Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

отмечается истинное растормаживание влечений с чувством внутреннего

дискомфорта и напряжения. Крайним выражением этих состояний являются

ауто- и гетероагрессивные намерения и поступки. Здесь речь идет прежде

всего о суицидах, высокая частота которых в рассматриваемом возрастном

периоде обусловлена как легкостью возникновения чувства отчаяния, так и

низким суицидальным порогом. Кроме того, при маниакальных и гипома-

ниакальных состояниях у детей чаще, чем у лиц зрелого возраста, наблю-

дается асоциальное и деликвентное поведение (кражи, драки, алкогольные

эксцессы); 5) наличие особых аффективных синдромов, отражающих повы-

шенный интерес и озабоченность подростков по поводу своего внешнего

облика и физического развития тела. При депрессиях это дисморфофоби-

ческие

 синдромы с депрессивными идеями собст-

венной малоценности и самоуничижения, при маниакальных состояниях —

сверхценный интерес и внимание к своему физическому Я с утрирован-

ным стремлением к самоутверждению (в виде, например, упорных занятий

спортом).

Как правило, дебютированию эндогенных депрессий и маний в юно-

шеском возрасте предшествует этап субклинических расстройств, выражаю-

щийся в усилении лабильности настроения вплоть до возникновения стер-

тых гипоманиакальных и субдепрессивных фаз. Как показала Т.В.Владими-

рова (1992), манифестация аффективной фазы в 77 % случаев бывает пси-

хогенно спровоцированной, причем у 36 % больных аффективные расстрой-

ства возникают в ответ на перегрузки в учебе, а в остальных случаях

наблюдаются тяжелые психотравмирующие события (смерть одного из ро-

дителей и т.п.). Связанные с психотравмой переживания определяют кли-

ническую картину манифестной фазы на первых этапах, но по мере развития

психоза аффективные расстройства постепенно приобретают витальный ха-

рактер с особой тоской и суточными колебаниями настроения. Приблизи-

тельно в

 случаев длительность аффективных фаз не превышает 3 мес, и

практически в таком же числе наблюдений они длятся 4—6 и 7—12 мес.

Аффективные психозы в позднем возрасте

Процессы старения оказывают существенное влияние на психопатологичес-

кие проявления аффективных фаз, частоту их и общее течение заболевания.

Фактор возраста влияет и на частоту возникновения моно- и биполярных

форм аффективного психоза. Монополярное течение аффективного психоза

более часто наблюдается в возрастном периоде инволюции и старости

[Штернберг Э.Я., Рохлина М.Л., 1970; Морозова В.П., 1986; Angst J., 1966;

 P., 1989, и др.]. Синдромальная картина этих фаз характеризуется

широким диапазоном клинических проявлений. В этих случаях встречаются

практически все клинические разновидности аффективных фаз, наблюдаю-

щиеся в более ранние возрастные периоды. Это связано с тем, что отдель-

ным клиническим разновидностям аффективных психозов свойственна вы-

сокая устойчивость клинических проявлений на протяжении всей жизни,

особенно при наиболее типичных случаях маниакально-депрессивного пси-

хоза [Тимофеев

 1960; Хвиливицкий Т.Я., 1958; Zeh W., 1956]. Однако

более часто поздний и старческий возраст оказывает модифицирующее

влияние на проявления аффективных психозов. В этих случаях в клиничес-

кой картине депрессивных фаз наряду с такими типичными депрессивными

симптомами, как общая подавленность, упадок побуждений и инициативы,

581

мрачные размышления, чувство вины, расстройство сна, снижение массы

тела и др., возникает характерный для позднего возраста комплекс симпто-

мов: тревога, ипохондрия и бред. Доминирование перечисленных возрас-

тных симптомов определяет появление особых разновидностей депрессив-

ных фаз.

