Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

состояние, дети опасаются умереть, потерять близких. У них нередко отме-

чается агрессия, направленная на себя. В этих случаях депрессию маскирует

психопатическое поведение.

Депрессии с

 расстройствами. Этот вид аффектив-

ных расстройств возникает у детей 3 и более лет.

В периоде первого возрастного криза, приходящегося на этот этап,

происходит первое формирование самосознания, ребенок начинает отчет-

ливо дифференцировать себя от окружающих одушевленных и неодушев-

ленных объектов. Это различение сопровождается осознанием частей тела,

физической целостности, своих действий, себя. В депрессии это самосозна-

ние расстраивается и в соответствии с этим появляются своеобразные на-

рушения. К таким нарушениям относятся прежде всего расстройства пси-

хического самосознания ребенка, т.е. расстройство к способности разграни-

чения Я собственного и окружающих, сопровождающееся тревожным аф-

фектом; нарушение сознания Я с заменой его иным Я, когда дети начинают

упорно отказываться от собственного имени, перестают откликаться на свое

имя. Отказ от имени собственного обычно не корригируется уговорами и

разъяснениями, хотя дети не понимают причину своих переживаний. Эти

состояния отличаются суточными колебаниями. Так, в вечерние часы дети

начинают откликаться на свое имя. Следует также заметить, что эти рас-

стройства не связаны с игровым перевоплощением.

Помимо расстройств самосознания Я, наблюдаются нарушения воспри-

ятия своей физической целостности, т.е. физического самосознания, когда

отдельные стороны тела, члены его перестают восприниматься больным в

своем единстве и как собственные. Это чувство сопровождается тревогой,

плачем, беспокойством, иногда с элементами ажитации. Дети жалуются, что

"руки плохие, их не слушаются", иногда просят избавить их от "этой плохой

руки.., завязать ее бинтом...". Отчуждение физической целостности встре-

чается как на фоне отчуждения психического самосознания, так и без

такового.

Отмечаются нарушения в виде отчуждения действий, когда больные

дети утрачивают уверенность в выполнении своих действий. В этих случаях

дети в тревоге спрашивают: "Я одевался?..", "Я пил или не пил?". При этом

они повторяют по несколько раз одно и то же действие, испытывая смятение

от нарушения восприятия собственных действий. Осознание деятельности

относится к одному из главных признаков самосознания. Эти нарушения

наблюдаются, как правило, на фоне углубления депрессии и появления

тревоги и аффекта недоумения.

Наконец, могут отмечаться нарушения в виде отчуждения своих чувств,

сна, расстройства восприятия своего возраста и собственного пола и как бы

времени в целом — симптомы уже виденного, ускоренного течения времени

со страхом старости, краткости жизни.

При рассматриваемом варианте депрессии наблюдается и дереализация.

Она обычно проста и сводится к жалобам на нечеткое, туманное, "как во

сне", "непонятное" восприятие окружающего. Но такие переживания обыч-

но нестойки, эпизодичны. Речь идет о том, что для детей более значимы

феномены аутопсихической, а не аллопсихической деперсонализации. Это,

по-видимому, объясняется особенностью онтогенеза ребенка, меньшей зна-

чимостью для ребенка явлений внешнего мира в сравнении с большей

значимостью собственной персоны.

 у детей характеризуются повышенным настроени-

ем с чертами веселости, двигательным беспокойством. Движения становятся

576

размашистыми, неточными, оживляются мимические реакции, гримаснича-

нье. Глаза становятся блестящими, выражение лица радостным. Идеаторное

возбуждение проявляется в виде многоречивости, речь ускорена, постоянны

перескакивания с одной темы на другую. Внимание становится поверхност-

ным, с чертами гиперметаморфоза. В высказываниях отражаются переоцен-

ка своей силы, удовлетворенность

 достижениями. Дети кривля-

ются, паясничают, утрачивают стыдливость. При этом они как бы не испы-

тывают усталости. Интерес к сверстникам не пропадает, но общение с ними

в силу перечисленных особенностей поведения затруднено.

У таких детей оживлены инстинкты и влечения. Засыпание затруднено,

длительность ночного сна снижена, от дневного сна дети отказываются.

Аппетит может быть нормальным.

Глубина выраженности гипоманий варьирует как у различных детей,

так и у одного в течение приступа, иногда достигая выраженной мании.

