Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

яния тех или иных структур и систем мозга, а также изучения механизма

действия психотропных препаратов.

Отклонения на ЭЭГ от нормы, выявляемые при психических расстрой-

ствах, как правило, не обладают выраженной нозологической специфичнос-

тью (за исключением эпилепсии) и чаще всего сводятся к следующим типам:

— замедление ЭЭГ, т.е. снижение частоты и/или угнетение

 и

повышенное содержание

 и 8-активности. Такие изменения наблю-

даются при сенильных деменциях

 К. et

 1989; Giannitrapani

D. et al., 1991;

 A.F. et al., 1992], в зонах с нарушенным мозговым

кровообращением [Nagata К., 1990], при опухолях головного мозга

[Болдырева

 1994];

—

 ЭЭГ в виде угнетения а-ритма и повышения содер-

жания

 Она возникает при арахноидитах, повышении

внутричерепного давления, цереброваскулярных расстройствах, миг-

рени [Зимкина A.M., Домонтович Е.Н., 1966];

—

 включающее угнетение амплитуды ЭЭГ и понижен-

ное содержание высокочастотной активности. Это имеет место, на-

пример, при атрофических процессах [Maurer К. et al., 1989], над

поверхностно расположенной опухолью или в области субдуральной

гематомы

 R. et al., 1988];

 нарушение нормальной пространственной структуры

 асимметрия ЭЭГ (при локальных опухолях) или сгла-

живание межзональных различий за счет угнетения или, наоборот,

генерализации а-ритма. Последнего типа изменения нередко встре-

чаются как в неврологической и нейрохирургической клинике [Ру-

синов B.C., Гриндель О.М., 1987], так и при функциональных пси-

хических расстройствах — депрессии, шизофрении [Монахов

 и

др., 1983; Стрелец В.Б., 1990];

— появление "патологических " волновых форм — высокоамплитудных ост-

рых волн, пиков, комплексов

 Они особенно характерны

для эпилепсии [Карлов В.А., 1990; Сараджишвили П.М., Геладзе Г.Ш.,

1977;

 W., Jasper

 1954]. Иногда, в тех случаях, когда

такая "эпилептиформная" активность при эпилепсии отсутствует в

обычных поверхностных отведениях, применяются назофарингеаль-

ные электроды, вводимые через нос к основанию черепа и выявляю-

щие глубинную эпилептическую активность.

Некоторые из перечисленных аномалий регистрируются уже в фоновой

ЭЭГ, однако во многих случаях для выявления скрытых нарушений деятель-

ности мозга используют так называемые функциональные нагрузки: ритми-

ческую фотостимуляцию с разными частотами следования световых вспы-

шек (в том числе, синхронизированных с волнами ЭЭГ [Бехтерева Н.П.,

Зонтов В.Н., 1961; Salmi Т., Ruuskanen-Uoti

 1993], фоностимуляцию

(тоны, щелчки), гипервентиляцию. Реже используются депривация сна, не-

прерывная запись ЭЭГ и других физиологических параметров во время сна

(полисомнография) или в течение суток (ЭЭГ-мониторинг), при выполне-

нии различных перцептивно-когнитивных задач, фармакологические пробы

[Striano S. et al., 1992].

Интерпретация нарушений ЭЭГ обычно дается в терминах повышенной

или пониженной возбудимости, раздражения (ирритации), дефицита тормо-

жения в структурах или системах мозга с указанием (при возможности)

129

9—1160

локализации этих нарушений или источника патологической активности (в

корковых областях или в подкорковых ядрах — глубоких переднемозговых,

диэнцефальных, стволовых структурах). Она основана главным образом на

данных об изменениях ЭЭГ в цикле

 и при локальных

органических поражениях головного мозга в нейрохирургической клинике,

на результатах многочисленных нейро- и психофизиологических исследова-

ний (в том числе о связи ЭЭГ с уровнем бодрствования, внимания, гипок-

сии, локального мозгового кровотока и т.д.), а также на огромном эмпири-

ческом опыте клинической электроэнцефалографии [Гусельников

Супин

 Бехтерева

 1980; Зенков

 Ронкин М.А., 1982;

Гусельников

 Изнак А.Ф., 1983; Бодров В.А. и др., 1984; Жирмунская

Е.А., 1991, 1996;

 А.Ф., 1989; Gibbs F.A., 1952;

 W., Jasper H.H.,

1954; Andersen P., Andersson S.A., 1968; Evans C.R., Mulholland T.B., 1969;

Nagata K., 1990].

