Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

 на основе оценки степени утраты больным способности к труду, ее

стойкости и необратимости

1

.

Инвалидность I

 определялась при полной постоянной потере тру-

доспособности с необходимостью постороннего ухода (помощи и надзора) за боль-

ным. Лишь небольшой процент инвалидов этой группы мог быть приспособлен к

отдельным видам трудовой деятельности в особо созданных индивидуальных усло-

виях (спеццехах, работе на дому).

Инвалидность II

 устанавливалась лицам также с постоянной или

длительной утратой трудоспособности вследствие нарушения функций организма,

но не нуждающимся в постоянном постороннем уходе. Она определялась, в част-

ности, и тем больным, которым все виды труда на длительный период противопо-

казаны вследствие возможности ухудшения течения болезни под влиянием трудовой

деятельности. Инвалидность III группы устанавливалась при нарушениях здоровья,

влекущих за собой утрату прежней профессиональной пригодности, перевод на

работу более низкой и хуже оплачиваемой квалификации.

В 1996 г. Правительством РФ было принято специальное положение,

вменявшее решение вопросов инвалидности созданным на основе прежних

ВТЭК Бюро

 экспертизы (МСЭК)

2

. В последующих по-

становлениях инвалид определяется как "лицо, имеющее нарушение здоровья

со стойким расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями,

последствиями травм или дефектами, приводящим к ограничению жизнедея-

тельности и вызывающим необходимость социальной защиты ". В соответствии

с этим изменилось и содержание понятия инвалидность, которая в новой

интерпретации подразумевает

 недостаточность вследствие на-

рушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящим

к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты ".

Вновь разработанные критерии определения инвалидности в отличие от

прежних, ориентированных преимущественно на трудоспособность больно-

го, основываются на трех основных признаках: 1) нарушение здоровья со

стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием,

последствиями травм или дефектами; 2) ограничение жизнедеятельности

(полная или частичная утрата лицом способности и возможностей осущест-

влять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться,

общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой

деятельностью); 3) необходимость осуществления мер социальной защиты

гражданина.

Так, I группа инвалидности устанавливается при наличии социальной

недостаточности, требующей социальной защиты и помощи вследствие на-

рушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функ-

ций организма, обусловленным заболеванием, последствием травм и дефек-

тами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из следующих

категорий жизнедеятельности или их сочетанию: способности к самообслу-

живанию (III степени); способности к передвижению (III степени); способ-

 Эти степени регламентировались Инструкцией по определению группы инвалид-

ности" Министерства здравоохранения РФ

 Постановление правительства РФ от 13.08.96 г. № 65 "Положение о признании

лица инвалидом"; Постановление Министерства труда и социального развития

РФ и Министерства здравоохранения РФ от 29.01.97 г. № 1/30 "Об утверждении

классификаций и временных категорий, используемых при осуществлении меди-

ко-социальной экспертизы", и приложение к нему.

364

ности к ориентации (III степени); способности к общению (III степени);

способности контроля за своим поведением (III степени).

В психиатрической практике инвалидность I группы чаще всего

встречается при

 в степени идиотии или глубокой имбециль-

ности, в конечных состояниях шизофрении, а также при далеко зашедших

стадиях атрофического процесса при условии полной утраты способности

к самообслуживанию и необходимости постоянного ухода и надзора за

больным.

Критерии определения II группы инвалидности включают в себя стойко

выраженное расстройство функций организма, приводящее к ограничению

одной или нескольких категорий жизнедеятельности, но уже меньшей (2-й)

степени выраженности. Наряду с вышеупомянутыми в этих случаях рассмат-

риваются также такие категории, как способность к трудовой деятельности

и обучению.

Психически больным II группа обычно оформляется при олигофрениях

в степени дебильности или имбецильности, прогностически неблагоприят-

ных формах шизофрении с хроническим безремиссионным течением, час-

тыми затяжными рецидивами, формированием шизофренического дефекта

с падением энергетического потенциала, а также в начальных стадиях атро-

фических процессов.

