ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 28
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Чрескожная чреспечёночная холангиография при остром холангите позволяет определить причину обтурации желчных протоков, однако возможности билиарной декомпрессии значительно уступают эндоскопическим ретроградным методам лечения.
Лечение
Больных острым холангитом следует помещать в отделения интенсивной терапии. После кратковременной медикаментозной подготовки выполняют важнейший компонент лечения - неотложную декомпрессию желчных протоков.
Наиболее эффективным методом декомпрессии желчных путей являются эндоскопические ретроградные вмешательства на большом сосочке ДПК и желчевыводящих путях. При эндоскопии выявляют изменения ДПК и сосочка, подтверждающие наличие острого холангита и являющиеся обоснованием для эндоскопической папиллосфинктеротомии, инструментальной ревизии и санации желчных протоков. В зависимости от особенностей строения большого дуоденального сосочка и наличия околососочковых дивертикулов применяют различные технические способы рассечения папиллы и дистального отдела холедоха. На этапе введения инструментов в ампулу сосочка в большинстве случаев отмечают обильное поступление желчи с гноем, крошковидными массами в просвет ДПК (рис. 31.6, см. цв. вклейку). Производят эндоскопическую папиллосфинктеро-томию в максимальном объёме, инструментальную ревизию желчных протоков, извлечение конкрементов корзинкой Дормиа, промывание раствором диоксидина. В случаях неполной санации желчных протоков (крупные камни, тяжёлое состояние больного) выполняют назобилиарное дренирование или били-одуоденальное стентирование для профилактики повторного вклинения конкрементов и обеспечения надежной декомпрессии билиарного дерева.
При технических ограничениях выполнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств применяют чрескожную чреспечёночную декомпрессию желчных путей, достигая наружного или наружно-внутреннего отведения желчи и гноя. Следует отметить, что лечебные возможности чреспечёночных методов дренирования при остром гнойном холангите уступают транспапиллярным способам билиарной декомпрессии.
В случаях отсутствия возможности проведения малоинвазивных методов лечения острый холангит является показанием к неотложному хирургическому вмешательству - холедохолитотомии, санации желчных протоков, наружному их дренированию
Т-образным дренажем. Декомпрессивные вмешательства проводят на фоне интенсивного консервативного лечения (антибактериальная и инфузионная терапия, профилактика печёночной недостаточности, при необходимости - экстракорпоральные методы детоксикации, симптоматическая терапия).
Летальность при остром гнойном холангите в большой степени зависит от своевременно выполненной декомпрессии билиарного дерева и составляет 5-25%. Одной из причин летальных исходов служит развитие абсцессов печени билиарной природы в результате запоздалых вмешательств на желчных протоках. Для профилактики рецидивов заболевания необходимы полная санация желчных путей, обеспечение свободного оттока желчи в ЖКТ, достаточный диаметр (более 1,5 см) билиодигестивных анастомозов.
Абсцессы печени
Абсцессы печени - солитарные либо множественные гнойные полости в печени, ограниченные фиброзной тканью.
Код по МКБ-10: К75.0 Абсцесс печени.
Этиология
Инфицирование печени может происходить через ВВ (пилефлебит), желчевыводящие пути (обструкция и холангит), артериальным (при сепсисе) или контактным путём (при прорыве эмпиемы желчного пузыря или поддиафрагмального абсцесса).
Кроме того, абсцесс печени может возникнуть вследствие инфицирования гематомы, кисты печени, а также после ятрогенных воздействий (биопсия, чрескожное наружно-внутреннее дренирование желчных путей). Значимым предрасполагающим фактором служит СД. Наиболее часто встречаются абсцессы печени билиарного происхождения.
Классификация
Этиология абсцессов:
• бактериальные:
- билиарные;
- посттравматические;
- послеоперационные;
- абдоминальные (при абсцессах брюшной полости);
• паразитарные - амёбные, описторхозные;
• специфические - туберкулёзные, актиномикотические.
Количество и размеры:
• солитарные;
• множественные;
• милиарные.