Характерными для позднего возраста являются три основных типа деп-

рессивных психозов. Наиболее простой синдромальный вариант —

но-ажитированная депрессия, в клинической картине которой симптомы

подавленности сочетаются с переживанием страха и явлениями двигатель-

ного возбуждения. Другая разновидность депрессивного психоза — ипохонд-

рическая депрессия, характеризующаяся

 расстрой-

ствами и ипохондрическими опасениями. Содержание ипохондрических

переживаний бывает различным. Чаще всего внимание больных фиксиро-

вано на соматоформных проявлениях самого депрессивного синдрома, осо-

бенно на нарушениях функции кишечника, расстройствах аппетита, сниже-

нии массы тела. Эти симптомы обычно становятся содержанием канцеро-

фобии. Ипохондрические опасения также могут быть связаны с симптомами

реально существующих хронических соматических заболеваний, а также

сочетаться с различными патологическими ощущениями и алгиями. Харак-

терной особенностью этих клинических разновидностей депрессии является

тенденция к быстрой трансформации сверхценных ипохондрических опасе-

ний в нигилистический бред. Наконец, наиболее сложная психопатологи-

ческая структура депрессивного психоза наблюдается при развитии мелан-

холической парафрении. Депрессивные идеи (идеи виновности, осуждения) в

этих случаях приобретают фантастический характер. Они сопровождаются

яркими образными сценоподобными представлениями устрашающего ха-

рактера. Развиваются зрительные и слуховые иллюзии. Двигательное беспо-

койство достигает степени выраженной ажитации, чередующейся с эпизо-

дами двигательного оцепенения.

Одной из важных особенностей депрессивных фаз, особенно в более

позднем возрастном периоде, является наличие психоорганических симпто-

мов в виде снижения памяти, обеднения речи, трудности ориентировки,

эпизодических состояний спутанности в ночное время. В большинстве слу-

чаев эти расстройства обратимы, они редуцируются при снижении интен-

сивности депрессивной симптоматики.

Маниакальные состояния в позднем возрасте изучены меньше, что

связано с традиционными представлениями о том, что мании в позднем

возрасте редки. Однако в ряде эпидемиологических исследований было

показано, что с возрастом у некоторых больных частота маний может

нарастать [Григорьевский B.C., 1969; Штернберг

 1969; Рохлина М.Л.,

1970]. Целенаправленное изучение особенностей клинико-типологической

структуры поздних маний было проведено М.П.Андрусенко (1986) и W.Zeh

(1957). При этом выделен ряд клинических типов маниакальных состояний,

наиболее часто встречающихся в позднем возрасте [Андрусенко М.П., 1986].

К их числу относятся веселая мания, при которой наряду с характерными

для маниакального синдрома проявлениями наблюдаются атипические, свя-

занные с возрастной модификацией признаки; отсутствие ускорения темпа

речи даже при непрерывном речевом возбуждении, чрезмерная обстоятель-

ность и персеверативность речевых оборотов, сочетание гиперамнезии на

прошлое с мнестической слабостью на текущие события. Указанные при-

знаки обычно резко усиливаются при возрастании маниакального возбуж-

дения. Другой клинический тип — гневливая мания, характеризуется сочета-

582

нием маниакального возбуждения со стойким

фоном настроения. Особенностями таких маниакальных состояний являют-

ся выраженная аффективная лабильность, легкость присоединения тревож-

ного аффекта, готовность к возникновению параноических идей с типичной

для позднего возраста ущербной тематикой, а также появление психоорга-

нических симптомов, степень выраженности которых зависит от интенсив-

ности маниакального возбуждения. В позднем возрасте наблюдается также

особый тип мании, напоминающий по клиническим особенностям состоя-

ние деменции старческого возраста —

 мания, которая от-

личается выраженными возрастными атипиями. При общей веселой возбуж-

денности, говорливости и горделивости высказываний отчетливо выступают

 фон настроения, полная беспечность и некри-

тичность к ситуации в целом. Поведение носит нелепо-дурашливые черты

с эротичностью и грубой циничностью высказываний. Эти особенности

придают статусу больного сходство с таковым при прогрессивном параличе.