При определении III группы инвалидности учитываются те же основные

проявления социальной недостаточности вследствие стойких незначительных

и умеренно выраженных расстройств функций организма, сопровождающих-

ся нерезко и умеренно выраженными (1-й степени) ограничениями одной из

категорий жизнедеятельности организма или их сочетанием. Она устанав-

ливается при малопрогредиентных эндогенных психозах, патологическом

развитии личности и ряде других затяжных психопатологических состояний,

сопряженных с необходимостью предоставления больному особых облегчен-

ных условий труда, а также смены профессии, приводящей к снижению

квалификации. В последние годы в психиатрии III группа инвалидности в

связи с малым размером предоставляемых при ее определении льгот назна-

чается редко.

Новым положением предусмотрена возможность направления на

лиц без определенного места жительства. В случае отказа медицинского

учреждения в направлении на МСЭК любое лицо или его законный пред-

ставитель может обратиться в бюро МСЭК самостоятельно при наличии

медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма,

обусловленных заболеванием, последствием травм и дефектов, и связанное

с этим ограничение жизнедеятельности. Таким образом, предоставляются

дополнительные права лицам, претендующим на инвалидность.

В случае признания лица инвалидом должна быть разработана в месяч-

ный срок индивидуальная программа реабилитации больного, которая и

направляется в органы социальной защиты населения. Итак, очевидно, что

функции Бюро МСЭК по сравнению с функциями ВТЭК значительно

расширены. При проведении МСЭК учитывается не только трудоспособ-

ность больного, но и проводится комплексная оценка состояния его здоро-

вья, степени ограничения жизнедеятельности, разрабатывается индивиду-

альная реабилитационная программа, оказывается содействие в социальной

защите инвалидов.

Инвалидность без срока переосвидетельствования устанавливается при

невозможности устранения или уменьшения социальной недостаточности

инвалида вследствие длительного ограничения его жизнедеятельности (при

365

сроках наблюдения не менее 5 лет), вызванного нарушениями здоровья со

стойкими необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями

функций органов и систем организма, а также неэффективности реабили-

тационных мероприятий, что приводит к необходимости долговременной

(постоянной) социальной защиты.

Решение вопросов инвалидности у детей и подростков отличается от

такового у взрослых. У лиц, не достигших 16 лет, оно осуществляется

специальными комиссиями при органах здравоохранения без определения

группы инвалидности.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 04.07.91 г.

№ 117 "О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в

возрасте до 16 лет", к последним относятся дети, имеющие значительные

ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации

вследствие нарушений развития и роста ребенка, способности к самообслу-

живанию, передвижению, ориентации, контроля за своим поведением, обу-

чения, общения, трудовой деятельности в будущем. В этом документе прак-

тически впервые использована Международная классификация последствий

болезней и травм, принятая ВОЗ в 1980 г. Под ограничением жизнедеятель-

ности подразумеваются любые нарушения (в результате болезни или травмы)

способности осуществлять нормальную для ребенка данного возраста дея-

тельность, следствием чего является социальная несостоятельность, при

которой ребенок может выполнять лишь ограниченно или не может выпол-

нять совсем обычную для него роль в жизни и обществе в зависимости от

возраста, пола, культуры, социального положения.

С принятием этих документов расширились возможности оформления

инвалидности детям, а следовательно, увеличилось и число детей-инвалидов.

Инвалидность сроком на 2 года у ребенка устанавливается при наличии

затяжных психотических состояний продолжительностью 6 мес и более,

умственной отсталости в степени дебильности в сочетании с выраженными

нарушениями слуха, зрения, речи, функций других органов и систем, а

также при наличии обусловленных психическими болезнями поведенческих

расстройств, нарушений эмоционально-волевой сферы, приводящих к стой-

кой социальной дезадаптации. Врожденные и наследственные заболевания

и синдромы, приводящие к частичному нарушению жизнедеятельности и

социальной дезадаптации, дают право на установление ребенку инвалиднос-

ти сроком на 5 лет, а олигофрения или слабоумие различного генеза,

соответствующие степени идиотии или имбецильности, — на срок до дости-

жения

 возраста

1

.