Количественная (цифровая, компьютерная, "безбумажная")

фалография возникла в связи с

 развитием электронно-вычислитель-

ной техники и свидетельствует о прогрессе этого метода исследований.

Начало данному методу положили работы W.G.Walter (1958) и М.Н.Лива-

нова (1960), создавших энцефалоскоп — прибор, который на световом табло

(в более поздних версиях — на экране

 трубки) в виде

точек, светящихся с разной яркостью, отображал карту распределения амп-

литуд ЭЭГ на скальпе. В дальнейшем метод был усовершенствован япон-

скими учеными [Matsuoka S., 1989], реализовавшими его на базе первых

лабораторных и персональных мини- и микро-ЭВМ. Однако широкую из-

вестность количественная ЭЭГ приобрела после описания F.H.Duffy и соавт.

(1979) метода "картирования электрической активности мозга" (Brain elec-

trical activity mapping — BEAM).

Системы количественного анализа и топографического картирования

ЭЭГ включают усилитель ЭЭГ с цифровыми фильтрами (чаще всего управ-

ляемые программными средствами), аналогоцифровой преобразователь для

записи сигналов ЭЭГ на магнитные или иные носители информации в

цифровой форме, центральный процессор (обычно серийный персональный

компьютер), осуществляющий специальные виды анализа ЭЭГ (спектраль-

но-когерентный,

 нелинейный) и средства отображе-

ния информации (видеомонитор, принтеры и т.п.). Программное обеспечение,

кроме того, поддерживает базу данных, обеспечивает их статистическую

обработку, а также содержит текстовой и графический редакторы для под-

готовки заключений и иллюстраций, которые выводятся в виде наглядных

"карт" мозга, понятных даже неспециалисту в области электроэнцефало-

графии.

Количественная электроэнцефалография позволяет более точно, чем

при визуальном анализе ЭЭГ, определять локализацию очагов патологичес-

кой активности при эпилепсии и различных неврологических и сосудистых

расстройствах, выявлять нарушения амплитудно-частотных характеристик и

пространственной организации ЭЭГ при ряде психических расстройств,

количественно оценивать влияние терапии (в том числе психофармакотера-

пии) на функциональное состояние мозга, а также осуществлять автомати-

ческую диагностику некоторых расстройств и/или функциональных состо-

яний здорового человека по ЭЭГ-параметрам.

Среди очевидных преимуществ метода количественной электроэнцефа-

лографии можно назвать следующие ее возможности: многократное воспро-

изведение записи ЭЭГ с разным усилением и разной временной разверткой

130

Рис. 13. Топографические карты относительной спектральной плотности фоновой

ЭЭГ здоровых  л и ц пожилого возраста и больных с мягкими деменциями разного

генеза.

Каждая из 4 групп карт построена в частотном диапазоне 2—20 Гц с шагом 2,3 Гц, диапазон

для отдельных карт указан под каждым эллипсом, стилизованно изображающим скальп (нос —

вверху, затылок — внизу); на шкале (справа) даны значения относительной спектральной плот-

ности ЭЭГ (масштаб одинаков для всех карт). Амплитудно-частотные параметры у всех групп

больных различаются между собой и отличаются от нормы, причем у группы пациентов с

болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией по сравнению с нормой угнетен а-ритм; у

группы больных с сенильной деменцией альцгеймеровского типа а-ритм замедлен и повышено

содержание 8-активности, а для группы больных с сосудистой деменцией характерна низкоам-

плитудная десинхронизированная ЭЭГ.

