Файл: Тема Основные направления профилактики и первичные противоэпидемические мероприятия в очагах контактных и трансмиссивных инфекций. (на примере вирусного гепатита В, C, вич, клещевого энцефалита).rtf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 93
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Гомосексуальные контакты среди женщин (если одна из партнерш инфицирована ВИЧ) крайне редко приводят к заражениям, так как условия для передачи ВИЧ создаются при таких контактах нечасто.
Вертикальный механизм передачи ВИЧ (от матери к плоду) происходит при дефектах плаценты, приводящих к проникновению вируса в кровоток плода, а также при травматизации родовых путей и ребенка во время родов. Так как вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку не является абсолютной, то процент заражающихся детей (без применения специальных мер химиопрофилактики) колеблется от 25 до 50. Применение химиопрофилактики позволяет снизить вероятность вертикальной передачи ВИЧ до 5-8%.
Описаны случаи, когда заражение матери происходило в послеродовом периоде, а ребенок заражался позднее при кормлении грудью. Относительно процесса передачи ВИЧ ребенку во время кормления грудью у исследователей нет единого мнения – происходит передача ВИЧ ребенку непосредственно из молока матери или из патологических примесей при воспалительных процессах в молочной железе (что, впрочем, не имеет принципиального значения).
При парентеральном пути передачи ВИЧ факторами передачи являются кровь, плазма, клеточные компоненты крови, факторы свертываемости (YIII, IX), а также изделия медицинского назначения (шприцы, иглы, режущие инструменты и др.), загрязненные кровью и ее компонентами, содержащими ВИЧ. Наиболее высокая вероятность инфицирования отмечается при переливании крови, содержащей ВИЧ (риск заражения составляет более 90%). Роль внутривенных инъекций в передаче ВИЧ убедительно доказана при анализе причин распространения ВИЧ среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно.
Роль факторов передачи ВИЧ могут играть разнообразные колющие и режущие инструменты. При этом однократное использование инструментов для инъекций (иглы или шприцы, загрязненные кровью больного или носителя ВИЧ) приводит к передаче ВИЧ с вероятностью от 1:100 (1%) до 1:200 (0,5%). Следует особо подчеркнуть, что при проведении инъекций опасность представляют не только иглы, но и шприцы. Это связано с тем, что во многих случаях отрицательное давление в шприце создает возможность засасывания крови как в иглу, так и в шприц. Эпидемиологические наблюдения указывают на заражение ВИЧ некоторых пациентов, получавших только внутримышечные инъекции.
Передача ВИЧ возможна посредством различных растворов лекарственных средств, контаминированных ВИЧ, что подтверждено эпидемиологическими данными при анализе внутрибольничных вспышек. Аналогичную роль могут играть и контаминированные ВИЧ растворы наркотических веществ, используемые наркоманами для внутривенного введения.
Заражение ВИЧ (особенно, медицинского персонала) может происходить при ранениях самым разнообразным медицинским инструментарием. Считается, что к заражению приводит в среднем 1 из 200300 подобных инцидентов с контаминированным ВИЧ инструментом, причем уколы представляют большую опасность, чем порезы. При попадании контаминированных ВИЧ материалов на слизистые оболочки (например, в глаз) или на поврежденную кожу риск заражения оценивается как небольшой. Попадание загрязненного материала на неповрежденные кожные покровы, судя по отсутствию сообщений о случаях подобных заражений, неопасно. Разумеется, во всех случаях обработка ран и наружных покровов, на которые попал контаминированный ВИЧ материал, дезинфицирующими растворами и антисептиками еще больше снижает возможность инфицирования.
Группы риска
наркоманы, практикующие внутривенное введение наркотиков;
проститутки;
гомосексуалисты;
пациенты, получающие частые переливания крови;
отдельные профессиональные категории медицинских работников (хирурги, акушеры-гинекологи, работники станций переливания крови), контактирующих с кровью и другими биологическими жидкостями организма человека;
в структуре ВИЧ-инфицированных резко доминируют лица в возрасте 20-29 лет;
доля лиц мужского пола среди ВИЧ-инфицированных составляет около 70%.