По данным ВОЗ, по частоте инвалидизации психическая патология

вышла на 3-е место после легочных и сердечно-сосудистых заболеваний и

составила 9,5 % от общего числа инвалидов.

К концу 1995 г. в России инвалидами вследствие психических болезней

и умственной отсталости являлись 725 047 человек. По показателям первич-

ного выхода на инвалидность (число лиц, впервые признанных инвалидами

в учитываемом году) психические болезни и умственная отсталость в нашей

 Приложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения РСФСР от 04.07.91 г.

№ 117 ("Медицинские показания, при которых ребенок в возрасте до 16 лет

признается инвалидом"); Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохране-

ния и медицинской промышленности России от 18.03.96 г. ("Инструкция по

заполнению

 заключения на ребенка-инвалида").

366

стране занимают 5-е место. По общему же показателю инвалидности пси-

хические болезни и умственная отсталость находятся на 4-м месте (после

онкологических, сердечно-сосудистых и легочных заболеваний). У сельских

жителей по частоте инвалидизации психические болезни стоят среди первых

трех категорий наряду с сердечно-сосудистыми болезнями и травмами. По

данным за 1993 г., из числа психически больных трудоспособного возраста,

не имеющих инвалидности, около 20—25 % также не работают. Следует

заметить, что приведенные показатели касаются только контингентов боль-

ных, наблюдаемых в психоневрологических диспансерах. Поэтому истинные

масштабы инвалидности среди страдающих психической патологией лиц

могут оказаться еще выше.

Помимо высокой распространенности, инвалидность вследствие психи-

ческих болезней и умственной отсталости характеризуется еще рядом осо-

бенностей, касающихся длительности, стабильности, степени тяжести и

тенденцией динамики.

Несмотря на отмечающееся смещение контингентов больных в сторону

пациентов с амбулаторным уровнем расстройств и наблюдающееся в пос-

ледние десятилетия некоторое облегчение течения психических болезней (в

частности, эндогенных), продолжается нарастание числа инвалидов. Так, с

1978 по 1988 г. оно увеличилось с 29,7 до 36,9, а к 1996 г. достигло 49,02

на 10 000 населения. При этом происходит преимущественное увеличение

числа инвалидов I и II групп при снижении доли инвалидов III более легкой

группы (с 16,9 % в 1978 г. до 5,8 % в 1995 г.). По степени тяжести инвалид-

ность вследствие психических болезней и умственной отсталости уступает

лишь таковой при онкологических заболеваниях. Так, на конец 1995 г. 95,2 %

психически больных инвалидов являлись инвалидами I и II групп.

Ни при каком другом классе болезней не отмечается и столь длительных

сроков инвалидности. Из общего числа инвалидов вследствие психических

болезней и умственной отсталости свыше 80 % инвалидизируются в трудо-

способном возрасте, 23—25 % — в возрасте до 29 лет, 45 % — от 30 до 45 лет.

Подавляющее большинство из них сразу же признаются инвалидами I и II

групп. Почти 95 % признанных нетрудоспособными остаются на пенсион-

ном обеспечении пожизненно.

Инвалидность по психической патологии отличается также стабильнос-

тью показателей степени тяжести. Более чем у 70 % больных группа инва-

лидности на протяжении жизни не меняется. Число больных, которым

удается полностью снять инвалидность, остается небольшим — 1—3 %.

Для психических болезней и умственной отсталости характерно также

увеличение числа инвалидов в старших возрастных группах, что в сущест-

венной степени обусловливается прогредиентным течением психических

заболеваний при манифестации наиболее инвалидизирующих из них в сред-

нем и пожилом возрасте.

