Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

характеризуется стабилизацией психопатологической симптоматики и при-

знаками выраженного психического дефекта с регрессом речи и поведения,

общей задержкой развития ("олигофренический" компонент дефекта, по

Несмотря на неуклонное прогрессирование, течение злокачественной

шизофрении неравномерное и характеризуется обострениями симптоматики

преимущественно в периоды возрастных кризов. В эти периоды возникают

или усиливаются аффективные расстройства (моно- или биполярные), иног-

да с выраженной тревогой, кататоническими и параноидными включениями.

Могут возникать и более яркие бредовые идеи отношения в виде стойкой

подозрительности, недоверчивости, "бредовой настроенности", которая не

всегда приобретает законченное словесное оформление [Моисеева М.И.,

1969].

Если на том или ином этапе развития шизофрении у детей отмечаются

депрессивные состояния, то они имеют ряд особенностей, маскированность,

отсутствие или слабую выраженность идеаторного компонента аффективно-

го синдрома, неспособность к вербализации переживаний; отличаются

малой дифференцированностью собственно аффективных расстройств в

целом. Более того, внешние проявления депрессии у детей имеют сходство

с различными поведенческими нарушениями.

Основными особенностями злокачественной шизофрении у детей явля-

ются быстрое нарастание негативных расстройств и формирование лич-

ностного и интеллектуального дефекта с выраженным аутизмом, сниже-

нием активности и эмоциональным оскудением. Детская шизофрения в

сравнении с подобным типом течения при начале заболевания в подрост-

ковом возрасте отличается от последней значительно большей злокачест-

венностью болезненного процесса и формированием олигофреноподобного

дефекта.

Параноидная шизофрения. В детском и подростковом возрасте (10—12

лет) может развиваться и непрерывнотекущая параноидная шизофрения,

сходная в целом (по клиническим проявлениям, течению и исходам) с

таковой у взрослых [Мамцева В.Н., 1958, 1969, 1973, 1979; Моисеева М.И.,

1969; Вроно М.Ш., 1971; Личко А.Е., 1989]. Она отличается у детей и

подростков лишь большим полиморфизмом и рудиментарностью психопа-

тологических синдромов, бедностью и однообразием аффективных прояв-

лений, быстрой сменой соответствующих состояний и отсутствием спонтан-

ных ремиссий.

Начало параноидной шизофрении у детей и подростков характеризуется

усилением и некоторым утрированием черт, присущих преморбидному пси-

хическому складу больных, а также неотчетливостью психопатологических

проявлений.

Собственно бредовые явления манифестируют у детей, особенно при

раннем начале заболевания, когда в его клинической картине преобладают

синдромы бредоподобного фантазирования [Сосюкало О.Д., 1964, 1974]. В

дальнейшем бредоподобные фантазии могут развиваться, трансформируясь

в бред воображения, иногда с псевдогаллюцинациями и психическими авто-

матизмами [Мамцева В.Н., 1941, 1977]. У детей 9—10 лет может возникать

редко встречающийся бред воображения, в структуре которого значительное

место занимают вымыслы патологического воображения, конфабуляции —

"ретроградная мифомания" [Мамцева В.Н., Гервиц Г.М., 1976].

Бредовые расстройства в виде отрывочных сенситивных ипохондричес-

ких идей, идей отношения, отравления, преследования отмечаются чаще у

476

детей 10—12 лет и старше. Эти нарушения отличают нестойкость, изменчи-

вость фабулы, наивность содержания, сугубо возрастная тематика, образ-

ность и конкретная чувственность [Моисеева

 1969; Вроно М.Ш.,

1971].