ГЕПАТИТ В (HEPATITIS B)
Инкубационный период при заражении вирусом гепатита B может составлять несколько месяцев (от 30 до 180 дней, в среднем 75–80 дней). В это время пациент, как правило, не знает о своей болезни, но уже заразен для окружающих. О заразности человека с вирусным гепатитом В можно судить по результатам анализов крови.
ВГВ - антропонозная вирусная инфекция из условной группы парентеральных гепатитов, характеризующаяся иммунологически опосредованным поражением гепатоцитов и протекающая в различных клинических формах - от латентной до хронической.
Этиология
Возбудитель ВГВ - ДНК-геномный вирус (HBV) рода Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae. Он представляет собой частицу сферической формы диаметром 42 нм, которая состоит из ядра (нуклеоида) и наружной оболочки. Внутри ядра находится двухцепочечная ДНК и фермент ДНК-полимераза. В состав нуклеотида входят HBcAg и HBeAg. Наружную оболочку вируса образует поверхностный Аг гепатита В - HBsAg.
В геноме вируса идентифицировано 4 гена, кодирующие соответственно синтез РНК-зависимой ДНК-полимеразы (ген Р), белков оболочки вируса - HBsAg, ответственных за прикрепление вируса к гепатоциту (ген S), ядерного Аг - HBcAg (ген С) и белка, активирующего экспрессию всех генов вируса гепатита B [HBV] (ген Х). Известно 8 разновидностей генотипа HBV, в европейской популяции 90% случаев ВГВ вызвано генотипами А и D.
У вирионов выделяют 4 Аг - поверхностный (HBsAg) и 3 внутренних (HBeAg, HBcAg и HBxAg).
Поверхностный HBsAg и сердцевинный HBcAg - это основные Аг вируса. HBsAg свидетельствует о персистенции вируса в организме, которая может быть длительной. Он имеет относительно низкую иммуногенность, термостабильность и устойчивость к протеазам и детергентам.
Известно несколько подтипов HBsAg, отличающихся субдетерминантами:
- adw;
- adr;
- ayw;
- ayr.
Общей антигенной детерминантой служит а-детерминанта, поэтому поствакцинальный иммунитет будет защитным по отношению к любому субтипу вируса. В России регистрируют в основном субтипы ayw и adw. Клинические проявления болезни не зависят от субтипа вируса. HBcAg (сердцевинный, или коровый, Аг) играет важную роль в репродукции вируса. При инфекционном процессе он выявляется только в ядрах гепатоцитов. АТ против HBsAg и HBcAg появляются в течение заболевания. Повышение титра АТ против HBcAg напрямую связано с формированием противовирусных иммунных реакций.
HBeAg локализуется не только в сердцевине вируса, он циркулирует в крови в свободном виде или связан с АТ. Аг отражает высокую степень репликации вируса, в связи с чем его определяют как Аг инфекционности.
HBxAg остается менее изученным. Предположительно, он активизирует репликацию вируса и злокачественную трансформацию клеток печени.
С помощью электронной микроскопии установлено, что имеется 2 формы вируса:
- полные частицы, содержащие ДНК ВГВ;
- неполные частицы, содержащие только HBsAg без ДНК.
HBV чрезвычайно устойчив во внешней среде. В условиях комнатной температуры сохраняется в среднем в течение 1 мес, в цельной крови и ее препаратах - годами. Вирус противостоит действию практически всех дезинфицирующих средств и консервантов крови, устойчив к лиофилизации, УФО. Возбудитель инактивируется при автоклавировании (120 °С, 45 мин), стерилизации сухим жаром (180 °С, 60 мин). Частицы ВГВ чувствительны к эфиру и неионным детергентам, которые разрушают внешнюю оболочку вириона.
