Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

всего с интеллектуальной недостаточностью и как следствие с трудностями

усвоения школьной программы; еще у

 социальная дезадаптация выявля-

ется в

 лет, обусловливаясь грубыми формами девиантного поведения,

невозможностью в силу ограниченных умственных способностей дальнейшего

обучения, несостоятельностью в приобретении трудовых навыков.

Ранняя инвалидность, как и инвалидность в любом другом возрасте,

представляет собой многофакторную проблему. Если степень дезадаптации

ребенка или подростка прежде всего коррелирует с тяжестью его психичес-

кого состояния, то для оформления инвалидности значимым оказывается и

ряд дополнительных факторов: наличие сопутствующей соматоневрологи-

ческой патологии, низкое качество лечебно-профилактической помощи,

микросоциальное неблагополучие. Ранняя инвалидность, как и длительная

инвалидность у взрослых, представляет собой устойчивый феномен: лишь

1—2 % подростков, являющихся инвалидами детства, по достижении 16-лет-

него возраста обнаруживают способность к удовлетворительному социаль-

но-трудовому функционированию.

ВОЕННАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Вопросы годности к воинской службе лиц с психическими расстройствами

решаются в зависимости от нозологической природы имеющихся наруше-

ний, степени их компенсации, ближайшего и отдаленного клинического

прогноза.

Как и все мужское население России, подростки с психической пато-

логией проходят первичное освидетельствование в возрасте 15 лет при

постановке на воинский учет в районных военных комиссариатах (РВК) и

повторно — в 18-летнем возрасте при призыве на военную службу.

В состав военной комиссии при РВК наряду с хирургом, терапевтом,

невропатологом, окулистом, другими специалистами обязательно входит

психиатр. Последний выносит свое заключение, основываясь на результатах

личного осмотра, данных медицинской документации, предоставляемой

 и стационарами. Ежегодно около 10 % призывников признаются не-

годными к воинской службе вследствие психических болезней и умственной

отсталости.

С 1996 г. вступили в действие Постановление правительства РФ от

20.04.95 г. № 390 "Об утверждении положения о военно-врачебной

экспертизе" и новый приказ министра обороны РФ № 315 от 22.09.95 г.

"О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах

Российской Федерации". В новом положении впервые узаконена военно-

врачебная комиссия (ВВК) и определены ее функции, введен термин "ме-

дицинское освидетельствование", под которым понимается изучение и

оценка состояния здоровья и физического развития граждан на момент

освидетельствования в целях определения их годности к военной службе,

обучению (службе) по военно-учетной специальности, службе в органах

внутренних дел, а также разрешение других предусмотренных Положением

вопросов с вынесением письменного заключения. В содержащемся в нем

расписании болезней психическая патология представлена 7 статьями, со-

ответствующими различным группам болезней: статья 15 "Эндогенные пси-

хозы",

 "Неврозы, реактивные состояния", ст.20 "Умственная отста-

лость" и т.д. Наименования болезней совпадают с принятыми в гражданской

экспертизе.

369

Рассматривая состояние здоровья призывника,

 учитывает следую-

щие основные критерии: 1) наличие нарушений в функциях отдельных

органов и систем организма; 2) степень имеющихся патологических изме-

нений; 3) частоту обострений. При индивидуальной оценке пригодности к

несению воинской службы принимаются во внимание также особенности

службы в тех или иных родах войск, место ее прохождения.

Установлено 5 категорий годности к

 службе: А — годен к

воинской службе; Б — годен к воинской службе с незначительными огра-

ничениями; В — ограниченно годен к воинской службе; Г — временно не-

годен к воинской службе; Д — негоден к воинской службе.