Непродуктивная мания отличается дурашливостью, снижением критики

к собственному поведению, чертами бесцеремонности, расторможением

влечений, моторным беспокойством, отсутствием какой-либо продуктивнос-

ти в игровой деятельности; целенаправленная деятельность вообще невоз-

можна.

Мания, маскированная психопатоподобным поведением, наблюдается осо-

бенно часто. У одних детей при этом резко обозначены инстинктивная

жизнь с расторможением примитивных влечений, у других наблюдается

реализация идеаторного возбуждения в фантазиях, однообразных игровых

увлечениях ("фантастическая мания"). Аффект в этих состояниях неустой-

чив, иногда достигает степени экзальтации. Дети весьма настойчивы в

реализации своих влечений, бесцеремонны; они легко ссорятся, у некоторых

возможны аффективная взрывчатость с агрессией, редко с истериформнос-

 Характерна повышенная гневливость с импульсивностью, агрессией.

Речь ускорена, иногда с элементами "речевого напора" и гиперметаморфо-

зом внимания. Больные склонны к клоунаде, подражанию, шуткам. Для них

типичны эмоциональная невосприимчивость, неадекватность реагирования

на неудачи. Поведение в целом также отличается непродуктивностью. В ве-

чернее время усиливаются беспокойство, озорство, шалости. Отмечаются

расстройства засыпания даже при отказе от сна в дневное время, а также

раннее пробуждение без чувства усталости.

Мания со спутанностью и кататоно-регрессивными симптомами харак-

теризуется приподнятым настроением, дезориентировкой в окружающем и

в собственной личности и подчас нелепым поведением. Обращают на себя

внимание речевой напор, несвязность речи в виде выкриков, отдельных

слов, фраз. Выражено возбуждение в виде бега, прыжков с принятием

вычурных поз. Отмечается гиперметаморфоз внимания. Дети конфликтны,

импульсивны. Естественные инстинкты и влечения усилены, утрачиваются

навыки опрятности, стыдливость. Дети неряшливо едят, заглатывая пищу

кусками. Они могут также открыто онанировать. Больные сопротивляются

осмотру, безразличны к родителям, не узнают персонал.

Приступы болезни с описанными видами маниакальных расстройств

возникают подостро, остро, захватывают период времени от нескольких

недель до нескольких месяцев и иногда носят более затяжной характер.

Особенно выраженную тенденцию к длительному течению имеют маскиро-

ванные мании с психопатоподобным поведением. Они могут затягиваться

на несколько лет. В детском возрасте может быть отчетливо выраженное

биполярное течение и в некоторых случаях отмечается смена депрессивных

577

состояний гипоманиакальными по типу континуального течения. Иногда

может наблюдаться определенная сезонность аффективных нарушений.

Необходимо подробно рассмотреть аффективные расстройства с невро-

зоподобными проявлениями в двигательной сфере в виде тиков, гиперки-

незов, лишних движений или страхов

 содержания. Депрессии

в этих случаях стерты и матовы, а гипомании, как правило, непродуктивны.

Аффективные нарушения могут сочетаться также с

 фан-

тазированием. В одних случаях фантазирование тесно связано с интимными

личностными переживаниями и сопровождается эгоцентрической речью. По

Пиаже, такие фантазии при нормальном онтогенезе свойственны играм

 детей, погруженных в мир фантазий. В данных случаях игра

проходит только на

 уровне, лишь иногда сопровождается бед-

ными стереотипными действиями в виде манипуляций с лентами, веревка-

ми, палочками, бумагой. В других случаях фантазии и соответствующая им

игровая деятельность приобретают характер одержимости. Фабула таких

фантазий практически не отражает реальности и разрабатывается в рамках

одной, реже нескольких повторяющихся тем. Такие фантазии возникают

обычно в период первого возрастного криза в виде так называемой золотой

детской лжи. При видоизменении состояния, потускнении аффективных

расстройств, появлении личностных изменений, аутизации, эмоциональном

опустошении возникают устойчивые, почти монотематические фантазии,

охватывающие сознание ребенка. Фабула таких фантазий конкретна и не-

лепа. Нередко образы фантазий больные дети представляют перед собой,

т.е. фантазирование сочетается с визуализацией фантастических представ-

лений. Такое фантазирование возможно по типу галлюцинаций воображе-

ния, когда фантастические образы с характером насильственности возника-

ют помимо воли ребенка. Основную линию поведения в этих случаях

определяют фантазии, которыми полностью заслоняется окружающая реаль-

ность, причем дети с убежденностью отстаивают существование фантасти-

ческих

Таким образом, разным онтогенетическим периодам развития ребенка

свойственна определенная "предпочтительность" аффективных расстройств:

