Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковре-

менной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В неко-

торых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессон-

ницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Значительно реже воз-

никают атаксия, дизартрия, тремор.

Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других

органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или

недержание мочи, снижение либидо. Могут появляться и признаки угнете-

ния дыхательного центра (возможна остановка дыхания). Изменения функ-

ций органов зрения проявляются в виде диплопии и нарушении аккомода-

ции. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью

развития привыкания к ним, т.е. психической и физической зависимости.

Ноотропы. Побочные эффекты при лечении ноотропами наблюдаются

редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы пси-

хомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревож-

ность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тремор; в

некоторых случаях диспепсические явления — тошнота, боли в животе.

Стимуляторы. Эти препараты оказывают побочное действие на ЦНС

(тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, а также

признаки психомоторного возбуждения). Могут наблюдаться нарушения

вегетативной нервной системы —

 сухость слизистых оболочек,

анорексия, а также расстройства сердечно-сосудистой деятельности — арит-

мия, тахикардия, повышение АД. При лечении больных диабетом следует

иметь в виду, что на фоне приема стимуляторов может меняться чувстви-

тельность организма к инсулину. Возможно также расстройство половых

функций.

Важно подчеркнуть, что длительное и частое применение стимуляторов

может привести к развитию психической и физической зависимости.

Соли лития. Побочные эффекты или осложнения при использовании

солей лития обычно возникают в начале терапии до установления стабиль-

ной концентрации препарата в крови. При правильном проведении терапии

под контролем содержания лития в крови и полном информировании па-

циента об особенностях лечения побочные эффекты редко препятствуют

профилактическому курсу. Пациент должен прежде всего знать об особен-

ностях диеты — исключении большого потребления жидкости и соли, огра-

ничении пищи, богатой литием, — копченостей, некоторых видов твердых

сыров, красного вина.

Наиболее частым побочным эффектом, возникающим при проведении

литиевой терапии, является тремор. Выраженный тремор, свидетельствую-

щий о нейротоксическом действии лития, усиливается при высокой кон-

центрации лития в плазме. Нередко бывают нарушения функции желудоч-

но-кишечного тракта — тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто

наблюдаются увеличение массы тела, полидипсия, полиурия. Литий угнетает

функцию щитовидной железы, вызывая гипотиреоидизм. Обычно эти явле-

ния носят преходящий характер. В тяжелых случаях показано прекращение

терапии. Последствия действия лития на сердечно-сосудистую систему сход-

ны с картиной гипокалиемии, но, как правило, при этом не требуется

специального вмешательства. Возможны появление акне, макулопапулезной

сыпи, ухудшение течения псориаза. Отмечались случаи алопеции. При дли-

тельной литиевой терапии могут наблюдаться нарушения в когнитивной

сфере: снижение памяти, замедление психомоторных реакций, дисфория.

Признаки тяжелых токсических состояний и передозировки препаратов:

274

металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия,

атаксия, а при дальнейшем нарастании интоксикации — нарушение созна-

ния, фасцикулярные подергивания мышц, миоклонус, судороги, кома. Чем

длительнее сохраняется токсический уровень лития в крови, тем больше

вероятность необратимых изменений ЦНС, а в особенно тяжелых случаях —

легального исхода.

Литиевая терапия противопоказана больным с нарушением выделитель-

ной функции почек, при сердечно-сосудистых заболеваниях (в стадии де-

компенсации), хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта

(язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), эпилепсии, при состоя-

ниях, требующих соблюдения бессолевой диеты, во время беременности, в

старческом возрасте. Относительное противопоказание к назначению пре-

паратов лития — нарушение функции щитовидной железы.