Эпидемиология
Источник инфекции - лица с манифестными или субклиническими формами заболевания (больные острым и хроническим гепатитами, с циррозом печени и так называемые здоровые вирусоносители). В крови больного вирус появляется задолго до проявления болезни (за 2-8 нед до повышения активности аминотрансфераз) и циркулирует в течение всего острого периода болезни, а также при хроническом носительстве, формирующемся в 5-10% случаев. По оценкам специалистов, в мире насчитывают 300-350 млн вирусоносителей, каждый из которых представляет реальную угрозу как источник возбудителя инфекции. Заразность источников инфекции определяют активность патологического процесса в печени и концентрация Аг ВГВ в крови. Инфицирующая доза составляет 0,000 000 1 мл сыворотки, содержащей ВГВ.
Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, желчь, слезы, грудное молоко, сперма и др.) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Заболевание передается главным образом парентеральным путем при переливаниях крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов без их достаточно эффективной стерилизации. Процент посттрансфузионного ВГВ в последние годы значительно уменьшился. Около 50% больных инфицируются при осуществлении различных лечебно-диагностических процедур, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологическое обследование и т.д.).
Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой) путь, а также передача вируса через различные контаминированные предметы обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца и т.д.) при проникновении возбудителя в организм через микротравмы на коже и слизистых оболочках. Заражение происходит также в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей и других манипуляций. Половой путь передачи ВГВ реализуется при гомо- и гетеросексуальных контактах. Вирус проникает через микротравмы слизистых оболочек при половых контактах.
Контактно-бытовой путь передачи инфекции:
- внутрисемейное инфицирование;
- инфицирование в организованных коллективах детей и взрослых. Главную опасность представляют носители ВГВ при тесном общении в этих коллективах. Возможна также и вертикальная передача возбудителя. Обычно заражение происходит во время родов, однако инфицирование плода возможно в матке при разрыве плаценты. Опасность передачи инфекции возрастает в десятки раз, если у женщины имеется не только HBsAg, но и HBeAg. Если не проводить специальных профилактических мероприятий, ВГВ инфицируется до 90% детей, родившихся от матерей-вирусоносителей.
Доля естественных путей заражения составляет 30-35% и имеет тенденцию к увеличению.
Серьезную опасность представляет распространение ВГВ в коллективах с круглосуточным пребыванием детей:
- в домах ребенка;
- детских домах;
- интернатах.
Эти дети, как правило, имеют отягощенный анамнез и часто подвергаются парентеральным лечебно-диагностическим процедурам. Угроза заражения ВГВ существует и для медицинских работников домов ребенка, осуществляющих уход за детьми.
Естественная восприимчивость людей
Естественная восприимчивость высокая. Известно, что переливание крови, содержащей HBsAg, приводит к развитию гепатита у 50-90% реципиентов, в зависимости от инфицирующей дозы. Постинфекционный иммунитет длительный, возможно, пожизненный. Повторные случаи заболеваний наблюдают исключительно редко.
Патогенез
Вирус проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки, затем гематогенно диссеминирует в печень, где фиксируется на мембране печеночных клеток благодаря поверхностным рецепторам наружной оболочки, содержащим HBsAg. Белки, входящие в состав этого Аг, ответственны за прикрепление и проникновение вируса в гепатоциты.
Процесс репродукции в гепатоцитах обусловлен активностью ДНКполимеразы, активно участвующей в достройке неполноценной цепочки вирусной ДНК за счет Аг гистосовместимости, общих для различных клеток организма хозяина. Дочерние популяции накапливаются в поверхностной мембране гепатоцитов.
Возбудитель не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты. Цитолиз печеночных клеток происходит под действием цитотоксических иммунных механизмов. Мишенями для последних являются антигенные детерминанты HBV, ассоциированные с Аг главного комплекса гистосовместимости (HLA) на поверхности гепатоцитов.