Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

хоаналитической и "разговорной" (по выражению авторов) терапии не от-

личаются степенью эффективности. Мало различаются по эффективности

также поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии.

Установлено, что поведенческие методы в 2 раза эффективнее, чем психо-

аналитическая психотерапия. Кроме того, было выявлено, что большинству

пациентов нужна была в основном помощь в преодолении их проблем, а не

в обнаружении скрытых мотивов и переживаний. В заключение K.Grawe и

соавт. указывают, что применение современных методов психотерапии об-

ходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без психотерапев-

тической поддержки.

При всей трудности оценки эффективности психотерапии необходима

разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы с учетом

природы, клинической картины, механизмов развития болезни, методов

лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

Развитие психотерапевтической помощи требует внимания к разработке

основных принципов и методов последипломной подготовки и повышению

квалификации кадров в области психотерапии. Актуальными в настоящее

время являются профильная специализация врачей, для которых психоте-

рапия станет основной профессией (врач-психотерапевт); тематическое усо-

вершенствование врачей тех специальностей, где психотерапия может играть

существенную роль в комплексном лечении больных; повышение знаний

по психотерапии всех врачей.

Общепризнано, что без достаточного количества хорошо подготовлен-

ных специалистов-психотерапевтов не может быть осуществлено качествен-

ное повышение знаний основной массы врачей по психотерапии. Не реша-

ется эта задача даже при наличии в нашей стране кафедр психотерапии,

организованных в системе последипломного образования, что в свое время

явилось важнейшим шагом в создании специализированной психотерапев-

тической службы. Возможности кафедр в этом плане ограничены. Поэтому

заслуживает внимания опыт немецких коллег в проведении психотерапев-

тических факультативов для врачей отдельных регионов силами работающих

в них опытных психотерапевтов. При наличии специализированных отделе-

ний неврозов и психотерапии в большинстве регионов нашей страны этот

путь представляется вполне реальным. Повышение знаний широкого круга

врачей в области психотерапии пограничных состояний позволит прибли-

зиться к решению

 задач современного здравоо-

хранения, а именно — своевременной диагностике неврозов и близких к

ним нарушений, оперативному направлению больных к врачу-психотерапев-

ту, лечению простых форм психогенных расстройств. Последнее потребует

от каждого врача владения некоторыми психотерапевтическими методи-

ками и прежде всего рациональной психотерапией, аутогенной трениров-

кой, приемами поведенческой, позитивной психотерапии и, возможно, гип-

нозом.

Кафедры психотерапии в большей степени могут способствовать реше-

нию второй задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных

специальностей. Не меняя своей профессии, они получают знания в области

психотерапии, ее теории и методов для последующего использования в

комплексном лечении применительно к своей специальности. Такая система

309

подготовки сохраняет клиническую профилизацию врача, а при освоении

им психотерапевтических методов может обеспечить квалифицированное их

применение в соответствующей области медицины.

При подготовке врачей-психотерапевтов на кафедрах психотерапии

проводится

 специализация или общее усовершенствование.

Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологичес-

ких, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психо-

терапии, овладение психотерапевтическими методами и возможностями их

использования в практической работе с больными. Клинический и личност-

ный подходы свойственны всем формам преподавания психотерапии на

кафедрах. Профильную специализацию получают психиатры и невропато-

логи. Однако, поскольку в реальных условиях на нее направляются также

врачи других специальностей (терапевты, дерматологи и т.д.), в программе

значительное место занимает психиатрия (общая психопатология и основ-

ные формы психических заболеваний).

Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой специальности должен

"вырастать" психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспоч-

венный характер. На данном этапе формирования психотерапии как само-

стоятельной специальности ее фундаментом являются знания в области

психиатрии, в особенности пограничной психиатрии, где от врача-психоте-

рапевта требуется очень тонкое владение психопатологическим анализом.

Это относится не только к деятельности психотерапевта, работающего в

психотерапевтическом учреждении, но и к деятельности психотерапевта,

работающего в общесоматической поликлинике, а также санаторной сети,

где психотерапевты составляют (обычно бывшие интернисты) значительный

процент.

