ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 103
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лекция 6. Холедохолитиаз, холангит, абсцессы печениОбъединение в одной главе столь разнородных, на первый взгляд, патологических состояний обусловлено тем, что в подавляющем большинстве случаев именно холедохолитиаз лежит в основе развития гнойного поражения желчных протоков и паренхимы печени.ХоледохолитиазХоледохолитиазом называют наличие конкрементов в жел-чевыводящих путях.Код по МКБ-10: К80.5.ЭпидемиологияХоледохолитиаз развивается у 15-33% больных ЖКБ, он является причиной развития таких тяжёлых осложнений, как механическая желтуха (58,2-85%), холангит (23,6-50,6%), острый и хронический панкреатит (7,6-8%), стеноз большого сосочка ДПК (2-15%), билиарный цирроз печени и др.ЭтиологияПо механизму возникновения различают холедохолитиаз первичный и вторичный. При первичном холедохолитиазе камни образуются непосредственно в желчных путях в результате воздействия ряда патогенетических факторов (нарушение пассажа желчи, повышение её литогенности, инфицирование и др.). Вторичный холедохолитиазвозникает за счёт миграции конкрементов из желчного пузыря в жёлчные протоки. В зависимости от количества конкрементов выделяют единичный и множественный холедохолитиаз. По локализации камней - вне- и внутрипечёночную формы заболевания.ДиагностикаВыявление холедохолитиаза основывается на комплексе кли-нико-анамнестических и лабораторных данных, которые служат для обоснования применения инструментальных методов исследования.Клиническая симптоматика. В 25% наблюдений при сохранённой проходимости желчных протоков холедохолитиаз протекает бессимптомно. В остальных наблюдениях отмечают периодические боли различной интенсивности в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, горечь во рту, лихорадку. В зависимости от уровня и степени блокады оттока желчи появляются механическая желтуха, холангит, острый панкреатит.Лабораторные данные подтверждают нарушение проходимости желчных протоков - повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность щелочной фосфатазы и трансаминаз.Инструментальные методы обследования имеют решающее значение в диагностике холедохолитиаза. УЗИ - важнейший метод скрининг-диагностики косвенных (расширение протока) и прямых (наличие конкрементов в желчных протоках) признаков (рис. 31.1). Точность диагностики составляет 65-90%.
В зависимости от оснащённости лечебного учреждения для диагностики холедохолитиаза могут быть использованы следующие высокоточные методы исследования: эндоскопическое УЗИ (рис. 31.2); МРТ-холангиопанкреатография, ЭРПХГ (рис. 31.3). Диагностическая точность указанных методов составляет около 100%. При подозрении на холедохолитиаз, возникший во время хирургического вмешательства, используют интраоперационные методы обследования желчных протоков - холангиографию и холангиоскопию. В случаях подозрения на холедохолитиаз в послеоперационном периоде (резидуальный холедохолитиаз) при наличии наружного дренажа желчных протоков применяют холангиографию и холангиоскопию через дренаж.Рис. 31.1. Ультразвуковая сканограмма органов гепатопанкреатобилиарной области. Виден конкремент в просвете умеренно расширенного общего желчного протокаРис. 31.2. Эндоскопическая ультра-сонография органов гепатопанкреа-тобилиарной области. Определяется конкремент в просвете общего желчного протокаРис. 31.3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма. Визуализируется крупный конкремент в просвете расширенного общего желчного протокаУказанные выше инструментальные методы исследования обладают различными разрешающими способностями, что отражено в табл. 31.1.Таблица 31.1. Сравнительная оценка инструментальных методов диагностики холедохолитиаза
ЛечениеВ настоящее время тактические подходы с использованием различных комбинаций консервативных, хирургических, эндоскопических и чрескожных малоинвазивных вмешательств зависят от размеров, формы, локализации и количества конкрементов, а также от наличия и характера осложнений и, что важно, от состояния пациента.Наиболее распространённым подходом является продолжение диагностической процедуры (ЭРПХГ) в лечебную - санацию желчных протоков путём эндоскопической папиллосфинктеротомии и извлечения конкрементов корзинкой Дормиа или латексным баллоном (рис. 31.4). При крупных размерах конкрементов (более 1,5 см) следует применять механическую или дистанционную ударно-волновую литотрипсию. Если размеры единичных конкрементов не превышают 1 см, то их можно удалить после баллонной папиллодилатации, что позволяет сохранить целостность структур большого сосочка ДПК.Рис. 31.4. Извлечение желчного камня после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Эндофото двенадцатиперстной кишкиВ последующем (при сохранённом желчном пузыре) производят лапароскопическую (как правило) или традиционную хирургическую холецистэкто-мию. Это в значительной мере гарантирует пациента от рецидива холедохолитиаза.В случаях ограничения возможностей эндоскопических транспапиллярных вмешательств (перенесённые операции на желудке, околососочковые дивертикулы, не поддающиеся разрушению крупные конкременты протоков и др.) следует выполнять традиционные хирургические вмешательства путём лапаротомии. Операция заключается в холедохотомии, извлечении конкрементов, контрольной холангиоскопии для оценки полноты санации протоков и состояния области папиллы. В зависимости от проходимости устья холедоха, а также от выраженности воспалительных изменений, вмешательство может быть завершено глухим швом холедоха (идеальная холедохотомия) или временным наружным дренированием протоков (Т-образный дренаж или дренаж через культю пузырного протока) либо созданием билиодигестивного соустья (с двенадцатиперстной или тонкой кишкой). Во всех случаях операции заканчивают дренированием подпечёночного пространства.В послеоперационном периоде рекомендуют приём литолитических средств (препараты урсодезоксихолевой кислоты).
