сигналов.docx