Если первичное определение инвалидности чаще всего сопряжено с

клиническими характеристиками болезни — ее тяжестью, частотой обостре-

ний заболевания и их продолжительностью, а также степенью выраженности

привнесенного болезнью личностного изъяна, то к продолжительной инва-

лидности в значительной мере предрасполагают не только медицинские, но

и

 а также социально-средовые факторы. К ним

относятся, с одной стороны, плохая социальная приспособляемость в пре-

морбиде, преобладание в структуре личности астенического радикала, сла-

бость трудовых установок, отсутствие стойких трудовых навыков, с другой

— практическая невозможность трудоустройства психически больных-инва-

367

лидов, сохранивших остаточную трудоспособность или частично восстано-

вивших ее уровень, малая заинтересованность предприятий в приеме на

работу психически больных, низкая толерантность к ним общества, нераз-

витость эффективной

 службы. В последние годы

переходу на инвалидность способствовали также закрытие государственных

предприятий, сокращение штатов и уменьшение числа рабочих мест.

Начиная с 1990 г. возрастает число больных, обращающихся с просьбой

об установлении группы инвалидности в связи с расширением на федераль-

ном и местном уровне льгот для этой категории населения. Так, в частности,

высок процент психически больных, которые переходят с пенсии по ста-

рости на пенсию по инвалидности.

Несмотря на значительные расхождения показателей между отдельными

регионами, можно считать, что основную часть инвалидов вследствие пси-

хических болезней и умственной отсталости по стране в целом составляют

больные шизофренией (около 40 %), умственной отсталостью (32 %) и эпи-

лепсией (10—13 %). Но в некоторых крупных городах, в частности в Москве,

число больных шизофренией среди инвалидов равно 50—60 %, а в отдельных

преимущественно периферийных регионах наиболее высок процент инва-

лидов вследствие умственной отсталости. Эти различия, по-видимому, объ-

ясняются как популяционными особенностями соответствующих террито-

рий, так и различиями в психиатрической диагностике.

Особое место в проблеме инвалидности занимает ранняя инвалидность,

формирующаяся у детей и подростков, т.е. у больных, не достигших трудо-

способного возраста. По данным ВОЗ, дети-инвалиды составляют около 2 %

детского населения планеты. В Российской Федерации в общей структуре

инвалидности на их долю приходится 8—10 %. В последние годы данные

медицинской статистики фиксируют рост показателей ранней инвалидности

в 1,5 раза. Подобная динамика отчасти обусловлена введением новых нор-

мативных документов, расширяющих перечень медицинских показаний к

признанию ребенка инвалидом. Но отчасти это отражает и происходящие в

стране социоэкономические преобразования, затрудняющие процесс трудо-

вого обучения и приспособления детей с психическими нарушениями и как

следствие приводящих к их инвалидизации.

Наибольшее число — около 60 % детей-инвалидов — составляют боль-

ные олигофренией; около 25 % приходится на долю страдающих шизофре-

нией. Ранняя инвалидность чаще всего наблюдается при глубоких степенях

умственной отсталости и рано манифестирующих грубопрогредиентных

формах эндогенного процесса. В целом процент инвалидов среди наблюда-

емых психоневрологическими диспансерами детей и подростков в сопо-

ставлении со взрослыми контингентами сравнительно невысок (10—12 и

30—35 % соответственно), что объясняется манифестацией наиболее часто

приводящих к инвалидизации эндогенных психозов преимущественно в

зрелом возрасте. Лишь больные шизофренией практически с одинаковой

частотой (40—45 %) становятся инвалидами как в детско-подростковом воз-

расте, так и будучи взрослыми.

Большинство

 инвалидов являются таковыми с детства и тем

не менее оформление инвалидности в таких случаях, как правило, отстает

от момента выявления явных признаков дезадаптации в среднем на 3,5 года.

У 36 % этих инвалидов они появляются уже в

 возрасте, обу-

 грубыми нарушениями психомоторного развития и задержкой

в усвоении навыков самообслуживания; в 33 % случаев наступление дезадап-

тации совпадает с началом школьного обучения (7—9 лет) и сопряжено чаще

368