В последние десятилетия все большее внимание обращается на необ-

ходимость дополнения методов обучения психотерапии, направленных глав-

ным образом на освоение психотерапевтической техники, такими формами

подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан

на развитии "чувствительности" психотерапевта к процессу его взаимоотно-

шения с пациентом, развитию умения пользоваться обратной связью при

общении с больным, увеличению гибкости и эффективности такого обще-

ния, осознанию влияний собственных установок, наклонностей и ценностей

на процесс взаимоотношения с пациентом в процессе лечения. В разной

степени этим целям соответствует несколько форм обучения в тренинговых

психотерапевтических группах.

Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделить на

следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на

обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на

групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личност-

ный тренинг.

Методические тренинговые группы, ориентированные на обучение мето-

дам психотерапии, имеют своими целями и задачами ознакомление и овла-

дение отдельными методами и приемами психотерапии. Кроме основных

задач, можно также отметить развитие психологических знаний, формиро-

вание представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциа-

ле отдельных методик и возможностях их использования при работе с

различными контингентами больных. Оптимальный состав методических

тренинговых групп — 10—15 человек, общая продолжительность работы за-

висит от конкретного метода.

310

Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую

динамику, — динамических тренинговых групп заключаются в ознакомлении

с групповой динамикой на собственном опыте, повышение чувствительнос-

ти к групповым процессам, развитие навыков распознавания и анализа

групповых феноменов и использования групповой динамики в психотера-

певтических целях. Оптимальный состав динамических тренинговых групп —

10—12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного

уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 ч,

оптимальная продолжительность — 40 ч.

Тренинговые группы, ориентированные на личностный тренинг, — лич-

ностные тренинговые группы в литературе называются по-разному: лабора-

торный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы

личностного роста и т.д. Личностное развитие, личностный рост, основан-

ный на самопознании, являются непременным условием профессионально-

го совершенствования психотерапевта. Основная задача групп личностного

роста — развитие самопознания (познание самого себя, становление аде-

кватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции). Опти-

мальный состав групп личностного тренинга— 10—12 человек. Продолжи-

тельность занятий — не менее 30 ч (оптимально — 60 ч). Опыт показывает,

что наиболее эффективной формой организации работы таких групп явля-

ется "марафон" (несколько дней подряд по 8—10 ч).

Помимо перечисленных тренинговых групп, следует упомянуть также

группы Балинта, которые получили значительное распространение как эф-

фективная форма подготовки психотерапевтов в зарубежных странах (осо-

бенно во Франции). Занятия при этом проводятся в малых группах (до 12

человек). Каждый участник должен принять участие не менее чем в 30

занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие

у психотерапевтов ситуации в процессе проводимой ими индивидуальной и

групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях группы представ-

ляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Проблемы обсужда-

ются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения

психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).

По мере все большей интеграции психотерапии в лечебной, психопро-

филактической и психогигиенической практике появляются новые задачи в

области психотерапевтического образования. Проводится подготовка по

психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей медико-санитарных

частей промышленных предприятий и др. Возрастает потребность в детских

и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает работа

психотерапевтов в службе семьи и брака, деятельности кризисных центров

и в медицине катастроф. Все это приводит к увеличению потребности в

квалифицированных специалистах в самых разных областях психотерапии,

необходимости планирования и осуществления их подготовки.

Заслуживают внимания и вопросы обучения психотерапии среднего

звена — медицинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя

медицинские сестры, которым поручается проведение "поведенческой",

"двигательной" терапии, арттерапии и некоторых других психотерапевтичес-

ких, обычно групповых, занятий под контролем врача. В связи с отсутствием

специальных учреждений для указанной подготовки она осуществляется на

базе крупных научно-исследовательских и учебных центров, разрабатываю-

щих теоретические и практические аспекты психотерапии, где обучение

проводится врачами и психологами.

311

Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыс-

лится без использования современной техники видеозаписи, специальных

теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ

И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Развитие психотерапии как научной дисциплины и медицинской специаль-

ности выражается в первую очередь в создании более совершенных психо-

терапевтических теорий, подходов и методов, критерием развития которых

в конечном счете является их результативность.

При рассмотрении современных тенденций совершенствования психо-

терапии важен учет усиливающегося интегративного движения, т.е. исполь-
зования комбинаций разных методов в психотерапии. В связи с этим
современный этап можно было бы определить как этап интегративной

психотерапии. Интегративные методы предполагают активное отражение и
использование в психотерапии достижений смежных наук, и в первую
очередь психиатрии и других клинических дисциплин. Более совершенными
следовало бы считать методы психотерапии, которые учитывают при лече-
нии различные проявления заболевания, особенности личности, индивиду-
ального и социального функционирования пациента. Не случайно психоте-

рапия все более сближается с социальной психологией, а также с теорией

и практикой психологического консультирования.

