Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

набельности пациента, при отсутствии которой или низкой ее выраженности

применение гипнотерапии проблематично (хотя некоторые авторы считают

возможным развитие гипнабельности). Перед гипнотерапией необходимо

проведение беседы для выяснения отношения больного к этому методу

лечения и устранения возможных опасений.

После введения пациента в состояние гипноза произносятся формулы

собственно лечебных внушений. Фразы должны быть короткими, понятны-

ми, наполненными смыслом и исключающими ятрогенное воздействие.

Продолжительность одного сеанса гипнотерапии обычно составляет 15—30

мин. Количество сеансов колеблется от 1 до 15, что определяется характером

болезненного состояния и терапевтической эффективностью гипнотерапии.

Частота сеансов — от ежедневных до проводимых 1 раз в неделю. Иногда

возникает необходимость повторного курса гипнотерапии спустя несколько

недель или месяцев.

Гипнотерапия может проводиться индивидуально или с группой паци-

ентов. Существует множество вариантов гипнотерапии. Ее можно проводить

и дробным способом — фракционный гипноз, ступенчатый гипноз по

E.Kretschmer, гипноз-отдых. Малогипнабельным пациентам с целью углуб-

ления гипнотического сна предварительно могут даваться снотворные сред-

ства (наркогипноз). Психоаналитики, занимающиеся гипнозом, применяют

наркотические средства в расчете на ускорение аналитического процесса

(наркоанализ). Существуют также методики

 сочетания

самовнушения с гипнозом и др. Особое место среди методов гипнотерапии

занимает эриксоновский гипноз, отличающийся нестандартностью гипно-

тизации.

Основные осложнения при гипнотерапии — это потеря раппорта, исте-

рические припадки, спонтанный сомнамбулизм, переход глубокого сомнам-

булического гипноза в гипнотическую летаргию и др. Эти осложнения при

спокойном поведении врача, понимании характера состояния и знании техни-

ки гипноза не приводят к серьезным последствиям. Причины неудач гипно-

терапии иногда могут быть связаны с упорным применением врачом одной

лишь гипнотерапии при игнорировании им общих психотерапевтических

подходов, рациональной психотерапии, тренировочных приемов и других

показанных в том или ином конкретном случае методов психотерапии.

Семейная психотерапия

Это особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных

отношений и устранение конфликтов и связанных с ними эмоциональных

расстройств у членов семьи, наиболее выраженных у больного. В семейной

психотерапии выделяют психодинамическое, системное, или стратегичес-

кое, и эклектическое направления. В составе участников Второй междуна-

родной конференции (Краков, 1990), Третьего (Юваскюля, 1991) и Шестого

(Иерусалим, 1992) международных конгрессов по семейной психотерапии

представители психодинамического направления составляли 25 %, сторон-

ники системного направления — около 60 %, остальная их часть, по-види-

мому,

 к представителям эклектического направления.

Продолжительность семейной психотерапии может колебаться от не-

скольких недель до нескольких лет, что зависит от тяжести психических

расстройств у больного члена семьи, выраженности межличностных кон-

фликтов в семье, мотивации членов семьи к достижению терапевтических

304

изменений. Вначале семейная психотерапия обычно проводится с частотой

1—2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 нед, а далее —
1 раз в 3 нед.

В семейной психотерапии принято выделять 4 этапа: 1) диагностический

(семейный диагноз); 2) ликвидация семейного конфликта; 3) реконструктивный;

4) поддерживающий. По

 и В.В.Юстицкому (1989) понятие "этап

семейной психотерапии" и выбор адекватной ему психотерапевтической методики —

взаимосвязанные между собой явления.

Под "семейным диагнозом" понимается типизация нарушенных семейных от-

ношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характерис-

тик болезни одного из них. Диагностика семейных отношений осуществляется в

процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и про-

веряющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семей-

ной диагностики заключается в том, что она носит как бы сквозной характер, т.е.

продолжается на всех этапах, предопределяя выбор психотерапевтических воздейст-

вий. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стерео-

скопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происхо-

дящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она

должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечат-

лением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблю-

дения за поведением участников процесса психотерапии ("семья глазами ребен-

ка", "семья глазами родителей", "семья глазами психотерапевта", "какие мы на

самом деле").