адинамические депрессии с элективным мутизмом и регрессом навыков,

речи, мании с недоуменностью и кататоническими расстройствами, сома-

тизированность с ее преобладанием в структуре депрессии чаще встречаются

до

 возраста; депрессии с расстройствами самосознания, депер-

сонализационными расстройствами формируются в возрасте после 3—5 лет;

депрессии с идеями вины, меланхолическим бредом свойственны детям

старше

 лет; аффективные расстройства, маскированные психопатопо-

добным поведением, характерны для детей, прошедших период первого

возрастного криза. Аффективным расстройствам у детей свойственны также

изменчивость, подверженность экзогенным влияниям, иногда сезонность и

сменяемость состояний в течении болезни. В детстве возможны как простые,

так и сложные аффективные синдромы. Их разнообразие далеко выходит за

рамки маскированных и соматизированных депрессий, которыми иные ис-

следователи ограничивали аффективные расстройства у детей.

Т е ч е н и е  а ф ф е к т и в н ы х  р а с с т р о й с т в в

 Социаль-

ные исследования [Башина В.М., Симашкова Н.В., 1989] показали, что в

 случаев имеет место отчетливо приступообразное течение болезни с

формированием дефицитарности личности. В этих случаях, как правило,

наблюдается усложнение психопатологической картины в приступах от тре-

вожных к аффективно-бредовым,

 аффек-

578

тивно-адинамическим и даже к кататоно-регрессивным. Почти в 50 % слу-

чаев простые аффективные,

 приступы забо-

левания перемежаются с полиморфными приступами, в структуре которых,

помимо собственно аффективных расстройств, отмечаются острый чувст-

венный бред и галлюцинации. В личностной структуре этих больных появ-

ляются черты ювенилизма и псевдопсихопатическое поведение. Тем не

менее такие больные способны продолжать обучение, заниматься трудовой

деятельностью. И, наконец, еще в

 случаев после однократного или

нескольких приступов процесс протекает регредиентно. Оказалось, что боль-

шинство больных имели высшее или среднетехническое образование и

занимались высококвалифицированным трудом.

Существенное влияние на реабилитацию лиц, заболевших в детстве,

оказывает рано и правильно поставленная коррекционно-педагогическая,

логопедическая, психологическая работа в сочетании с активной терапией,

которая в этих случаях проводится с соответствующими поправками на

возраст.

Синдромальная незавершенность аффективных расстройств, их фраг-

ментарность, многообразие и изменчивость симптомов в раннем детстве,

естественно, затрудняют нозологическую диагностику, т.е. отнесение к аф-

фективным психозам (маниакально-депрессивному психозу), эндогенным

расстройствам непсихотического уровня, реактивным депрессиям или ши-

зофрении. В связи с этим можно лишь подчеркнуть, что психогенные

депрессии просты, в них всегда можно найти отражение психореактивных

наслоений, переживаний, связанных с травмирующей ситуацией; они мо-

нофазны, обычно легче купируются. Маскированные психопатоподобными

расстройствами мании, депрессии с навязчивостями, дисфорические деп-

рессии имеют тенденцию к более затяжному течению. Адинамические деп-

рессии с мутизмом, мании с кататоническими симптомами прогностически

наименее благоприятны.

Депрессии в круге циклотимии, как и мании, нередко характеризуются

реактивным фазообразованием, преобладанием в межфазовых периодах яв-

лений реактивной лабильности, но с тенденцией к постепенному удлинению

продолжительности фаз при сохранении в ремиссиях высокого уровня ак-

тивности ребенка, способности к обучаемости и, по данным катамнеза, с

тенденцией к высокой социальной реабилитации. Усложнение клинической

картины аффективных расстройств, обусловленное сочетанием последних с

симптомами более тяжелых регистров в повторных приступах болезни, сгла-

живание аффективных расстройств, нарастание изменений личности —

вплоть до формирования олигофреноподобного дефекта характерны для

течения аффективных расстройств при шизофрении.