Категорию А составляют лица с отсутствием заболевания или имеющие

хронические болезни вне стадии обострения на протяжении ряда лет, с

незначительными нарушениями функций, не препятствующими выполне-

нию воинских обязанностей. Относимые к категории Б лица страдают

физическими недостатками или хроническими заболеваниями с редкими

обострениями, не препятствующими выполнению обязанностей воинской

службы. Категория В подразумевает устойчивое ограничение в жизнедея-

тельности индивидуума и ограниченную годность к воинской службе (в

частности, такие лица не призываются в мирное время). К категории Г

относятся лица, утратившие способность выполнять воинские обязанности

вследствие болезни на какое-то время. Они получают гак называемую от-

срочку от службы в армии длительностью от 6 до 12 мес и после прохож-

дения соответствующего лечения повторно направляются на ВВК. Катего-

рия Д подразумевает наличие у освидетельствуемого нарушений жизнедея-

тельности вследствие болезни или увечья, приводящих к стойкой утрате

способности к воинской службе. Имеются некоторые различия в требова-

ниях, предъявляемых к состоянию здоровья граждан, становящихся на во-

инский учет и призываемых на военную службу, проходящих воинскую

службу по призыву и по контракту. Предусмотрены дополнительные огра-

ничения по здоровью к прохождению воинской службы в "тяжелых" родах

войск, т.е. в особо сложных и вредных условиях (плавсостав, морская пехота,

служба в контакте с радиоактивными веществами, источниками радиоактив-

ного заражения и т.д.).

Больные эндогенными психозами признаются негодными к воинской

службе (категория Д) и снимаются с воинского учета. Исключение состав-

ляют лица, страдающие аффективными психозами с редкими приступами и

длительными интермиссиями, которых относят к категории В (ограниченно

годные). Все формы тяжелой умственной отсталости являются основанием

для освобождения от воинской службы (категория Д); лица с легкими

степенями умственной отсталости, например с легкой дебильностью, при-

знаются ограниченно годными к воинской службе (категория В). При эпи-

лепсии с наличием частых эпилептических припадков и выраженных пси-

хических расстройств больные считаются негодными к воинской службе

вообще, а в случаях единичных и редких припадков без психических нару-

шений — ограниченно годными.

Не призываются на воинскую службу больные хроническим алкоголиз-

мом и токсикоманиями. Их относят в зависимости от степени выраженности

и стойкости психических нарушений к категориям Д и В. При расстройствах

личности вопрос о годности к воинской службе решается в зависимости от

их тяжести. Так, лица с резко выраженными не поддающимися компенсации

формами ядерных психопатий и патологического развития личности, харак-

теризующимися наиболее глубокими и стойкими болезненными проявле-

370

ниями, на длительное время мешающими способности исполнять обязан-

ности воинской службы, относятся к категории Д. Умеренно выраженные

формы личностных расстройств, психопатий и патологического развития

личности с аффективными срывами, легкостью развития реактивных состо-

яний, отчетливой неуравновешенностью вегетативной нервной системы, а

также психическим инфантилизмом дают основание для признания лиц,

ими страдающих, ограниченно годными к воинской службе (категория В).

И только, если личностные расстройства парциальны, не достигают уровня

психопатии, характеризуются стойкой (более 5 лет) компенсацией эмоцио-

нально-волевых и других патологических проявлений, речь может идти о

годности к воинской службе с незначительными ограничениями (за исклю-

чением "тяжелых" родов войск).

В расписании болезней психические нарушения вследствие общих ин-

фекций, интоксикаций, соматических заболеваний, нарушений обмена, а

также обусловленные воздействием ионизирующего излучения, радиоактив-

ных и высокотоксичных веществ рассматриваются в рубрике симптомати-

ческих психозов и других психических расстройств экзогенной этиологии.

Больные с этой патологией имеют различные категории годности к воин-

ской службе: от Д (при резко выраженных стойких психических нарушени-

ях) и В (при наличии умеренно выраженного длительного астенического

состояния, патологических изменений личности) до Б (в случаях легкой и

кратковременной астении после острого заболевания).