На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и

членами его семьи выявляются истоки семейного конфликта и ликвидация его

посредством эмоциональной переработки каждым членом семьи в постоянном кон-

такте с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться

говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника

и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи

к другому. Затем общая ситуация обсуждается на сеансе совместной встречи членов

семьи, во время которой психотерапевт выявляет сенситивность и толерантность

отдельных участников к существу конфликта. На этой стадии ведущими оказываются

следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная

в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специ-

ально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга.

На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое об-

суждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в

параллельных семейных группах со сходными проблемами. В этих же группах про-

водятся ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного

спора.

На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных

условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ро-

левого поведения, приобретенные на предыдущих этапах. Заслушиваются ответы о

динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция

приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым вра-

чами в семейной психотерапии, относят следующие: эффективное исполь-
зование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, повто-
рение (резюмирование), суммарное повторение, уточнение (прояснение) и
отражение аффекта, конфронтация, проигрывание ролей, создание "живых

скульптур", анализ видеомагнитофонных записей [Мишина Т.М., 1983; Рег-
rez

 1979].

Сторонники расширенного понимания содержания семейной психоте-

рапии считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздейст-

305

 на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в

целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов семейной пси-

хотерапии. С этим положением можно согласиться, хотя оно размывает

границы понятия собственно семейной психотерапии.

ПСИХОТЕРАПИЯ

В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

В психиатрической клинике психотерапия во всех ее вариантах наиболее

широко применяется при пограничных психических расстройствах (невро-

зах, психопатиях, ситуационных реакциях и др.), алкоголизме. Но вместе с

тем она используется и в комплексном лечении психозов.

На значение психотерапии в лечении психозов в разное время указы-

вали многие отечественные психиатры — С.С.Корсаков (1911), Ю.В.Канна-

бих (1934),

 (1962), М.М.Кабанов (1985), В.Д.Вид (1991) и

др. Наибольший опыт в этом отношении накоплен при шизофрении и

эндогенных депрессиях. В этих случаях психотерапия входит в общий ком-

плекс лечебных воздействий, включающий биологическую терапию и соци-

ально-реабилитационные мероприятия.

Говоря о психотерапии в психиатрической клинике, H.Weise (1979)

отмечала, что ее успех в большей степени зависит от того, насколько точна

диагностика заболевания в ее нозологическом и синдромологическом ас-

пектах, насколько определены индивидуальные особенности исходной си-

туации пациента, условия его жизни, возможности, социальное положение

и главное — особенности его личности. Но, по ее мнению, психотерапевти-

ческая работа может быть эффективна только тогда, когда она входит в

повседневную жизнь врача и пациента, а это в свою очередь зависит от

организации лечебного процесса в целом.

Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать длитель-

ное время в амбулаторных условиях. В настоящее время многие специалисты

разделяют мнение о том, что методами психотерапии можно стабилизиро-

вать состояние больных, достигнутое психофармакологическими средства-

ми, и повысить их противорецидивный эффект, а иногда и снизить дози-

ровки психотропных препаратов.

 и И.ОАксенова (1982) обраща-

ют, в частности, внимание на то, что при терапевтически резистентных за-

тяжных депрессиях, помимо истинной резистентности к психотропным

средствам, связанной с индивидуальными особенностями фармакокинети-

ки и психопатологического процесса, существенное значение в некоторых

случаях могут приобретать и личностно-психогенные факторы. В этих слу-

чаях необходимо проведение не только лекарственного лечения, но и пси-

хотерапии.

До сих пор дискутируется вопрос о показаниях и противопоказаниях

групповой психотерапии для больных психозами. Существует мнение, что

не должно быть никаких ограничений для участия пациента в группе, и в

то же время указывается, что необходим предварительный отбор больных.

Так, не рекомендуется включать в группу больных, находящихся в остром

психотическом состоянии, с выраженным слабоумием, агрессивностью,

тревожностью. В некоторых работах приводятся сведения о том, что

окончательное решение о включении больного в психотерапевтическую

группу можно принять после проведения его через первичную ("оценоч-

ную") группу. Основной задачей такого предварительного этапа

306

вой психотерапии является определение способности пациента к межлич-

ностному функционированию. В течение 8—10 занятий психотерапевт

получает информацию, позволяющую оценить адекватность психотерапии

состоянию больного и выбрать наиболее адекватную тактику дальнейшего

лечения.