В целом бредовые синдромы в этих случаях носят отпечаток психичес-

кой незрелости. Поэтому бредовые построения бедны по своей структуре,

словесному оформлению, логической разработке и систематизации бредо-

вых идей. Содержание бреда отражает детские интересы, наивность, незна-

чительный жизненный опыт больных (бред отношений обычно направлен

на лиц из близкого окружения, и в нем часто появляются инфантильно-

сказочные мотивы). В этом смысле можно говорить о неразвернутых бре-

довых

В старшем подростковом возрасте (13—15 лет) бредовые симптомоком-

плексы достигают большей завершенности. Уже могут развиваться достаточ-

но развернутые и полиморфные синдромы с выраженными не только бре-

довыми, но и кататоническими проявлениями. Бредовые идеи в подростко-

вом возрасте более разнообразны по содержанию и приближаются к

типичным вариантам бреда взрослых (бред преследования, отравления, воз-

действия, величия и т.п.). С большей отчетливостью представлена тенденция

к систематизации бредовых идей. Тем не менее бредовые синдромы у

подростков все же не достигают полной завершенности. В их тематике часто

повторяются "пубертатные мотивы", что, в частности, проявляется в виде

дисморфофобического бреда, бреда особого призвания, а также варианта с

картиной нервной анорексии (anorexia nervosa).

 варианты параноидной шизофрении имеют

относительно небольшой удельный вес в общем спектре клинических форм

у детей и подростков.

Галлюцинации при параноидной шизофрении у детей и подростков

рудиментарны и нестойки. Особенно характерны их фрагментарность и

своеобразная расчлененность галлюцинаторных образов: ребенок "видит"

горящие глаза, черную руку, безобразное лицо и т.д. Эти ощущения часто

сочетаются с чувством "враждебного" воздействия, что свидетельствует о их

близости к псевдогаллюцинациям и идеям воздействия. Иногда псевдогал-

люцинации особенно вычурны, необычны и фантастичны.

Зрительные псевдогаллюцинации выявляются у детей после 7—9 лет.

Их особенности дают основание полагать, что такие галлюцинации являют-

ся одним из компонентов синдрома психического автоматизма. Вначале

больные испытывают наплыв воспоминаний и фантазий, которые превра-

щаются в стереотипные, яркие эйдетические представления.

Продуктивные психопатологические явления развиваются при парано-

идной шизофрении на фоне углубляющихся негативных симптомов, посте-

пенно приводящих к снижению уровня личности, типичной ее шизоидиза-

ции и интеллектуальной дефицитарности. Дефект в этом случае выражен

значительно меньше, чем при шизофрении злокачественной.

Вялотекущая шизофрения. Как и у взрослых, детская шизофрения в этих

случаях начинается незаметно и развивается постепенно, отличаясь малой

 болезненного процесса без выраженных обострений и

отчетливых ремиссий.

Истинное начало вялотекущей шизофрении трудно установить. Речь

идет только о заострении некоторых преморбидных особенностей в виде

характерологических сдвигов. Именно таких вариантов течения касается

продолжающаяся многие годы дискуссия об очень раннем, даже внутриут-

477

робном начале шизофренического процесса, отраженная во многих работах

детских психиатров [Козлова И.А., 1967; Юрьева

 1971; Fish В., 1972;

Bender L., 1973].

Для вялотекущей детской шизофрении характерны прежде всего нега-

тивные симптомы, связанные с нарастающими изменениями личности боль-

ных [Сухарева

 1937, 1974; Вроно М.Ш., 1971; Мамцева В.Н., 1979).

Здесь по существу уже на первом этапе, предшествующем манифестному

развитию вялотекущей шизофрении, формируется типичный для шизофре-

нии психический дефект, биологической сущностью которого является диз-

онтогенез. Он проявляется в трех категориях расстройств: дефиците психи-

ческой активности, нарушении межперсональных отношений и диссоциа-

ции психической активности.

Второй этап болезни — это период становления ее манифестных про-

явлений. Возникают и нарастают страхи, навязчивости, аффективные рас-

стройства, патологическое фантазирование, явления деперсонализации.

Особенностью вялотекущего болезненного процесса у детей является

отсутствие таких психотических симптомов, как галлюцинации, бред, ката-

тонические расстройства.

В детском возрасте можно выделить неврозоподобные и психопатопо-

добные формы вялотекущей шизофрении.

Но наряду с типичной, т.е. сравнительно благоприятной вялотекущей

шизофренией, у детей могут развиваться и варианты с выраженной прогре-

диентностью процесса, когда в течении болезни возникают сдвиги. В таких

случаях нарастают черты психопатизации личности с признаками эмоцио-

нального дефекта (равнодушие, грубость, жестокость), истероидными чер-

тами, аутистическим фантазированием. На этом фоне в одних случаях могут

развиваться страхи, тревожная депрессия, иногда состояние ажитации, в

других у больных усиливаются явления навязчивостей, деперсонализации,

дереализации, сочетающиеся с расстройствами сенсорного синтеза, рас-

стройствами схемы тела и явлениями дисморфофобии.

