Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

Тонические

 Такие припадки начинаются с мощ-

ной тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка

дыхания с явлениями цианоза и больной теряет сознание; этим припадок

обычно завершается. Клоническая фаза при этом варианте припадков от-

сутствует. Тонические постуральные припадки развиваются при поражении

стволовой части мозга.

БЕССУДОРОЖНЫЕ (МАЛЫЕ)

Малые припадки в отличие от больших кратковременны и по клиническим

проявлениям крайне разнообразны.

 Это кратковременные "выключения" сознания (на 1—2 с). По

окончании абсанса, иногда тотчас, возобновляются обычные занятия боль-

ного. В момент "выключения" сознания лицо больного бледнеет, принимает

отсутствующее выражение. Судорог не бывает. Приступы могут быть оди-

ночными или возникают серией.

Пропульсивные припадки. Несмотря на разнообразие относимых к этим

припадкам состояний, им присущ непременный компонент толчкообразно-

го движения вперед — пропульсия. Возникают в возрасте от 1 года до 4—5

лет, обычно у мальчиков, преимущественно в ночное время, без видимых

провоцирующих факторов. В более позднем возрасте наряду с пропульсив-

ными припадками часто появляются большие судорожные припадки.

Салам-припадки. Название отражает особенность этих припадков, кото-

рые внешне напоминают движения, совершаемые при обычном восточном

приветствии. Припадок начинается с тонического сокращения мускулатуры

туловища, вследствие чего тело наклоняется, голова поникает, а руки вытя-

гиваются вперед. Больной обычно не падает.

Молниеносные припадки отличаются от салам-припадков лишь более

быстрым темпом их развертывания. Клиническая же картина их идентична.

Однако вследствие молниеносного развития тонической судороги и резкого

движения туловища вперед больные нередко падают ничком.

Клонические пропульсивные припадки характеризуются клоническими су-

дорогами с резким движением вперед, причем пропульсивное движение

выражено особенно интенсивно в верхней части тела, вследствие чего боль-

ной падает ничком.

Ретропульсивные припадки. Несмотря на разнообразие относимых к ним

состояний, этим припадкам присущ непременный компонент толчкообраз-

ного движения назад — ретропульсия. Возникает в возрасте от 4 до 12 лет,

но чаще в

 лет (позднее пропульсивных), обычно у девочек, преимуще-

ственно в состоянии пробуждения. Нередко провоцируются гипервентиля-

цией и активным напряжением. Никогда не бывают во время сна.

Клонические ретропульсивные припадки — мелкие клонические судороги

мускулатуры век, глаз (подъем вверх), головы (запрокидывание), рук (от-

клонение назад). Больной словно хочет что-то достать позади себя. Как

правило, падения не происходит. Реакция зрачков на свет отсутствует,

отмечаются потливость и слюнотечение.

Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются от клонических

ретропульсивных припадков неразвернутостью: происходят лишь некоторое

выпячивание и мелкие нистагмоидные подергивания глазных яблок, а также

миоклонические судороги век.

64

 — серия ретропульсивных клонических или рудиментарных

ретропульсивных клонических припадков.

Импульсивные припадки характеризуются внезапным, молниеносным,

порывистым выбрасыванием рук вперед, разведением их в стороны или

сближением, вслед за которыми происходит толчкообразное движение ту-

ловища вперед. Возможно падение больного навзничь. После падения боль-

ной обычно тотчас же встает на ноги. Припадки могут возникать в разном

возрасте, но чаще между 14 и 18 годами. Провоцирующие факторы: недо-

статочный сон, резкое пробуждение, алкогольные эксцессы. Импульсивные

припадки бывают, как правило, сериями, следуют непосредственно один за

другим или с интервалом в несколько часов.

ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ И ПСЕВДОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ

Паралитический синдром — состояние тотального слабоумия, проявляюще-
гося эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестически-
ми расстройствами, нелепым бредом величия и богатства, а также нивели-

ровкой характерологических черт личности.

Бредовые идеи величия и богатства отличаются нестойкостью, нелепос-

тью, гротескностью. Больные называют себя президентами, императорами,

командующими армиями, говорят о несметных богатствах, находящихся в
их руках, об огромных суммах денег, накопленных ими, и т.д. Одеваются

ярко, нелепо, украшают свой костюм самодельными орденами и знаками
отличия. У больных утрачено чувство такта, поведение их обычно неаде-
кватно окружающей ситуации, осмысление которой для них недоступно.

