Файл: Понятие о реаниматологии, разделы. Показания для госпитализации в орит. Реаниматология.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 157
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, значительно углубляются расстройства кровообращения.
4-я стадия – терминальная кома – больной находится в терминальном состоянии, только реанимационные мероприятия могут поддержать жизнь больного.
Обследование пациента, находящегося в бессознательном состоянии, должно проводиться последовательно, по регионам:
Голова, лицо: повреждения мягких тканей, костей, уровень сознания, реакции на раздражители.
Нос, уши: выделение гноя, крови, ликвора, цианоз,
Глаза: кровоизлияние в конъюнктиву, величина зрачков (узкие, точечные, расширенные широкие, анизокария, реакция на свет), корнеальные рефлексы, положение глазных яблок.
Язык: сухость, следы прикусывания, рубцы, сохранность глоточного рефлекса,
Шея: ригидность затылочных мышц, наполнение периферических вен, состояние шейных позвонков
Кожные покровы: влажность, повышенная сухость, тургор, гиперемия, цианоз, бледность, желтушность, шелушение.
Грудная клетка: частота, глубина, ритм дыхания, запах выдыхаемого воздуха (алкоголь, ацетон и др), кашлевой рефлекс.
Сердце: нарушение ритма, брадикардия, тахикардия.
Руки: артериальное давление, выявление тонуса мышц (гемиплегия), следы инъекций, пульс, частота, тремор.
Живот: увеличение печени, селезенки, состояние почек.
Ноги: гемиплегия, подошвенные рефлексы.
Моча: недержание мочи, задержка мочи, наличие белка, сахара, кетоновых тел.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Существует несколько систем оценки степени нарушений сознания. Одна из них предложена в 1982 г. А.И. Коноваловым:
Существует бальная система оценки уровня сознания по шкале Глазго (по названию города, где эта шкала впервые была применена). Основана на трех основных функциях головного мозга открывание глаз, речевая реакция, двигательная реакция.
При обследовании пациента, находящегося в бессознательном состоянии необходимо выявить угрожающие жизни синдромы и в первую очередь проводить мероприятия по нормализации нарушенных функций. Это могут быть следующие нарушения:
Одновременно с этим выясняются у очевидцев, родственников или знакомых наличие у пациента каких-либо заболеваний, а также - справки, рецепты, направления на анализы, в стационар, карточки эпилептика, диабетика; сроки развития бессознательного состояния (темп развития комы). В случае экзогенного отравления рядом с пациентом могут находиться пустые упаковки из-под лекарств или другого химического вещества.
Диагностика основных видов коматозных состояний
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ, НАХОДЯЩИМСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
Показано:
Противопоказания:
Отравления- патологическое состояние развивается в вследствие взаимодействия организма и яда. Токсичность тем больше, тем меньше его количественная доза, попадает в организм с пищевыми, химическая продуктами.
Классификация:
1..отравление ошибочное (независимое)
2..Преднамеренное ( суицидальное)
По клинике- острое, подострое, хроническое
Одномоментное поступление яда- начало быстрое
Хроническое поступление яда- прерывистое в маленьких дозах
Подострое отравление- менее распространенное, развитие клинической картины замедленное
По степени тяжести- легкие, ср.тяжести, тяжелое, крайне тяжелая, смертельная
Зависит от дозы токсического в-ва
Пути поступления: через рот, кожу, дыхательные пути, слизистые оболочки, в/в инъекционные, наркотические
Клиническая картина:
Неотложная помощь
При ингаляционном отравлении- удалить пациента из зараженной атмосферы
При пероральном отравлении- промыть желудок, ввести через зонд энтеросорбенты(активированный уголь, смекта), поставить очистительную клизму.
На коже- обмыть пораженный участок тела водой
Физические антидоты (активированный уголь, крахмал, тальк, белая глина, мел) абсорбируют токсические вещества на своей поверхности. Чаще всего применяют активированный уголь (доза – 1 г/кг). Его можно назначать больным с любыми отравлениями, но при отравлении кислотами, щелочами, спиртами применение активированного угля неэффективно. В последнее время используют энтеросорбенты с избирательным поглощением токсических веществ.