Рецидив холедохолитиаза возникает в 3-8% наблюдений, как правило, при условии не полностью устранённого или вновь возникшего препятствия для оттока желчи на фоне её высоких литогенных свойств.ХолангитХолангитом называют воспалительный процесс в желчных протоках бактериального или асептического происхождения.Код по МКБ-10: К83.0 Холангит.Острый гнойный холангит - тяжёлое бактериальное воспалительное поражение желчных путей, которое возникает при нарушении их проходимости, проявляемое местными воспалительными изменениями желчных протоков, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью.ЭтиологияНаиболее часто причинами холангита являются холедохолитиаз и рубцовые стриктуры желчных протоков. Реже - опухолевая обтурация билиарного дерева, врождённые аномалии (кисты, стриктуры), паразитарные поражения печени. Острый холангит может возникать как осложнение прямых транспапиллярных и чрескожных методов исследования желчных путей, некорректного размещения и обтурации билиарных стентов. Холангит может развиться после неадекватно выполненных хирургических и малоинвазивных вмешательств за счёт деформации и сужения билиодигестивных анастомозов, недостаточной по объёму па-пиллосфинктеротомии.В норме жёлчь стерильна, её инфицирование происходит из просвета ДПК через устье папиллы. Помимо этого возможно инфицирование гематогенным и лимфогенным путями при остром холецистите и деструктивных формах панкреатита. Преобладают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, Klebsiella, Proteus и др.). Реже высевают грамположительные бактерии (Enterococcus, Streptococcus). В наиболее тяжёлых наблюдениях могут преобладать анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, клостридии).ПатогенезТечение гнойного холангита характеризует раннее стремительное развитие полиорганной недостаточности, обусловленной обильным поступлением в кровоток эндотоксинов через холангиовенозный шунт, а также связанной с угнетением функции купферовских клеток. Метаболические нарушения прогрессируют в связи с гипертензией в желчных путях и билирубинемией, а с другой стороны, с отсутствием поступления желчи в кишечник (ахолия). Нарушается кровоток в жизненно важных органах, активируются процессы свободного радикального окисления, снижается уровень антиоксидантной защиты. Все это вызывает быстрое развитие местных и общих симптомов заболевания, системную воспалительную реакцию, полиорганную недостаточность.
Клиническая картинаОстрый холангит характеризуется острым началом и бурным развитием заболевания, что обусловлено вовлечением в патологический процесс обширной поверхности желчевыводящих протоков. Возникновению холангита, как правило, предшествует эпизод желчной колики. Для развернутой картины заболевания характерна триада Шарко: боли в правом подреберье, озноб, лихорадка. Лихорадка носит гектический характер, сопровождается проливным потом. В зависимости от полноты и характера обтурации желчных протоков, в различной степени выражена механическая желтуха. Характерно раннее развитие печёночно-почечной недостаточности, спутанного сознания, энцефалопатии. Как и при других гнойно-некротических процессах, наблюдается декомпенсация сопутствующих заболеваний, в частности СД.ДиагностикаЛабораторная диагностика острого гнойного холангита основывается на ряде характерных показателей - высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение уровня билирубина, активности печёночных ферментов (аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочная фосфатаза).Инструментальная диагностика. УЗИ органов панкреатобилиарной области при холангите выявляет желчную гипертензию, а также причины нарушения оттока желчи (конкременты, опухоли). Кроме того, могут быть обнаружены осложнения острого холангита - абсцессы печени, тромбоз воротной вены, возможные воспалительно-деструктивные изменения желчного пузыря.Методы экскреторной холангиографии при остром холангите и механической желтухе не применяют в связи с низкой информативностью и опасностью углубления функциональных нарушений печени.Наибольшее значение имеют прямые (ретро- и антеградные) методы контрастирования желчных протоков, сочетающие в себе дополнительные возможности декомпрессии билиарного дерева. Методом выбора является неотложная ЭРПХГ. Уже на этапе визуальной оценки ДПК и большого сосочка ДПК выявляют косвенные признаки острого гнойного холангита (дуоденит, расширение продольной складки ДПК, острый папиллит, поступление гноевидной желчи из отверстия папиллы). В ряде наблюдений обнаруживают ущемлённый камень в ампуле сосочка, вызывающий острую блокаду желчных и панкреатических протоков (рис. 31.5, см. цв. вклейку). При транспапиллярной катетеризации желчных протоков необходима аспирация инфицированной желчи для микробиологического исследования.