Аффективные психозы в позднем возрасте имеют менее благоприятный

прогноз. При монополярном развитии психоза наблюдается тенденция к

учащению депрессивных фаз и сокращению продолжительности циклов

вследствие укорочения длительности ремиссий. Наряду с этим происходит

ухудшение качества ремиссий. Основная роль в этом принадлежит

альной депрессивной симптоматике, а также стойким соматовегетативным

расстройствам. Анализ рекуррентно протекающего депрессивного психоза

показал, что с возрастом частота таких неполных ремиссий возрастает

[Яковлева

 1986]. Ухудшение прогноза в позднем возрасте наблюдается

при биполярном аффективном психозе. Это связано прежде всего с тенден-

цией к безремиссионному чередованию депрессивных и маниакальных при-

ступов, т.е. континуальному течению заболевания. При этом происходит

утяжеление как депрессивных, так и маниакальных проявлений. Кроме того,

наблюдается изменение ритма чередования аффективных фаз. Учащение фаз

при уменьшении их продолжительности и сокращении

 ин-

тервалов приводит к формированию так называемого быстрого цикла с

частой сменой противоположных аффективных расстройств.

ПРЕМОРБИДНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Для больных с аффективным психозом характерны личностные свойства,

которые рассматривались многими исследователями как свидетельство бу-

дущего эндогенного аффективного, точнее маниакально-депрессивного пси-

хоза. "Меланхолический тип" H.Tellenbach (1969) и

 тип

M.Schimoda (1950) включали в себя как определяющие черты акцентуиро-

ванную ориентацию на упорядоченность, постоянство, ответственность. По-

вышенную добросовестность и психастенические черты отмечали

 и

 (1968). При эпидемиологическом обследовании Е.В.Паничева (1982)

установила характерное для аффективного психоза в преморбиде наряду с

шизоидными свойство ригидности психики с монотонной стеничностью,

которое она квалифицировала как "промежуточный гипертимный тип". Но

большое место занимают с соответствующим описанием и нормотимические

варианты личности.

Б.С.Беляев (1989) установил, что при монополярных разновидностях

течения аффективного психоза — депрессивном и маниакальном значитель-

но чаще, чем при отчетливо биполярном типе, встречались лица с шизоид-

583

ными чертами в преморбиде (70,8 % и 61,6 % против 34,2 %) и реже гипер-

тимный склад личности (24,3 % и 28,2 % против 53,8 % — при биполярном

типе течения).

Согласно наблюдениям О.А.Борисовой (1989), присущие больным аф-

фективным психозом личностные особенности в совокупности с их дина-

микой в ходе онтогенеза складывались в качественно различные картины

доманифестных состояний, определяющих условия развития разновиднос-

тей течения болезни. В одних случаях структура личности больных аффек-

тивным психозом представлена примерно равным количеством шизоидных,

гипертимных и

 личностей. Данным лицам изначаль-

но свойственна конституционально обусловленная реактивная лабильность

в виде аффективных реакций на неблагоприятные внешние причины. Об-

наруживалась аффективная лабильность, выражающаяся в спонтанно воз-

никающих кратковременных колебаниях настроения. Такие особенности

личностной динамики с учетом целостной клинической характеристики

проявлений

 периода позволяют говорить об акцентуиро-

ванных или психопатических личностях. В других случаях клиническая

картина доманифестных состояний определяется в первую очередь наличием

явлений дефицитарности в какой-либо сфере психической деятельности.

В их личностных проявлениях преобладают недостаточность собственно

эмоций, консерватизм личности; психические реакции больных отличаются

ригидностью, монотонностью и однообразием. В картине пубертатного

криза здесь часто впервые выявляются признаки нажитой

лабильности. Она проявляется развитием аффективных и аффективно-нев-

ротических состояний и сменяется аутохтонно возникающими фазовыми

состояниями, свидетельствующими об определенной эндогенизации рас-

стройств. По совокупности личностных особенностей и их динамики данные

состояния отличаются от психопатических и имеют большее сходство с

выраженными аномалиями личности, описываемыми у больных шизофре-

нией или у их родственников как псевдопсихопатические.

также отмечает, что доманифестные состояния по типу личностных акцен-

туаций и психопатических свойств чаще встречаются при отчетливо бипо-

лярном типе аффективного психоза и при биполярном психозе с преобла-

данием какого-либо одного полюса аффективных нарушений. Псевдопси-

хопатические доманифестные состояния описаны как преобладающие в

доманифестном периоде монополярного (как депрессивного, так и маниа-

кального) эндогенного аффективного психоза.