 Наиболее частыми побочными эффектами, возни-

кающими при лечении антисудорожными средствами, в частности карбама-

зепином, являются функциональные нарушения деятельности ЦНС — вя-

лость, сонливость, головокружение, атаксия. Значительно реже могут на-

блюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений

значительно уменьшается при плавном наращивании доз. В процессе тера-

пии они обычно исчезают. Иногда наблюдаются такие побочные эффекты,

как тошнота, рвота, запор или диарея, снижение аппетита; возможно раз-

витие гепатита. К тяжелым и редким (1 случай на 20 000) осложнениям

терапии карбамазепином относится угнетение белого кровяного ростка.

Следует с осторожностью применять этот препарат у больных с

сосудистой патологией (он может способствовать снижению внутрисердеч-

ной проводимости), при глаукоме, аденоме предстательной железы и диа-

бете. При передозировке карбамазепина возникают явления сонливости,

которые могут переходить в ступор и кому; иногда бывают судороги и

дискинезия лицевых мышц, функциональные нарушения вегетативной

нервной системы — гипотермия, угнетение дыхательного и

ного центров (синусовая тахикардия, артериальная гипо- и гипертензия).

При выраженном кардиотоксическом действии карбамазепина может раз-

виться атриовентрикулярный блок.

Общие принципы лечения при побочных эффектах

и осложнениях психофармакотерапии

При выраженных побочных эффектах неизбежно встает вопрос о соотно-

шении положительного и отрицательного в действии того или иного пре-

парата и целесообразности продолжения терапии. Если эффективность пре-

парата явно превосходит его нежелательное действие, то для улучшения его

переносимости в ряде случаев достаточно временно снизить дозу, а затем

медленно повышать ее до терапевтической. Иногда целесообразно изменить

режим и ритм приема препарата с перераспределением суточной дозы в

течение дня.

Часто для купирования побочных эффектов требуется назначение до-

полнительных терапевтических средств.

Специальная терапия, как правило, проводится при наличии побочных

эффектов, вызванных применением нейролептиков. Для коррекции наибо-

лее характерных для нейролептической терапии экстрапирамидных рас-

стройств используют холинолитические препараты — тригексифенидил

275

(артан, циклодол, паркопан),

 (когентин, тремблекс), биперидин

(акинетон). Корректоры разных фармакологических групп имеют разные

особенности действия, поэтому при низкой эффективности препаратов

одной группы следует назначать препараты другой группы или же изменить

форму введения (пероральную на парентеральную). Необходимо помнить,

что начинать корригирующую терапию следует после возникновения первых

признаков побочных явлений, но не профилактически.

У некоторых больных желаемая эффективность терапии достигается

сочетанием холинолитиков с транквилизаторами с выраженным миорелакси-

рующим действием (диазепам, лоразепам). Комбинация холинолитиков, тран-

квилизаторов и

 (пропранолол) показана при лечении акатизии.

Особая тактика лечения проводится при поздней дискинезии. Согласно

современным представлениям, биологической основой этих состояний яв-

ляются повышение чувствительности и увеличение плотности дофаминер-

гических рецепторов полосатого тела вследствие их длительной блокады

нейролептиками. Исходя из этого рекомендуется уменьшение доз нейролеп-

тиков. Если же явления поздней дискинезии нарастают, то нейролептики

необходимо отменить. Положительный эффект в этих случаях иногда дает

назначение агонистов ГАМК (баклофен, аминалон, пикамилон), агонистов

холинергических рецепторов (такрин,

 витаминов группы В. Не-

которые особенности наблюдаются лишь при купировании ортостатичес-

кой гипотензии. Для этой цели рекомендуется использовать стимуляторы

 например мезатон.

Появляющийся при высоких концентрациях лития в крови тремор

купируется снижением суточной дозы препарата. Можно применять дробное

деление суточной дозы, а также дополнительно назначать нейролептики.