В зависимости от оснащённости лечебного учреждения для диагностики холедохолитиаза могут быть использованы следующие высокоточные методы исследования: эндоскопическое УЗИ (рис. 31.2); МРТ-холангиопанкреатография, ЭРПХГ (рис. 31.3). Диагностическая точность указанных методов составляет около 100%. При подозрении на холедохолитиаз, возникший во время хирургического вмешательства, используют интраоперационные методы обследования желчных протоков - холангиографию и холангиоскопию. В случаях подозрения на холедохолитиаз в послеоперационном периоде (резидуальный холедохолитиаз) при наличии наружного дренажа желчных протоков применяют холангиографию и холангиоскопию через дренаж.Рис. 31.1. Ультразвуковая сканограмма органов гепатопанкреатобилиарной области. Виден конкремент в просвете умеренно расширенного общего желчного протокаРис. 31.2. Эндоскопическая ультра-сонография органов гепатопанкреа-тобилиарной области. Определяется конкремент в просвете общего желчного протокаРис. 31.3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма. Визуализируется крупный конкремент в просвете расширенного общего желчного протокаУказанные выше инструментальные методы исследования обладают различными разрешающими способностями, что отражено в табл. 31.1.Таблица 31.1. Сравнительная оценка инструментальных методов диагностики холедохолитиаза
| Метод исследования | Чувствительность, % | Специфичность, % | Точность, % | Частота осложнений, % |
| УЗИ | 20-86 | 56-95 | 71-93 | - |
| Эндоскопическое УЗИ | 95-100 | 95,4-100 | 96-99 | 0,05 |
| ЭРПХГ | 89-95 | 98-100 | 93-97 | 1-19 |
| МСКТ | 20-88 | 88-97 | 71-94 | - |
| МРТ-холангиография | 81-100 | 72,7-98 | 82,2-94 | - |
| Интраоперационная холангиография | 75-100 | 76-98 | 94 | - |
ЛечениеВ настоящее время тактические подходы с использованием различных комбинаций консервативных, хирургических, эндоскопических и чрескожных малоинвазивных вмешательств зависят от размеров, формы, локализации и количества конкрементов, а также от наличия и характера осложнений и, что важно, от состояния пациента.Наиболее распространённым подходом является продолжение диагностической процедуры (ЭРПХГ) в лечебную - санацию желчных протоков путём эндоскопической папиллосфинктеротомии и извлечения конкрементов корзинкой Дормиа или латексным баллоном (рис. 31.4). При крупных размерах конкрементов (более 1,5 см) следует применять механическую или дистанционную ударно-волновую литотрипсию. Если размеры единичных конкрементов не превышают 1 см, то их можно удалить после баллонной папиллодилатации, что позволяет сохранить целостность структур большого сосочка ДПК.Рис. 31.4. Извлечение желчного камня после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Эндофото двенадцатиперстной кишкиВ последующем (при сохранённом желчном пузыре) производят лапароскопическую (как правило) или традиционную хирургическую холецистэкто-мию. Это в значительной мере гарантирует пациента от рецидива холедохолитиаза.В случаях ограничения возможностей эндоскопических транспапиллярных вмешательств (перенесённые операции на желудке, околососочковые дивертикулы, не поддающиеся разрушению крупные конкременты протоков и др.) следует выполнять традиционные хирургические вмешательства путём лапаротомии. Операция заключается в холедохотомии, извлечении конкрементов, контрольной холангиоскопии для оценки полноты санации протоков и состояния области папиллы. В зависимости от проходимости устья холедоха, а также от выраженности воспалительных изменений, вмешательство может быть завершено глухим швом холедоха (идеальная холедохотомия) или временным наружным дренированием протоков (Т-образный дренаж или дренаж через культю пузырного протока) либо созданием билиодигестивного соустья (с двенадцатиперстной или тонкой кишкой). Во всех случаях операции заканчивают дренированием подпечёночного пространства.В послеоперационном периоде рекомендуют приём литолитических средств (препараты урсодезоксихолевой кислоты).