Не призываются на воинскую службу или признаются ограниченно

годными к ней больные психозами и психическими расстройствами вслед-

ствие органических поражений головного мозга (травм, опухолей головного

мозга, энцефалита, менингита, сифилиса мозга, сосудистых и дегенератив-

ных его заболеваний). Вопрос о годности к воинской службе с незначитель-

ными ограничениями может быть решен положительно только при стойкой

подтвержденной стационарным обследованием компенсации болезненных

расстройств (после острых заболеваний головного мозга или закрытой че-

репно-мозговой травмы).

Лицам с легкими кратковременными психическими нарушениями

вследствие органических поражений головного мозга, а также с умеренно

выраженными астеническими состояниями при симптоматических психозах

предоставляется отсрочка по призыву в армию от 6 до 12 мес для прохож-

дения лечения. Больные, единожды признанные негодными к воинской

службе, остаются и далее в этой категории. Лица же, признанные ограни-

ченно годными, проходят повторное переосвидетельствование каждые 2—3

года вплоть до окончания призывного возраста. Если в предшествующие

десятилетия в приписное свидетельство и военный билет вносился номер

статьи, по которой больной признавался негодным к воинской службе, то

теперь в них указывается только категория годности, что позволяет сохра-

нить врачебную тайну в отношении имеющегося у освидетельствованного

психического заболевания.

При выявлении психических нарушений в период прохождения воин-

ской службы проводится стационарная военная экспертиза на предмет до-

срочного освобождения от дальнейшего выполнения воинских обязаннос-

тей. Наибольший процент среди таких лиц приходится на больных с пси-

хопатиями и

 заболеваниями головного мозга, у

которых в условиях несения воинской службы легко развиваются состояния

декомпенсации.

Следует подчеркнуть некоторые значимые для реабилитации психичес-

371

24*

ки больных аспекты военной экспертизы. К ним могут быть отнесены

раннее выявление заболевания — в ходе освидетельствования при постанов-

ке на воинский учет и призыве в армию лиц с психическими нарушениями;

направление больных с целью оздоровления на амбулаторное или стацио-

нарное лечение в ПНД и больницы; предоставление отсрочки от службы в

армии для завершения лечения и восстановления здоровья; констатация

ограничения к службе в "тяжелых" родах войск (плавсостав, морская пехота,

химические войска и т.д.) при наличии минимальных психических наруше-

ний; отсутствие в воинском билете формулировок, свидетельствующих о

наличии психиатрического диагноза.

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Судебной психиатрией называют область психиатрии, которая осуществляет

научную разработку и практическое решение специальных психиатрических

вопросов применительно к задачам правосудия. Четкое разграничение су-

дебной и общей психиатрии провести невозможно. Наряду с проблемами,

носящими сугубо судебно-психиатрический характер, в рамках уголовного

и гражданского процесса могут возникать вопросы, имеющие отношение к

любому разделу психиатрии, психофармакологии, организации психиатри-

ческой помощи, этиологии психических расстройств и т.п., поэтому при

проведении

 экспертизы нередко привлекаются

специалисты узких областей психиатрии.

Таким образом, с одной стороны, судебные психиатры должны обладать

достаточно широкими познаниями в различных областях психиатрии, а с

другой — любой практикующий психиатр должен быть знаком с основными

понятиями и принципами судебной психиатрии, тем более что в соответст-

вии со статьей 82 УПК РСФСР

1

 и статьей 78 ГПК РСФСР он не может

отказаться от обязанностей эксперта, если в качестве такового его привле-

кают органы дознания, следствия, прокурор или суд. В соответствии с этим

психиатр должен знать и основные

 акты, регламентирующие

его действия (они приведены в сноске).