Одновременно все более отчетливо выявляются задержка развития типа

искаженного развития и нарушения интеллектуальной деятельности, выра-

жающиеся в расстройствах мышления.

Достигнув своего максимального развития, описанные явления наблю-

даются на протяжении нескольких месяцев, а затем продуктивные рас-

стройства начинают редуцироваться. Клиническая картина постепенно

стабилизируется, становится все более и более бедной продуктивными

расстройствами и монотонной. Наряду с этим нарастает психопатизация

 шизофрения. Возможность приступооб-

разного течения шизофрении в детском возрасте вызывает большие разно-

гласия. Некоторые психиатры считают, что для детской шизофрении типич-

но только непрерывное течение [Мнухин

 1962; Heuyer G., 1955; Leon-

hard К., 1964]. Этим взглядам соответствуют мнения тех авторов, кто счита-

ет нетипичным течение в виде приступов

 J., 1938; Kanner L., 1943;

 M., 1963;

 К., 1970] или крайнюю редкость таких вариантов

[Жезлова Л.Я., 1978; Вроно М.Ш., 1987]. Но клиническая практика пока-

зывает, что такое течение встречается и у детей, и у взрослых. Здесь могут

быть выделены формы течения, приближающиеся к непрерывной и рекур-

рентной шизофрении с разной степенью прогредиентности. Более того,

острые психотические приступы могут обнаружиться очень рано, в возрасте

478

от 3 мес до 1,5—3 лет

 Т.П., 1948; Козлова

 1967; Калугина И.О.,

1970; Башина

 1980; Буреломова И.В., 1986; Bender L., 1972].

 шизофрения, приближающаяся к злока-

чественной, преобладает в группе

 шизо-

френии. Инициальный период здесь относительно короткий — 1—1,5 года.

В этом периоде преобладают неврозоподобные расстройства, которые вы-

являются на фоне утрирования личностных особенностей. Это могут быть

преувеличенные педантизм, сенситивность или ранимость.

Манифестация приступов может быть в очень раннем возрасте (до

лет). Психотические состояния в этом случае длятся от 1 мес до 1 года.

Начало их всегда характеризуется внезапностью, а завершение — постепен-

ностью. Такие приступы дебютируют необычным криком, который может

быть настолько громким, пронзительным и вместе с тем монотонным, что

не похож на обычный детский плач. Характерными для этого состояния

являются также элементарные страхи (страх чужих людей, горшка, звуков

работающих электроприборов). Описанным расстройствам сопутствуют и

двигательные нарушения: периоды адинамии чередуются с периодами по-

вышенной активности (двигательного беспокойства), с несвойственной

ранее жизнерадостностью. Отмечаются нарушения сна (уменьшение его

продолжительности и глубины), а также искажение суточного ритма. Одно-

временно наблюдается изменение аппетита: в одних случаях — его снижение

вплоть до полного отказа от пищи, в других (более редко) — его повышение

с отсутствием чувства насыщения.

На этом этапе болезни определяется и задержка развития, выражаю-

щаяся в позднем становлении речи, моторики, навыков опрятности и само-

обслуживания.

При более поздней манифестации заболевания — до возраста 5 лет в

картине первых приступов доминируют массивные кататонические рас-

стройства, всегда сочетающиеся со страхами и пониженным настроением.

Последующие приступы можно квалифицировать как

вые. В этих случаях на фоне синдромов страха или вялой депрессии с

заторможенностью возникают отдельные бредовые идеи. Страхи усиливают-

ся в вечернее и ночное время и сопровождаются чувством надвигающейся

угрозы. Эти состояния рассматриваются М.И. Моисеевой (1969) и Г.Е.Су-

харевой (1976) как выражение редуцированного острого образного бреда.

Собственно депрессивно-бредовые приступы с идеями отношения, пресле-

дования, слуховыми галлюцинациями и зрительными иллюзиями обычно

возникают у детей

 лет.

Между приступами отмечаются неполные ремиссии, когда особенно

четко выступают изменения личности и задержка психического развития.