Рецидив холедохолитиаза возникает в 3-8% наблюдений, как правило, при условии не полностью устранённого или вновь возникшего препятствия для оттока желчи на фоне её высоких литогенных свойств.ХолангитХолангитом называют воспалительный процесс в желчных протоках бактериального или асептического происхождения.Код по МКБ-10: К83.0 Холангит.Острый гнойный холангит - тяжёлое бактериальное воспалительное поражение желчных путей, которое возникает при нарушении их проходимости, проявляемое местными воспалительными изменениями желчных протоков, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью.ЭтиологияНаиболее часто причинами холангита являются холедохолитиаз и рубцовые стриктуры желчных протоков. Реже - опухолевая обтурация билиарного дерева, врождённые аномалии (кисты, стриктуры), паразитарные поражения печени. Острый холангит может возникать как осложнение прямых транспапиллярных и чрескожных методов исследования желчных путей, некорректного размещения и обтурации билиарных стентов. Холангит может развиться после неадекватно выполненных хирургических и малоинвазивных вмешательств за счёт деформации и сужения билиодигестивных анастомозов, недостаточной по объёму па-пиллосфинктеротомии.В норме жёлчь стерильна, её инфицирование происходит из просвета ДПК через устье папиллы. Помимо этого возможно инфицирование гематогенным и лимфогенным путями при остром холецистите и деструктивных формах панкреатита. Преобладают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, Klebsiella, Proteus и др.). Реже высевают грамположительные бактерии (Enterococcus, Streptococcus). В наиболее тяжёлых наблюдениях могут преобладать анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, клостридии).ПатогенезТечение гнойного холангита характеризует раннее стремительное развитие полиорганной недостаточности, обусловленной обильным поступлением в кровоток эндотоксинов через холангиовенозный шунт, а также связанной с угнетением функции купферовских клеток. Метаболические нарушения прогрессируют в связи с гипертензией в желчных путях и билирубинемией, а с другой стороны, с отсутствием поступления желчи в кишечник (ахолия). Нарушается кровоток в жизненно важных органах, активируются процессы свободного радикального окисления, снижается уровень антиоксидантной защиты. Все это вызывает быстрое развитие местных и общих симптомов заболевания, системную воспалительную реакцию, полиорганную недостаточность.
Клиническая картинаОстрый холангит характеризуется острым началом и бурным развитием заболевания, что обусловлено вовлечением в патологический процесс обширной поверхности желчевыводящих протоков. Возникновению холангита, как правило, предшествует эпизод желчной колики. Для развернутой картины заболевания характерна триада Шарко: боли в правом подреберье, озноб, лихорадка. Лихорадка носит гектический характер, сопровождается проливным потом. В зависимости от полноты и характера обтурации желчных протоков, в различной степени выражена механическая желтуха. Характерно раннее развитие печёночно-почечной недостаточности, спутанного сознания, энцефалопатии. Как и при других гнойно-некротических процессах, наблюдается декомпенсация сопутствующих заболеваний, в частности СД.ДиагностикаЛабораторная диагностика острого гнойного холангита основывается на ряде характерных показателей - высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение уровня билирубина, активности печёночных ферментов (аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочная фосфатаза).Инструментальная диагностика. УЗИ органов панкреатобилиарной области при холангите выявляет желчную гипертензию, а также причины нарушения оттока желчи (конкременты, опухоли). Кроме того, могут быть обнаружены осложнения острого холангита - абсцессы печени, тромбоз воротной вены, возможные воспалительно-деструктивные изменения желчного пузыря.Методы экскреторной холангиографии при остром холангите и механической желтухе не применяют в связи с низкой информативностью и опасностью углубления функциональных нарушений печени.Наибольшее значение имеют прямые (ретро- и антеградные) методы контрастирования желчных протоков, сочетающие в себе дополнительные возможности декомпрессии билиарного дерева. Методом выбора является неотложная ЭРПХГ. Уже на этапе визуальной оценки ДПК и большого сосочка ДПК выявляют косвенные признаки острого гнойного холангита (дуоденит, расширение продольной складки ДПК, острый папиллит, поступление гноевидной желчи из отверстия папиллы). В ряде наблюдений обнаруживают ущемлённый камень в ампуле сосочка, вызывающий острую блокаду желчных и панкреатических протоков (рис. 31.5, см. цв. вклейку). При транспапиллярной катетеризации желчных протоков необходима аспирация инфицированной желчи для микробиологического исследования.