Физиологические антидоты действуют по принципу функционального антагонизма. Они вступают во взаимодействие с теми биоструктурами, на которые направлено действие О.В. Так, амилнитрит, нитрит натрия образуют метгемоглобин, который связывает цианиды; этиловый спирт, который применяют для лечения отравления метиловым спиртом, задерживает метаболизм последнего и превращение его в токсические метаболиты ( муравьиную кислоту и муравьиный альдегид).
4-я стадия – терминальная кома – больной находится в терминальном состоянии, только реанимационные мероприятия могут поддержать жизнь больного.
Обследование пациента, находящегося в бессознательном состоянии, должно проводиться последовательно, по регионам:
Голова, лицо: повреждения мягких тканей, костей, уровень сознания, реакции на раздражители.
Нос, уши: выделение гноя, крови, ликвора, цианоз,
Глаза: кровоизлияние в конъюнктиву, величина зрачков (узкие, точечные, расширенные широкие, анизокария, реакция на свет), корнеальные рефлексы, положение глазных яблок.
Язык: сухость, следы прикусывания, рубцы, сохранность глоточного рефлекса,
Шея: ригидность затылочных мышц, наполнение периферических вен, состояние шейных позвонков
Кожные покровы: влажность, повышенная сухость, тургор, гиперемия, цианоз, бледность, желтушность, шелушение.
Грудная клетка: частота, глубина, ритм дыхания, запах выдыхаемого воздуха (алкоголь, ацетон и др), кашлевой рефлекс.
Сердце: нарушение ритма, брадикардия, тахикардия.
Руки: артериальное давление, выявление тонуса мышц (гемиплегия), следы инъекций, пульс, частота, тремор.
Живот: увеличение печени, селезенки, состояние почек.
Ноги: гемиплегия, подошвенные рефлексы.
Моча: недержание мочи, задержка мочи, наличие белка, сахара, кетоновых тел.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Существует несколько систем оценки степени нарушений сознания. Одна из них предложена в 1982 г. А.И. Коноваловым:
-
Ясное сознание -
Умеренное оглушение (частичная дезориентация, замедленное выполнение команд) -
Глубокое оглушение (глубокая сонливость, дезориентация, сонное состояние, затруднение речевого контакта. -
Сопор (крепкий сон, открывание глаз на болевой раздражитель) -
Умеренная кома -
Глубокая кома -
Запредельная (терминальная) кома.
Существует бальная система оценки уровня сознания по шкале Глазго (по названию города, где эта шкала впервые была применена). Основана на трех основных функциях головного мозга открывание глаз, речевая реакция, двигательная реакция.
-
Открывание глаз: самостоятельно – 4 , на команду – 3, на боль – 2, без реакции – 1. -
Речь: правильная – 5, нечеткая – 4, отдельные слова – 3, звуки – 2, отсутствие – 1. -
Движение: по команде - 6, осмысленные – 5, неадекватное – 4, патологическое сгибание (декортикация) – 3, патологическое разгибание (децеребрация) – 2, нет реакции – 1.
| Балл по шкале Глазго |
| 15 – сознание ясное |
| 9- 13 оглушение сопор |
| 6-8 – отсутствие сознания |
| 4-5- декортикация |
| 3 – децеребрация (плохой прогноз) |
При обследовании пациента, находящегося в бессознательном состоянии необходимо выявить угрожающие жизни синдромы и в первую очередь проводить мероприятия по нормализации нарушенных функций. Это могут быть следующие нарушения:
-
дыхательная недостаточность -
внезапная остановка дыхания -
моторное возбуждение -
признаки дегидратации -
гипертермия -
циркуляторные нарушения (отек легких, внезапная остановка кровообращения).
Одновременно с этим выясняются у очевидцев, родственников или знакомых наличие у пациента каких-либо заболеваний, а также - справки, рецепты, направления на анализы, в стационар, карточки эпилептика, диабетика; сроки развития бессознательного состояния (темп развития комы). В случае экзогенного отравления рядом с пациентом могут находиться пустые упаковки из-под лекарств или другого химического вещества.