При возникновении желудочно-кишечных расстройств улучшению перено-

симости лития способствуют снижение доз, дробный прием препарата или

его прием сразу после еды. Указанные расстройства, а также увеличение

массы тела, полидипсия могут также корригироваться назначением пролон-

гированных форм препаратов лития, которые позволяют сглаживать резкие

колебания концентрации лекарственного вещества в крови (последние по

существующим представлениям обусловливают возникновение побочных

явлений). При тяжелых нарушениях функций щитовидной железы терапию

литием прекращают и назначают гормональные препараты. При выражен-

ной интоксикации следует немедленно отменить препараты лития и прово-

дить борьбу с дегидратацией; в тяжелых случаях показан гемодиализ.

Осложнения при лечении карбамазепином также можно купировать

снижением доз и предупреждать их развитие путем плавного наращивания

дозы. В более тяжелых случаях, при передозировке карбамазепина, следует

немедленно промыть желудок, назначить активированный уголь, а в даль-

нейшем проводить интенсивные общемедицинские дезинтоксикационные

мероприятия.

Таким образом, большая группа побочных эффектах психотропных

средств не требует специальной терапии, так как степень их выраженности

уменьшается при продолжении терапии прежними дозами или при умень-

шении доз. Это касается, в частности, седативного эффекта и ортостатичес-

ких нарушений. При значительной же выраженности побочных эффектов и

невозможности отменить терапию или перевести больного на другие пре-

параты назначают соответствующие симптоматические средства и продол-

жают лечение под постоянным наблюдением врача с контролем лаборатор-

ных показателей.

276

Терапия критических состояний в психиатрии

В психиатрии угрожающие жизни состояния представлены фебрильной ка-

татонией, злокачественным нейролептическим синдромом, тяжелыми фор-

мами алкогольного делирия и др. Они характеризуются сочетанием выра-

женных психических нарушений с тяжелыми расстройствами соматических

функций. Их лечение представляет значительные сложности и требует со-

вместных усилий психиатров, терапевтов, неврологов и реаниматологов.

Поскольку при критических состояниях высока вероятность летального ис-

хода, то терапевтические мероприятия целесообразно проводить в реанима-

ционных отделениях, которые в настоящее время имеются в крупных пси-

хиатрических больницах.

Основные терапевтические мероприятия при критических состояниях

должны быть направлены на купирование острых психических расстройств

(кататонического ступора или возбуждения, делириозного, онейроидного

или аментивного помрачения сознания), неврологических нарушений (экс-

трапирамидных, пирамидных симптомов), а также выраженных расстройств

вегетативной нервной системы (гипертермия, тахикардия, учащение дыха-

ния, потливость, колебания АД), нарушений водно-солевого баланса (гипо-

волемия, гипокалиемия), изменений реологических свойств крови, ухудше-

ния микроциркуляции и снижения иммунитета.

В первую очередь должна быть проведена коррекция психофармакоте-

рапии. При злокачественном нейролептическом синдроме необходимо от-

менить нейролептики и назначить транквилизаторы. Одновременно с этим

осуществляется интенсивная инфузионная терапия, направленная на борьбу

с нарушением водно-электролитного баланса, интоксикацией и на улучше-

ние реологических свойств крови. Для борьбы с интоксикацией используют

гемодиализ, экстракорпоральную гемо- и лимфосорбцию, энтеросорбцию,

гипербарическую оксигенацию, плазмаферез [Малин

 и др., 1996]. Про-

водится также терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики, улуч-

шение функции легких, почек, печени и на борьбу с обменными наруше-

ниями.

Вследствие снижения общей реактивности организма при критических

состояниях возможно появление склонности к развитию воспалительных

процессов с тенденцией к нагноению и генерализации (вплоть до септице-

мии), в связи с чем необходимо проводить мероприятия по профилактике

и раннему выявлению этих осложнений.

При использовании психотропных средств в период критических состо-

яний нужно соблюдать особенную осторожность, учитывая возможность

неблагоприятного их действия на организм, в особенности на сердечно-со-

судистую и вегетативную нервную систему, а также иметь в виду возможное

изменение реагирования на препараты, следствием чего могут быть пара-

доксальные реакции.