Они склонны к совершению легкомысленных, часто нелепых поступков,

двусмысленным плоским шуткам; отличаются крайней неряшливостью,

не следят за своим внешним видом, едят руками, берут без разрешения
не принадлежащие им вещи, обнаруживают агрессию при попытке ото-
брать

На фоне характерной для паралитического синдрома эйфории перио-

дически возникают раздражительность, злобность, недержание аффекта.

Выраженные мнестические нарушения проявляются расстройством па-

мяти на события прошлого и настоящего. Наблюдаются речевые нарушения
в виде дизартрии, замедленной или, наоборот, излишне торопливой речи,
смазанной и невнятной, расстройства сна. Психопатологическим симптомам
сопутствуют неврологические знаки: анизокория, ослабление реакции зрач-
ков на свет при сохранности ее на аккомодацию (симптом
сона). Нередки эпилептиформные припадки, апоплектиформные состояния
с развитием в последующем парезов, параличей, расстройств речи, имеющих

тенденцию к обратимости.

Такое паралитическое слабоумие характерно для прогрессивного пара-

лича.

Псевдопаралитический синдром по клиническим особенностям сходен с

картиной паралитического синдрома, однако причины его возникновения
иные: сифилис мозга, хронические интоксикации, в том числе и токсичес-
кая энцефалопатия

 тяжелые последствия черепно-мозговых

травм, прогредиентные органические заболевания головного мозга (сосудис-
тые заболевания, болезнь Пика).

65

КОРСАКОВСКИЙ (АМНЕСТИЧЕСКИЙ)

Это состояние, в котором преобладает расстройство памяти на события

настоящего при сохранности ее на события прошлого. Вся поступающая к

больному информация мгновенно исчезает из его памяти, больные не спо-

собны запомнить только что услышанное и увиденное. Они не помнят,

беседовали ли с врачом, как врач выглядит, не могут вспомнить предмет

беседы. По многу раз здороваются с одним и тем же лицом, могут беско-

нечное число раз задавать один и тот же вопрос, перечитывать одну и ту же

страницу книги, не имея возможности воспроизвести прочитанное. Больные

не помнят, принимали ли они пищу, какие блюда им были предложены.

Одним из расстройств, характерных для корсаковского синдрома, явля-

ется

 дезориентировка: больные не знают, где они находятся;

не могут найти свою палату и постель, не могут назвать год, месяц, число.

Нередко у больных возникают конфабуляции обьщенного характера, содер-

жанием их являются события прошлых лет и месяцев, предшествующих

заболеванию. Наплыв

 может привести к развитию конфабу-

ляторной спутанности, проявляющейся наряду с грубой дезориентировкой

в окружающем и окружающих лицах, бессвязностью мышления и нелепым,

неправдоподобным содержанием высказываний. Вместе с тем больные удер-

живают в памяти все, что происходило до начала болезни, правильно

называют даты, имена, воспроизводят запас приобретенных знаний, спо-

собны играть в шахматы, логически рассуждать на профессиональные темы.

У больных чаще всего имеется сознание болезни, несмотря на недостаточ-

ную критику к своему состоянию; они нередко с помощью разнообразных

уловок, уклончивых ответов на вопросы пытаются скрыть нарушения памя-

ти. В течение заболевания больные обычно малоподвижны, вялы, у них

наблюдаются астенические расстройства в виде повышенной утомляемости,

истощаемости, раздражительной слабости, иногда аффективная лабильность

или эйфория.

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ОРГАНИЧЕСКИЙ,

ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ

Состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, со-

образительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, сниже-

нием трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях

выявляются психопатоподобные состояния органического генеза, нерезко

выраженные астенические расстройства, аффективная лабильность, ослаб-

ление инициативы. Психоорганический синдром разной степени выражен-

ности может быть резидуальным состоянием, а также расстройством, воз-

никающим в течение прогредиентных заболеваний органического проис-

хождения. Психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко

сочетается с признаками очагового поражения головного мозга.

Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астени-

ческий, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При  а с т е н и ч е с к о м варианте в клинической картине синдрома

преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физи-

ческой и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости,

гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллек-

66

туальных функций выражены незначительно. Часто отмечается некоторое

снижение интеллектуальной продуктивности. Иногда выявляются легкие

дисмнестические расстройства.

Степень тяжести астенического (впрочем как и других вариантов) пси-

хоорганического синдрома может быть оценена с помощью так называемого

симптома Пирогова, или метеопатического симптома. Он проявляется из-

менением состояния больного в зависимости от колебаний барометричес-

кого давления: если состояние больного меняется перед падением или

подъемом барометрического давления, его следует расценивать как более

тяжелое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется

одновременно с изменением погоды. Не менее существенными являются

изменения самого состояния: в одних случаях колебания барометрического

давления сопровождаются развитием новых, не характерных для состояния

больного, астенических явлений. Это свидетельствует о более тяжелом ха-

рактере поражения, чем в случаях, при которых отмечается лишь усиление

имеющихся у пациента проявлений астенического состояния.