Здесь и далее упоминаются следующие документы:У ПК  Р С Ф С Р — Уголовно-

процессуальный кодекс РСФСР (принят 27.10.60 г., введен в действие с

1.01.1961 г.);  Г П К

 — Гражданский процессуальный кодекс РСФСР

(принят 11.05.64 г.);

 —Уголовный кодекс Российской Федерации (при-

нят Государственной думой 24.05.96 г.); ГК РФ — Гражданский кодекс Россий-

ской Федерации. Федеральный Закон от

 г. с изменениями, внесенными

федеральными законами от 20.02.96 г. и 12.08.96 г.;  К РФ — Семейный кодекс

Российской Федерации (принят Государственной думой 8.12.95 г.;

 Рос-

сийской Федерации от 02.06.92 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав

граждан при ее оказании";  И н с т р у к ц и я о производстве

ческой экспертизы № 10-91/14-70 (утверждена Министерством здравоохранения

СССР и согласована с Прокуратурой СССР, Верховным судом СССР, Министер-

ством внутренних дел СССР 03.11.70 г.; Временная  и н с т р у к ц и я о порядке

применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении

лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния

(утверждена Приказом № 225 Министерства здравоохранения СССР от

 г.

и согласована с Верховным судом СССР, Прокуратурой СССР, Министерством

юстиции СССР и Министерством внутренних дел СССР.

372

Основные задачи судебной психиатрии: 1) определение вменяемости

(невменяемости) лиц, привлекаемых к уголовной ответственности за совер-

шенные ими общественно опасные деяния; 2) определение способности

этих лиц по своему психическому состоянию предстать перед судом и

отбывать наказание; 3) освидетельствование свидетелей и потерпевших с

целью определения их способности давать показания и выступать в соот-

ветствующей роли в уголовном и гражданском процессе; 4) определение

дееспособности (недееспособности) лиц с целью возможного установления

над ними опеки; 5) определение способности лица понимать значение

своих действий и руководить ими при совершении юридически значимых

действий (гражданской сделки); 6) дача заключений о возможном наруше-

нии прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической

помощи в случае рассмотрения соответствующих жалоб в суде; 7) осущест-

вление принудительного лечения и иных мер профилактики общественно

опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами; 8) ме-

тодическая разработка вопросов, связанных с осуществлением опеки над

лицами, признанными недееспособными. Конкретные обстоятельства уго-

ловного или гражданского дела могут привести к постановке перед судеб-

ными психиатрами и иных вопросов, значимых для разрешения дела и

требующих компетенции психиатра. В области судебной психиатрии ведутся

также широкие научные исследования, ориентированные на выполнение

перечисленных задач.

ПРАВОВЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОИ ЭКСПЕРТИЗЫ

Вопросы судебно-психиатрическои экспертизы регламентированы уголов-

ным и уголовно-процессуальным, гражданским и гражданско-процессуаль-

ным законодательством, а также действующей Инструкцией о производстве

 экспертизы в СССР, утвержденной в 1970 г.

В нашей стране судебно-психиатрическая экспертиза в основном нахо-

дится в ведении органов здравоохранения. Последними при психиатричес-

ких лечебных учреждениях создаются амбулаторные судебно-психиатричес-

кие комиссии и отделения стационарной судебно-психиатрической экспер-

тизы. Состав экспертов утверждается вышестоящим органом

здравоохранения. В соответствии с требованиями законодательства экспер-

том-психиатром может быть только врач, специализировавшийся в области

психиатрии.

В тех случаях, когда эксперт является родственником или имеет какие-либо

иные личные отношения с лицом, подвергающимся экспертизе, он обязан заявить

об этом органу, назначившему экспертизу, и подлежит отводу. Эксперт имеет право

знакомиться с материалами уголовного и гражданского дел, имеющими отношение

к экспертизе; если эксперт участвует в судебном заседании, он имеет право задавать

вопросы через председательствующего другим участникам процесса, заявлять хода-

тайства. Если представленные на экспертизу материалы не содержат необходимых

сведений для ответа на поставленные вопросы, эксперт может заявить ходатайство

перед органом, назначившим экспертизу, о предоставлении недостающих данных.

В случае невыполнения ходатайства он вправе отказаться от дачи заключения (статья

82 УПК РСФСР, статья 76 ГПК РСФСР). Эксперт обязан явиться по вызову лица,

производящего дознание, следователя, прокурора или суда и дать объективное за-

ключение (статья 82 УПК РСФСР, статья 76 ГПК РСФСР); он несет уголовную

373