("скоростью"); прямое и обратное "сканирование" отдельных фрагментов

записи для определения фокусов патологической активности; преобразова-

ние монополярно записанного фрагмента ЭЭГ в любые биполярные мон-

тажи; автоматическое или ручное устранение артефактов записи (в том числе

ее цифровой фильтрации), что особенно важно при ЭЭГ-обследовании

детей младшего возраста, а также пожилых и беспокойных психически

больных; запись очень детализированных, многоканальных (до 256) или

очень длительных (до 1 сут) фрагментов ЭЭГ

 A., 1993]; анализ

низкоамплитудных видов ЭЭГ-активности и узких частотных полос внут-

ри традиционных частотных диапазонов ЭЭГ, количественной оценки

сходства и различия активности в разных отведениях (межполушарной асим-

метрии, корреляции амплитуд, когерентности), что было практически недо-

ступно при визуальном анализе ЭЭГ [Монахов К.К. и др., 1983, 1990;

Русинов B.C., Гриндель О.М., 1987; Свидерская Н.Е., 1987, 1990; Стрелец

1990].

Все эти преимущества позволяют существенно сократить время записи,

резко повышают вероятность выявления отклонений ЭЭГ от "нормы" и

точность определения источников патологической ЭЭГ-активности [John

E.R., 1989; Rodin E., 1994].

131

Кроме того, метод количественной электроэнцефалографии обеспечи-

вает сравнение индивидуальных ЭЭГ с коммерческими или созданными

самим пользователем базами нормативных данных (возрастной нормы, раз-

ных видов патологии и т.п.) с целью дифференциально-диагностических

уточнений [John E.R., 1989], динамический мониторинг ЭЭГ в процессе

лечения с объективной количественной оценкой влияния психофармпрепа-

ратов на функциональное состояние мозга — количественная фармако-ЭЭГ

 Т. et

 1974, 1986, 1991], хранение огромных объемов

в виде пачки миниатюрных дискет или компакт-дисков.

Результаты количественного анализа ЭЭГ могут быть выданы не только

в форме таблиц, но и в виде наглядной цветной "карты мозга" (поэтому

метод и получил название "картирование мозга" — brain mapping), понятной

даже неспециалисту по электроэнцефалографии (рис. 13). Эти карты удобно

сравнивать с результатами разных методов компьютерной томографии —

рентгеновской, ядерно-магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной,

а также с оценками локального мозгового кровотока и данными нейропси-

хологического тестирования. Тем самым создается возможность прямо со-

поставлять структурные и функциональные нарушения деятельности мозга.

Важным шагом в развитии количественной электроэнцефалографии

явилось создание программного обеспечения для определения внутримоз-

говой локализации дипольных источников наиболее высокоамплитудных

компонентов ЭЭГ. Последним достижением в этой области является разра-

ботка программы, совмещающей магнитно-резонансные и электроэнцефа-

лографические карты мозга конкретного человека с учетом индивидуальной

формы черепа и топографии мозговых структур.

В зависимости от конкретной клинической или исследовательской за-

дачи можно рекомендовать использование нескольких основных вариантов

компьютерного анализа ЭЭГ и построения ЭЭГ-карт мозга [Нюер М.Р.,

1992].

Для локальной диагностики нарушений деятельности мозга при эпи-

лепсии, различных нарушениях мозгового кровотока, опухолях, локальных

воспалительных процессах головного мозга, черепно-мозговой травме, раз-

ных типах деменций позднего возраста наиболее целесообразно построение

спектральных карт ЭЭГ, как перекрывающих весь частотный диапазон ЭЭГ

(0,5—30 Гц), так и особенно множественных карт спектральной мощности

ЭЭГ в узких частотных поддиапазонах (от 0,5 до 30 Гц, с шагом 1—1,5 Гц).

Наличие локальных "пятен" на таких ЭЭГ-картах в одном (или тем более

в нескольких) частотных поддиапазонах позволяет предполагать наличие

очага в этой области коры мозга или в соответствующей подкорковой

проекционной зоне.

При наличии на ЭЭГ фазических или пароксизмальных проявлений

(эпилептических разрядов и комплексов, полиморфных вспышек и т.п.)