Для  э к с п л о з и в н о г о варианта описываемого синдрома характерно

сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости,

агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и

снижением адаптации. Характерна также склонность к сверхценным пара-

нойяльным образованиям. Нередко бывают ослабление волевых задержек,

утрата самоконтроля, повышение влечений. Характерна алкоголизация боль-

ных: они, обращая внимание на релаксирующее влияние алкоголя, снимаю-

щее или уменьшающее раздражительность и возбудимость, прибегают к

приему алкогольных напитков для улучшения своего состояния. Однако

регулярное употребление алкоголя неизбежно ухудшает общее состояние и

усиливает проявления органической недостаточности, что в свою очередь

сопровождается повышением дозы алкоголя для купирования состояния

внутреннего напряжения, раздражительности и

 Поэтому у

части больных наблюдается достаточно быстрое формирование признаков

хронического алкоголизма с быстрым формированием тяжелых форм син-

дрома похмелья.

Для больных с эксплозивным вариантом психоорганического синдрома

характерно также формирование сверхценных образований, часто кверу-

лянтских тенденций, возникновение которых нередко связано с несправед-

ливостью, допущенной в отношении больного или его близких.

И наконец, нередки различные виды истерических форм реакций, свой-

ственные больным этой группы, развивающиеся обычно в тех случаях, когда

на пути осуществления планов больного становится преграда или когда

требования больного не выполняются. Следует обратить внимание на то,

что склонность к сверхценным образованиям и формирование истерических

расстройств являются особенностями психопатологической и клинической

картины психоорганического синдрома и свидетельствуют о достаточной

тяжести проявлений болезни.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психооргани-

ческого синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи

с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями и психическими трав-

мами.

Картина  э й ф о р и ч е с к о г о варианта психоорганического синдро-

ма определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благоду-

шия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию,

дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных

67

наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспо-

мощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно

снижена работоспособность.

Признаком особой тяжести состояния является развитие у больных

симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых

причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или

плача долгое время сохраняется в виде лишенной содержания аффекта

мимической реакции.

А п а т и ч е с к и й вариант психоорганического синдрома характери-

зуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к

окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и

значительными дисмнестическими расстройствами. В этих случаях обраща-

ют на себя внимание черты сходства этого состояния с апатическими кар-

тинами, наблюдаемыми в конечных состояниях шизофрении и эпилепти-

ческой болезни, однако присутствие мнестических расстройств, астении,

спонтанно возникающих симптомов насильственного смеха и плача помо-

гают отграничению этих картин от сходных состояний, развивающихся при

других нозологических формах.

Перечисленные варианты психоорганического синдрома часто являются

стадиями его развития и каждый из вариантов отражает различную глубину

и различный объем поражения психической деятельности.

Сопоставление различных понятий, используемых для определения раз-

личной степени и глубины органических изменений личности, дает основа-

ние считать, что термин "органический психосиндром", или "психооргани-

ческий синдром", наиболее полно отражает все многообразие встречающих-

ся нарушений и позволяет по совокупности расстройств оценить их характер

и выраженность, а следовательно, избежать крайне неопределенных и рас-

плывчатых диагностических оценок типа "церебрастения", "энцефалопатия

с астеническими расстройствами" и т.п.

Следует отметить, что эйфорический и апатический варианты органи-

ческого психосиндрома практически идентичны понятию тотального орга-

нического слабоумия. Для их дифференциации могут быть использованы

представления об обратимости органического психосиндрома и необрати-

мости состояния слабоумия. Но они, к сожалению, часто основываются на

недостаточно психопатологически очерченных понятиях острого и хрони-

ческого органического психосиндрома, которые касаются не столько струк-

туры, сколько условий возникновения упомянутых

НЕГАТИВНЫЕ

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

К негативным, или дефицитарным, состояниям относят множество обрати-

мых или стойких нарушений — от астенизации психической деятельности

до выраженного состояния психического маразма, включая изменения лич-

ности, амнестический синдром и состояние слабоумия.

Изменения личности. Личностные изменения достаточно разнообразны

по своим проявлениям — от несвойственных личности астенических рас-

стройств до регресса личности. Отдельные виды изменений личности изла-

гаются в последовательности, отражающей их нарастание и углубление.

 психической деятельности — наиболее легкая форма нега-

тивных расстройств, проявляющаяся повышенной психической истощае-

68