ГЕНЕТИКА

Клинические генетические исследования при аффективных психозах (мани-

акально-депрессивном психозе) сыграли большую роль не только в изучении

роли фактора наследственности в этиологии и патогенезе этих заболеваний,

но и в дифференциации их клинических вариантов, а также в установлении

общности природы психотических и непсихотических форм.

В генетике аффективных психозов представлены все современные на-

правления генетических исследований. Основными фактами в этой области

являются следующие: 1) в семьях больных аффективными психозами про-

исходит накопление случаев психозов и аномалий личности; 2) риск разви-

тия заболевания увеличивается по мере нарастания родственной близости

членов семьи; 3) имеются различия в степени риска родственников больных

584

с биполярными и монополярными формами аффективных психозов; 4) риск

развития заболевания не достигает 100 % даже у монозиготных близнецов,

т.е. генетический фактор не исключает влияния на развитие болезни иных

факторов, в том числе факторов внешней среды. Рассмотрим имеющиеся

данные, касающиеся каждой из перечисленных областей исследований.

Накопление в семьях больных аффективными психозами секундарных

случаев психических заболеваний является основополагающим фактом, из-

вестным еще

 времен

 Риск развития маниакально-депрессив-

ного психоза у родителей больных составляет 16 %, у братьев и сестер

(сибсов) — 18 %, у детей — 18—20 %, у дядей и теток — 8—10 %, у монози-

готных близнецов — 56 %, у дизиготных — 16 %. У близнецов отмечаются

существенные колебания показателей: у монозиготных — от 50 до 92 %, у

дизиготных — от 0 до 38,5 % [Вартанян

 1983].

Наибольшее количество данных в генетике аффективных психозов от-

носится к исследованиям наследственной гетерогенности этих заболеваний,

что нашло отражение в изучении их монополярных и биполярных форм.

Одними из первых о гетерогенности аффективных психозов с генети-

ческой точки зрения стали говорить K.Leonhard (1957), J.Angst и

(1968), которые обратили внимание на разную наследственную отягощен-

ность монополярных и биполярных вариантов заболевания. H.Akiskal и

соавт. (1983), F.K.Goodwin и K.R.Jamison (1990) показали, что биполярные

расстройства преобладают в семьях "биполярных" больных. По данным

E.S.Gershon (1982), при биполярных формах психоза число совпадений у

монозиготных близнецов составляет 65—80 %, а у дизиготных — 20 %; для

монополярных больных эти показатели гораздо ниже. Гетерогенность раз-

новидностей аффективного психоза подтверждена в исследовании В.А.Ра-

юшкина и И.Ю.Никифоровой (1992), показавших совпадение в семьях по

полярности аффективных расстройств у пробандов: у 0,9 % монополярно-

депрессивных больных в семьях встречались монополярные депрессии, а в

семьях биполярных пробандов биполярные формы аффективного психоза

наблюдались в 2,4 % случаев, т.е. отягощенность аффективными психозами

в обоих случаях была чаще, чем в общей популяции, но при биполярных

разновидностях она почти в 3 раза превышала таковую при монополярных

формах. В дальнейшем С.Н.Мосолов (1995) показал, что монополярные

депрессии встречаются в семьях больных монополярным депрессивным

психозом в

 — 18 % случаев, т.е. в 1,5—3 раза чаще, чем среди родствен-

ников биполярных больных, а в семьях больных биполярным психозом

было обнаружено примерно равное соотношение моно- и биполярных

Более глубокий анализ наследования аффективных психозов по поляр-

ности расстройств, типам их течения и у разных групп родственников был

дан L.A.Meynett-Johnson,

 (1996), которые в выводах опирались на

показатели

 S.V.Faron (1990) и других исследователей. В своих

оценках соответствующих показателей упомянутые авторы исходят из того,

что у лиц из общей популяции риск заболеть аффективным психозом при

биполярной форме психозов в течение жизни (lifetime risk) составляет 0,5 %,

а при монополярной — 6,2 %. Риск развития заболевания у родственников

первой степени родства составляет 17,7 %, если пробанд страдает биполяр-

ным расстройством, и 9,7 % при униполярных аффективных нарушениях; в

случае, если пробанд страдает униполярной депрессией, показатель риска

развития биполярных расстройств возрастает до 10 %, а униполярных до

18,9 %. Для родственников второй степени родства пробандов с биполярными

585