Развитие психотерапии в настоящий период связано с внедрением в

психотерапевтический процесс новейших технических средств, прежде всего
видеотехники, значительно расширяющей границы использования различ-
ных методов и создающей необходимые предпосылки для развития интег-

ративных подходов в этой области. Пациенты впервые получают возмож-

ность объективно наблюдать собственное поведение, анализировать скрытые
причины своих переживаний и поступков. Психотерапевт с помощью ви-

деотехники может активизировать познавательные процессы больных с уче-
том исходных целей психотерапии, путей их достижения и индивидуальных

особенностей пациентов и как следствие более дифференцированно и на-

правленно применять различные методы психотерапевтических воздействий.
Современная видеотехника совместима с компьютерными системами и в

сочетании с ними образует видеокомпьютерные комплексы (видеокомпью-

теры). Видеокомпьютеры позволяют конструировать так называемую третью
реальность, в которой наглядно представлены различные ситуации из буду-

щего на основании имеющейся информации или восстанавливается давно

утраченная информация по сохранившимся ее элементам. Третья реальность

(создаваемая посредством компьютерных систем), или виртуальное про-

странство, — это наглядные картины ожидаемых (прогнозируемых) резуль-
татов лечения каждого больного уже в самом начале психотерапии и, сле-

довательно, возможность своевременно произвести в ней необходимые кор-

рективы и проверить ее результативность путем моделирования. Можно

полагать, что в недалеком будущем от активного применения видеотехники
психотерапевтами-профессионалами, от их умения использовать новые ин-
формационные технологии во многом будет зависеть дальнейшее развитие

теории и практики психотерапии.

312

 8

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И ОРГАНИЗАЦИЯ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ МЕТОДОЛОГИЯ

Как известно, эпидемиология возникла в связи с изучением инфекций.

Термин "эпидемия" относится почти исключительно к описанию острых

вспышек инфекционных заболеваний. Инфекционисты определяют эпиде-

миологию как науку, изучающую закономерности развития эпидемического

процесса, т.е. процесса распространения инфекционных болезней среди

населения.

Тенденция включать в это понятие и неинфекционные заболевания

возникла очень давно. Еще

 писал, что "война — это травма-

тическая эпидемия". В последующем

 и Д.Ипсен (1965)

определили эпидемиологию как науку о распространенности заболеваний,

поражающих человека, и о факторах, ее определяющих. Несмотря на то что

инфекционисты резко критиковали расширение понятия "эпидемиология",

оно все более признавалось, поскольку использование эпидемиологических

методов в исследовании неинфекционных заболеваний оказалось чрезвы-

чайно эффективным.

Приведенное определение эпидемиологии — одно из самых признан-

ных. Его авторы разделили эпидемиологию на описательную (занимающую-

ся выяснением распространенности болезни) и аналитическую (исследую-

щую влияние на болезнь тех или иных факторов). Необходимо, однако,

заметить, что это разделение устарело: мало кто удовлетворяется простой

констатацией распространенности того или иного заболевания. Всегда воз-

никает желание сравнить свои данные с другими и постараться понять, с

чем связаны различия, т.е. провести анализ. Кроме того, это определение

недостаточно отражает важнейшую особенность эпидемиологии как науки.

Она состоит в том, что эпидемиология исследует проблемы не на уровне

отдельного человека, а на уровне репрезентативных выборок. Поэтому эпи-

демиологию можно определить как науку о закономерностях возникновения,

распространения и течения болезней, выявляемых при исследовании адекватных

репрезентативных выборок.

Исследования, которые мы сегодня с полным правом назвали бы эпи-

демиологическими, в психиатрии начались очень давно.

 в 1838 г.

писал, что увеличение числа психически больных объясняется возросшими

возможностями лечения. И.Ф.Рюль в 1840 г. опубликовал результаты своей

переписи душевнобольных, из которых следовало, что один психически

больной приходится на 2700 человек (0,37 на 1000). В 1872 г.

объяснил увеличившееся число психически больных в Англии появлением

"законов о сумасшедших", благодаря которым потребовалась регистрация

психически больных и улучшились условия их лечения. В

 г.

отметил, что у туземцев о.Явы раннее слабоумие характеризуется невыра-

313