Для лечения некоторых критических состояний (фебрильная кататония,

злокачественный нейролептический синдром) применяется также ЭСТ (см.).

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время ЭСТ является практически единственным широко ис-

пользующимся видом шоковой терапии. Механизм действия ЭСТ до конца

не известен. Предполагается, что электрошок вызывает повышение выброса

277

катехоламинов: норадреналина — в лобной коре, базальных ганглиях и гип-

покампе; дофамина — в стриатуме, а также изменяет чувствительность и

увеличивает число рецепторов к указанным нейротрансмиттерам.

Основным показанием к назначению ЭСТ являются эндогенная деп-

рессия, резистентная к терапии антидепрессантами. Больные с такими со-

стояниями составляют приблизительно 70 % от общего числа пациентов,

которым назначается этот вид терапии. Положительные результаты были

получены при использовании ЭСТ у больных с тяжелыми маниакальными

расстройствами. При шизофрении ЭСТ показана при преобладании пози-

тивных симптомов, особенно в тех случаях, когда в клинической картине

выявляется депрессия. Предикторами хорошего терапевтического ответа на

ЭСТ при шизофрении, помимо наличия признаков депрессии, могут слу-

жить небольшая длительность заболевания, отсутствие преморбидных черт

шизоидности или паранояльности.

ЭСТ считается одним из наиболее эффективных средств лечения феб-

рильной кататонии, при которой она иногда является единственным мето-

дом терапии, способным спасти жизнь больному. В редких случаях ЭСТ

применяют для лечения терапевтически резистентных обсессивно-компуль-

сивных и тревожно-фобических расстройств, а также тяжелых делириозных

Единицей дозирования ЭСТ является минимальная судорожная доза (мини-

мальное напряжение и экспозиция электрического тока, при которых возможен

припадок). Минимальная судорожная доза подбирается индивидуально для каждого

больного. Слишком малая судорожная доза вызывает снижение терапевтического

эффекта, слишком высокая вызывает побочные эффекты, особенно в когнитивной

сфере. До начала ЭСТ рекомендуется выявить порог судорожной готовности боль-

ного, позволяющий более точно определить терапевтическую судорожную дозу. У

мужчин порог судорожной готовности выше, чем у женщин, поэтому минимальная

судорожная доза у них в среднем тоже выше. При стандартной технике ЭСТ

используется переменный или постоянный ток (напряжение от 60 до 130 В в течение

0,3—0,9 с). Курс лечения обычно включает от 6 до 15 судорожных припадков.

Применяют билатеральную и унилатеральную методику ЭСТ. Предполагается,

что эффективность обоих методик приблизительно одинакова. Некоторые исследо-

ватели считают, что унилатеральная методика несколько более безопасна, однако

широкого подтверждения эта точка зрения не получила. В настоящее время ЭСТ

проводится на фоне применения миорелаксантов и внутривенной анестезии. Это

позволяет избежать таких осложнений, как переломы, вывихи, разрывы связок и

мышц, а также болевых ощущений после сеанса.

ЭСТ может приводить к нарушению когнитивных функций, в частности

к расстройствам памяти. В некоторых случаях профилактика такого рода

побочных эффектов осуществляется путем назначения ноотропов. Исследо-

вания, выполненные с помощью компьютерной томографии, показали, что

ЭСТ не вызывает корковой атрофии, расширения желудочков мозга или

изменений в паренхиме мозга.

ЭСТ при вышеперечисленных состояниях может относительно быстро

привести к ремиссии, но она не всегда бывает стойкой. Поэтому после

окончания курса ЭСТ необходимо продолжать поддерживающую терапию

психофармакологическими средствами. При неэффективности ЭСТ реко-

мендуется вновь попытаться продолжить курс психофармакотерапии, так

как чувствительность к препаратам, к которым больной ранее был резис-

тентен, после ЭСТ может повыситься.

278