Диагностика основных видов коматозных состояний
| Вид коматозного состояния | Заболевание | Признаки |
| Мозговые комы |
2. Инсульт (апоплектическая кома 3.Эпилептическая кома 4.Инфекционная кома | Повреждение мягких тканей, костей черепа, потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, нарушение функции дыхания, истечение крови, ликвора из ушей и носа, брадикардия, ригидность затылочных мышц, светлый промежуток в сознании (золотой час). Развивается внезапно, повышенное АД, анизокария, гемиплегия, сглаживание носогубной складки, нарушение функции дыхания, повышение температуры тела, ригидность затылочных мышц, кожные покровы бледные или гиперемированные. Большой судорожный припадок или эпистатус, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание, затрудненное хриплое дыхание, широкие зрачки, цианотичные кожные покровы, Тетрапарез Истечение гноя из ушей и носа, гиперемия, гипертермия, ригидность затылочных мышц, судороги. |
| Обменные комы | 1.Гипергликемическая кетоацидотическая 2.Гипергликемиическая некетоацидотическая 3. Гипогликемическая 4.Гипертиреоидная кома 5.Гипотиреоидная (микседема) | Предвестники: тошнота, жажда, рвота. Признаки острой дегидратации, шумное глубокое дыхание, запах ацетона изо рта. Признаки дегидратации более выражены, отсутствие запаха ацетона, развивается постепенно, нарушен механизм жажды. Развивается быстро, предвестники: чувство голода, слабость, потливость, шаткая походка, быстрая потеря сознания. АД в норме, напряженный пульс, диурез не снижен (не исключается наличие сахара в моче), повышенная влажность кожных покровов, тремор, переход в судороги, умеренно расширенные зрачки. Повышение температуры тела, тремор, тахикардия, снижение массы тела, экзофтальм, повышение АД. Массивные отеки, одутловатость лица, бледные кожные покровы, поверхностное, частое дыхание, снижение АД, брадикардия |
| Интоксикации | Этиловый спирт Угарный газ Морфин и др. опиаты Амитриптилин и др. трициклические антидепрессанты Атропин Фосфорорганические соединения (ФОС) | Холодный липкий пот, гиперемия лица и конъюнктивы, рвота, зрачки узкие, дыхание редкое, судороги остановка дыхания и сердца. Головная боль, сухой кашель, рвота, галлюцинации, повышение артериального давления, гиперемия лица, бронхоспазм. Зрачки узкие, гиперемия лица, повышение тонуса мышц, судороги, угнетение дыхания, с последующим расширением зрачков, цианозом, брадикардией, падением АД, паралич дыхательного центра Возбуждение, сухость во рту, судороги, нарушение зрения, потеря сознания, глубокая кома, тахикардия, нарушение проводимости, А/В блокада, фибрилляция желудочков, парез кишечника, задержка мочеиспускания. Возбуждение, галлюцинации, сухость во рту, повышение температуры тела, зрачки широкие, значительное учащение пульса, гиперемия кожных покровов. Психомоторное возбуждение, миоз, миофибрилляции, судороги, слабость дыхательной мускулатуры. Бронхорея, угнетение дыхательного центра, повышение, затем понижение АД, брадикардия, аритмия, фибрилляция желудочков. |
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ, НАХОДЯЩИМСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
Показано:
-
Восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ через маску или интубация трахеи (после премедикации атропином). Ингаляции кислорода. -
При гипертензии – снижение АД до уровня, превышающего привычный для данного пациента на 15-20 мм рт.ст.( нифедипин, клофелин, сернокислая магнезия, дибазол, папаверин, фуросемид, нитроглицерин). При гипотензии – повышение АД до минимально достаточного уровня – 90 мм рт.ст.( глюкокортикоиды, инфузионная терапия, прессорные амины –норадреналин, эфедрин, мезатон, допамин). Восстановление нормального ритма сердца.в -
Контроль состояния шейных позвонков – иммобилизация – наложение шейного ватно-марлевого воротника и др. способы. -