целесообразно дополнительно к спектральным картам построить амплитуд-

ные карты ЭЭГ на моменты времени, соответствующие максимуму ампли-

туды пиков или волн в том или ином ЭЭГ-отведении, или, что еще лучше,

"просканировать" фрагмент ЭЭГ, содержащий пароксизмальную активность

(с шагом 5—10 мс). Для более точного определения локализации очага

патологической активности эти амплитудные

 целесообразно со-

поставить с картами усредненной спектральной мощности (спектральной

плотности) ЭЭГ, а также использовать метод определения дипольного ис-

точника.

Для визуализации межполушарных асимметрий, нередко отражающих

132

поражение или патологическое состояние одного из полушарий или всего

мозга в целом, целесообразно построить карты разности между ЭЭГ-пара-

метрами (амплитудой волн, индексами ЭЭГ-ритмов или спектральной мощ-

ностью ЭЭГ) симметричных отведений от двух полушарий. При этом следует

иметь в виду, что определенная функциональная асимметрия полушарий,

находящая отражение в асимметрии ЭЭГ, имеется и в норме. Например, у

правшей в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами, как

правило, суммарная спектральная мощность

 несколько выше в

затылочных областях правого полушария по сравнению с левым. У боль-

шинства здоровых испытуемых спектральная мощность среднечастотных

компонентов а-ритма (около 10 Гц) выше в правой теменно-затылочной

области, а спектральная мощность низкочастотных (8—9 Гц) и высокочас-

тотных

 Гц) компонентов а-ритма выше в задних отделах левого

полушария.

Наконец, для выявления и объективизации комплексных генерализо-

ванных изменений амплитудно-частотных параметров и пространственной

организации ЭЭГ при некоторых психических расстройствах, при оценке

влияния разных видов терапии (в том числе психофармакотерапии) на

функциональное состояние мозга, а также с целью автоматической ЭЭГ-

диагностики ряда расстройств и/или функциональных состояний ЦНС

можно провести сравнение индивидуальных карт ЭЭГ-параметров данного

пациента с соответствующими картами ЭЭГ, усредненными по группам

здоровых лиц, находящихся в различных функциональных состояниях в

пределах нормы, или больных с теми или иными расстройствами. При этом

существенно, чтобы нормативные группы соответствовали данному пациен-

ту (испытуемому) по полу и возрасту (последнее особенно важно при ана-

лизе ЭЭГ детей и подростков, а также лиц пожилого возраста).

Изменения общей картины ЭЭГ и ее отдельных визуально определяе-

мых параметров, а также спектров мощности ЭЭГ и амплитудных и спект-

ральных ЭЭГ-карт мозга, характерные (и/или специфичные) для ряда нерв-

но-психических расстройств: эпилепсии, различных нарушений мозгового

кровообращения, разных типов деменций позднего возраста, депрессивных

состояний, шизофрении, кратко описаны в соответствующих разделах на-

стоящего руководства.

Отметим, что все перечисленные особенности изменений визуально

определяемых и количественных характеристик ЭЭГ при разных видах нерв-

но-психической патологии в основном относятся к фоновой ЭЭГ, записан-

ной в стандартных условиях регистрации (т.е. в состоянии спокойного

бодрствования с закрытыми глазами). Такой вид

 возмо-

жен для большинства пациентов. Применение различных функциональных

проб, безусловно, повышает информативность ЭЭГ-обследования, но уве-

личивает время, необходимое для регистрации и анализа ЭЭГ, ведет к

утомлению пациента, а также может быть сопряжено с риском провокации

судорожных приступов (например, гипервентиляция или ритмическая фо-

тостимуляция) [Striano S. et

 1992; Salmi Т.,

 H., 1993] и

поэтому не всегда возможно при указанном исследовании у больных эпи-

лепсией, пожилых людей или детей младшего возраста.

Важно также иметь в виду, что при интерпретации результатов визуаль-

ного анализа или картирования ЭЭГ необходимо учитывать возрастные (как

эволюционные, так и инволюционные) изменения амплитудно-частотных

параметров и пространственной организации ЭЭГ, а также фармакогенные

изменения последней, которые закономерно развиваются у пациентов в

133