Говоря о клиническом значении психотерапии, следует указать также

на ее диагностический аспект. На это в свое время обратил внимание

известный психотерапевт К.И.Платонов в клинике нервных болезней: эф-

фективность психотерапии свидетельствовала о функциональном характере

неврологической симптоматики. В психиатрической клинике выраженная

эффективность нейролептиков и антидепрессантов при

сивных или обсессивно-фобических расстройствах и резистентность послед-

них к психотерапии должны настораживать в отношении эндогенной при-

роды нарушений.

Психотерапия при отдельных заболеваниях излагается в соответствую-

щих разделах руководства.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

Оценка эффективности психотерапии представляет значительные трудности,

поэтому разработкой соответствующих критериев и методов занимаются

специалисты многих стран.

Считают, что критерии эффективности психотерапии должны соответ-

ствовать следующим условиям: во-первых, достаточно полно характеризо-

вать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента

с учетом трех аспектов терапевтической динамики — соматического, психо-

логического и социального. Во-вторых, они должны не только позволять

производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и вклю-

чать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти

критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструк-

тивной) психотерапии при неврозах можно использовать несколько крите-

риев, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как показатели

"глубины" лечения. При проведении психотерапии на первом этапе дости-

гается определенная степень понимания больным связи между имеющейся

симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и соб-

ственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направлении) степени

понимания больным психологических механизмов его заболевания приняты

в качестве первого из дополнительных

 крите-

риев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии

перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает боль-

шую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных

способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не толь-

ко межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе,

приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представ-

лениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением)

изменения, характеризующие степень восстановления нарушенных отноше-

ний личности, т.е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизнен-

ных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На пос-

леднем этапе психотерапии происходит реализация больным нового

опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это

307

приводит к нормализации социального функционирования больного на

работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется

субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая

степень нормализации социального функционирования в различных сферах

деятельности.

Возрастает интерес к разработке критериев и методов оценки эффек-

тивности психотерапии при ряде других заболеваний. Так,

(1982) предлагает применять для оценки эффективности психотерапии (в

частности, в групповой форме) при алкоголизме следующие 4 критерия:

1) степень преодоления пациентом анозогнозии (неспособности признать

себя больным алкоголизмом, нежелание лечиться и т.д.); 2) степень объек-

тивности оценки больным своих личностных особенностей, способность к

восстановлению самоуважения и др.; 3) степень

реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных

семейных, производственных и иных отношений пациента; 4) длительность

ремиссии.

В исследованиях

 (1979) анализируются вопросы эффек-

тивности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий

у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к

клиническому здесь также выступают психологический и социальный кри-

терии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями

проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. Основные направ-

ления оценки действия психотерапевтического вмешательства: 1) субъектив-

ная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и

конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их

осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня

притязаний; 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично

усвоенных форм поведения, дезадаптирующих больного.

В настоящее время отчетливо выражено стремление к разработке таких

методов оценки эффективности психотерапии, которые могли бы дать воз-

можность получения количественных показателей для их последующего

статистического анализа.

В этом случае, как и при других видах терапии, применяются различ-

ные шкалы, используемые в психиатрической клинике, эксперименталь-

но-психологические тесты, соответствующие социально-психологичес-

кие, психофизиологические и физиологические методики (тесты, шкалы,

опросники).

Психофизиологические и физиологические методы оказались особенно

эффективными при оценке психотерапии у больных неврозами [Мягер

1971; Карвасарский

 1990]. Установлено, что улучшению состояния

больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиоло-

гической реактивности. Для определения эффективности преимущественно

симптоматических психотерапевтических методов регистрируются измене-

ния

 физиологических и психических функций

[Платонов

 1962; Буль

 1974; Свядощ A.M., 1976].

Помимо оценки эффективности психотерапии у отдельных больных или

групп пациентов, сравниваются и разные методы психотерапии. Так,

K.Grawe и соавт. (1994) обобщили результаты 41 исследования, опублико-

ванного до 1991 г. Сопоставлялись те методы, которые хорошо известны и

допускали статистические подходы: клиент-центрированная психотерапия

 C.Rogers, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенчес-

кая), собственно поведенческая психотерапия. Оказалось, что методы пси-

308