Для устранения гипогликемии и в других неясных случаях – в/в болюсно раствор глюкозы или фруктозы 40% 20-40 мл с предварительным введением 100 мг тиамина (2мл 5% раствора витамина В1) – в целях профилактики энцефалопатии Вернике. -
В случае интоксикации – промывание желудка через зонд, дача сорбента. -
При подозрении интоксикации наркотиками – (узкие зрачки, редкое дыхание 8-10 раз в 1 мин) – в/в введение налоксона, антарфина, бимегрида. -
При подозрении на отравление бензодиазепинами (седативные препараты) – болюсное введение флумазенила 0,2 мг. -
При повышении внутричерепного давления и отеке мозга – инфузия осмотических диуретиков (манитол, мочевина, глицерин через желудочный зонд в дозе 1,5- 2 г на кг веса в разведении на 200 мл воды). Интубация трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. -
Для улучшения функции ЦНС – пирацетам 6-12 мг в/в, глицин 1 г сублингвально или за щеку, мексидол 200-300 мг в/в, этамзилат – при подозрении на кровоизлияние. -
Купирование судорог (седуксен, диазепам, фенитонин), нормализация температуры тела (согревание при переохлаждении, охлаждение – при перегревании. -
При неукротимой рвоте – церукал, метоклопрамид, реглан, седуксен, аминазин) -
Регистрация ЭКГ
Противопоказания:
-
наркотические анальгетики -
дыхательные аналептики, кроме оговоренных выше состояний -
пирацетам не назначается при подозрении на инсульт -
на догоспитальном этапе противопоказано введение инсулина -
Артериальное давление должно быть на уровне оптимальном для оксигенации мозга (не ниже 90 мм рт. ст.)
-
Острые экзогенные отравления. Виды, пути поступления яда, клинические признаки, неотложная помощь. Антидотная терапия.
Отравления- патологическое состояние развивается в вследствие взаимодействия организма и яда. Токсичность тем больше, тем меньше его количественная доза, попадает в организм с пищевыми, химическая продуктами.
Классификация:
1..отравление ошибочное (независимое)
2..Преднамеренное ( суицидальное)
По клинике- острое, подострое, хроническое
Одномоментное поступление яда- начало быстрое
Хроническое поступление яда- прерывистое в маленьких дозах
Подострое отравление- менее распространенное, развитие клинической картины замедленное
По степени тяжести- легкие, ср.тяжести, тяжелое, крайне тяжелая, смертельная
Зависит от дозы токсического в-ва
Пути поступления: через рот, кожу, дыхательные пути, слизистые оболочки, в/в инъекционные, наркотические
Клиническая картина:
-
Латентный -
Токсический -
Период поздних осложнений -
Восстановительный
Неотложная помощь
-
Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамики (СЛР) -
Прекратить дальнейшее поступление яда в организм
При ингаляционном отравлении- удалить пациента из зараженной атмосферы
При пероральном отравлении- промыть желудок, ввести через зонд энтеросорбенты(активированный уголь, смекта), поставить очистительную клизму.
На коже- обмыть пораженный участок тела водой
Физические антидоты (активированный уголь, крахмал, тальк, белая глина, мел) абсорбируют токсические вещества на своей поверхности. Чаще всего применяют активированный уголь (доза – 1 г/кг). Его можно назначать больным с любыми отравлениями, но при отравлении кислотами, щелочами, спиртами применение активированного угля неэффективно. В последнее время используют энтеросорбенты с избирательным поглощением токсических веществ.
Физиологические антидоты действуют по принципу функционального антагонизма. Они вступают во взаимодействие с теми биоструктурами, на которые направлено действие О.В. Так, амилнитрит, нитрит натрия образуют метгемоглобин, который связывает цианиды; этиловый спирт, который применяют для лечения отравления метиловым спиртом, задерживает метаболизм последнего и превращение его в токсические метаболиты ( муравьиную кислоту и муравьиный альдегид).