Диагностика детских аффективных расстройств в рамках психотических

или непсихотических эндогенных аффективных нарушений должна учиты-

ваться в терапии этих расстройств.

Аффективные расстройства

в подростковом и юношеском возрасте

Аффективные нарушения являются одной из наиболее часто встречающихся

форм психической патологии в подростковом и юношеском возрасте, хотя,

вероятно, только небольшая часть больных попадает в поле зрения пси-

хиатров. Столь высокая частота манифестации аффективных расстройств

579

во многом обусловлена особыми, свойственными только пубертатному пе-

риоду, психическими проявлениями, к которым относятся выраженная эмо-

циональная неустойчивость, повышенная реактивность с особой выражен-

ностью и подвижностью эмоциональных реакций, так называемая пубертат-

ная лабильность настроения и большая полюсность чувств [Наджаров Р.А.,

Цуцульковская М.Я., 1977; Bach W., 1942; Masterson J.F., 1966]. В связи с

этим пубертатный период получил название "возраста настроений" [Ziehen

Th., 1924] или "периода юношеского смятения" [Masterson J.F., 1968]. Воз-

никновению аффективных расстройств в этом возрастном периоде в значи-

тельной мере способствуют и некоторые социальные сдвиги (изменение

учебного, семейного и трудового статуса, начало самостоятельной жизни).

Это зачастую ведет к срыву адаптации и конфликтам со средой у недоста-

точно зрелой личности.

Влияние возрастного фактора находит свое отражение как в особеннос-

тях клинической картины эндогенных депрессивных и маниакальных состо-

яний, так и в формах течения аффективного психоза в целом [Владими-

рова Т.В., Копейко

 Гибадулин

 1992]. Могут быть отмечены

следующие клинические особенности: 1) атипичность

 компо-

нента аффективного синдрома. При депрессиях преобладают безразличие,

апатия, скука или

 фон настроения при отсутствии

жалоб на чувство тоски, подавленности. При маниакальных состояниях

отсутствует чувство радости, веселья при наличии взбудораженности и гнев-

ливости; 2) как при депрессивном,

 и при маниакальном синдроме в

юношеском возрасте обращают на себя внимание невыраженность класси-

ческого витального компонента, малая выраженность и частая инверсия

суточных колебаний настроения; 3) атипичность идеаторных проявлений

аффективных расстройств. При депрессиях вместо выраженной идеаторной

заторможенности наблюдаются идеаторные расстройства особого рода, по-

ражающие ценностно-смысловую сферу с доминированием рационалисти-

ческих размышлений о неизбежности смерти, бесцельности существования,

утрате смысла учебы, работы, проявлением особого депрессивного мировоз-

зрения (экзистенциальная депрессия

 H.Hafner, 1954), увлечением мисти-

цизмом, "бегством в религию" [Sands

 1956] или когнитивные нарушения

с жалобами на снижение памяти, нарушение умственной работоспособнос-

ти, наиболее отчетливо проявляющееся на фоне учебных нагрузок, — состо-

яния "юношеской астенической несостоятельности", описанные J.Glatzel,

J.Huber (1968) и подробно изученные И.В.Олейчиком (1996). В маниакаль-

ных состояниях вместо ускорения течения ассоциативных процессов наблю-

дается снижение продуктивности и творческой активности в реальной дея-

тельности при усиливающейся тенденции к формированию сверхценньгх

интересов к политике, философии с попыткой реформаторства; 4) особая

выраженность как при депрессиях, так и при маниях психопатоподобных

проявлений с конфликтностью, грубостью, склонностью к противоправному

делинквентному поведению и оппозиции к родным, злоупотреблению ал-

коголем и лекарственными препаратами. В формировании этих особеннос-

тей принимают участие наряду с аффективными нарушениями личностные

сдвиги в виде стремления к самостоятельности, игнорирование авторитетов

и т.п. Несмотря на внешне сходный характер психопатоподобных проявле-

ний при депрессиях и маниях имеются и различия. Так, если при эндоген-

ных депрессиях нарушение поведения связано в основном с недовольством

собой и окружающими, чувством неприкаянности, обиды при наличии

проекции чувства вины вовне (прежде всего на родителей), то при маниях

580