Дальнейшее течение болезни может проявляться серией шубов с неглу-

бокими ремиссиями. Постепенно приступы становятся более затяжными,

аффективные расстройства сглаживаются и течение болезни приближается

к непрерывному. Через

 лет после манифестации болезни в состоянии

больных вместе с рудиментарными продуктивными расстройствами выявля-

ется грубый дефект, в котором наряду с симптомами шизофренических

изменений личности отчетливо выступает задержка психического развития

с признаками диссоциации психических функций.

Характеризуя приступы болезни при данном типе ее течения, можно

определить их как стертые аффективные, аффективно-неврозоподобные (с

фобиями или другими навязчивостями), аффективно-бредовые и аффектив-

но-кататонические. Аффективно-кататонические приступы чаще развивают-

479

ся у детей младшего возраста с выраженной задержкой психического раз-

вития. В этих случаях на высоте приступа к аффективным расстройствам

присоединяются сенестопатии, а собственно кататонические расстройства

представлены в форме каталепсии, пассивной подчиняемости; негативизм

отсутствует. У детей более старшего возраста нарастает полиморфизм при-

ступов. Чаще бывают параноидные, галлюцинаторно-параноидные, аффек-

тивно-кататонические,

 кататоно-гебефренные при-

ступы [Мамцева В.Н., 1979]. У подростков чаще отмечаются шубы с моно-

тематическим или политематическим бредом и сенсорными расстройствами;

в наиболее тяжелых случаях — с нелепым бредом, психическим автоматиз-

мом и кататонией [Моисеева М.И., 1969]. Аффективные расстройства в этих

приступах могут быть депрессивными, маниакальными и смешанными.

Следует подчеркнуть, что для рассмотренного варианта

но-прогредиентной шизофрении характерны признаки психического дизон-

тогенеза, которые выявляются уже в доманифестном периоде.

 детская шизофрения, приближающаяся

к параноидной. Особенностью этой формы течения детской шизофрении

является зависимость клинической картины приступа и становления ремис-

сии от возраста, в котором манифестирует заболевание. Если ребенок забо-

левает в возрасте от 3 до 9 лет, то в приступах преобладают атипичные

аффективные и психопатоподобные расстройства, навязчивые страхи, а в

ремиссиях — негрубые изменения личности в виде физического и психичес-

кого инфантилизма и эмоционального снижения.

Клиническая картина манифестного психоза, возникшего в возрасте

10—15 лет, оказывается более сложной. Аффективные расстройства в этих

случаях носят смешанный характер, сочетаясь с ипохондрическими, депер-

сонализационно-дереализационными и стертыми бредовыми расстройства-

ми. Более редко возникают фрагментарные обманы восприятия в виде

окликов, образных представлений, парейдолий и т.д. В некоторых случаях

заболевание развивается в виде серии приступов, достаточно продолжитель-

ных по времени, — от полугода до 1,5—2 лет, а затем течение болезни

приобретает циркулярный характер. В ремиссиях отмечаются негрубые из-

менения личности без выраженного интеллектуального дефекта, но с выра-

женным эмоциональным снижением.

Тип приступов при этой форме болезни определить достаточно трудно

в связи с их атипичностью и незавершенностью психопатологической струк-

туры. Но в соответствии с наблюдениями Н.Е.Поляковой (1975), Р.А.Алек-

санянц (1976) и Н.В.Симашковой (1984) они могут быть разделены на

следующие синдромы:

 аффективные приступы с на-

вязчивостями, со сверхценными идеями и ипохондрическими расстройства-

ми, полиморфные приступы с преобладанием аффективных расстройств, с

онейроидными и галлюцинаторно-параноидными включениями.

В рамках подростковой шизофрении Н.В.Симашкова (1984) описала

кататоно-онейроидные и

 приступы. К возрас-

тным особенностям первых приступов относятся стертость или отсутствие

бреда инсценировки, ориентированный характер онейроидного помрачения

сознания, преобладания в приступах развернутого и продолжительного ка-

татонического этапа (2—12 нед) с выраженными соматизированными рас-

стройствами. Вторые отличались остротой развития с предчувствием надви-

гающегося несчастья (грундштиммунг), чувством измененности собственно-

го Я. Одновременно отмечались тревога, острый чувственный бред с идеями

отношения, ложные узнавания, бредовая дереализация и деперсонализация,

480