Возбудители абсцессов печени - грамотрицательные бактерии, чаще всего кишечная палочка. Помимо этого могут обнаруживаться клебсиелла, протей, стрептококк. Примерно в 10% случаев выявляется анаэробная флора - бактероиды, клостридии и др.
Клиническая картина
Абсцессы печени клинически характеризуются гектической лихорадкой, болями в правом подреберье, увеличением печени. При холангиогенных абсцессах у большей части больных имеется механическая желтуха. В тяжёлых случаях развивается септический шок. При подкапсульном поддиафрагмальном расположении абсцесса боли иррадиируют в правое плечо, отмечается кашель. При прорыве абсцесса в брюшную полость возникает картина перитонита, в плевральную полость - острой дыхательной недостаточности. У некоторых больных со сниженным иммунитетом, пожилого и старческого возраста, отягощённых сопутствующими заболеваниями (например, СД) абсцессы печени могут длительное время протекать при полном отсутствии жалоб.
Диагностика
Для своевременной диагностики важен подробно собранный анамнез: недавно перенесённая операция на органах брюшной полости, аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием, холангит. Важными факторами могут быть травма живота, диагностические пособия (пункционная биопсия печени). Лабораторные исследования не являются специфичными. Обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, при длительном течении может появиться анемия. В биохимическом исследовании повышается уровень активности ферментов печени (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза). У половины больных посев крови выявляет возбудителя заболевания.
Рентгенологическое исследование грудной клетки представляет лишь косвенные данные о наличии абсцесса печени - высокое стояние купола диафрагмы, облитерация рёберно-диафрагмального и кардиодиафрагмального синуса, наличие плеврального выпота. Среди инструментальных методов наиболее информативно УЗИ и МСКТ. Эти методы уточняют количество, форму, размеры и локализацию абсцессов, что определяет тактику ведения больных. Данные МРТ или ЭРПХГ позволяют установить причины нарушения пассажа желчи. Для диагностики других заболеваний, приводящих к формированию абсцессов (дивертикулит, БК и др.), применяют ирригоскопию и колоноскопию. Важную информацию может предоставить лапароскопия. При подозрении на ишемию участков печени вследствие тромбоза или ятрогенного повреждения сосудов портальной триады (операции на печени или элементах гепатодуоденальной связки) целесообразно ангиографическое исследование.
Лечение
Хирургическая тактика должна обеспечить максимально быструю санацию гнойных очагов и устранение гнойной интоксикации, а также ликвидацию заболевания, приведшего к образованию абсцессов. При мелких множественных абсцессах лечение может быть ограничено антибактериальной терапией с учётом чувствительности микрофлоры.
В настоящее время методом выбора служат чрескожные ма-лоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем УЗИ или КТ. Небольшие по размеру абсцессы начинают лечить чрескожными пункциями под контролем УЗИ в сочетании с антибактериальной терапией, и лишь в случае неэффективности прибегают к их дренированию. При изначальном обнаружении крупных абсцессов следует сразу же прибегать к установке наружного дренажа (рис. 31.7). При наличии абсцессов разных размеров более мелкие из них пунктируют, а наибольшие по размеру - дренируют. Эффективность малоинвазивного лечения достигает 80-98%. Причинами неудач малоинвазивного пункционно-дренажного лечения являются большие размеры или многокамерный характер абсцесса, наличие секвестров и вязкое гнойное содержимое в его полости, толстая пиогенная оболочка с грануляционным валом, обладающая каркасными свойствами и препятствующая облитерации полости абсцесса на фоне адекватного дренирования.
При неэффективности чрескожного дренирования, а также в случаях перфорации абсцессов печени в брюшную полость показано традиционное хирургическое вмешательство, направленное на дренирование или иссечение абсцессов, а также санацию брюшной полости. Наряду с ликвидацией абсцессов проводят хирургическую коррекцию заболеваний брюшной полости, приведших к их возникновению (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры желчных протоков, деструктивный холецистит, дивертикулит и др.).
Рис. 31.7. Ультразвуковая сканограмма больного после наружного дренирования крупного абсцесса печени
При абсцессах одной анатомической зоны печени (доли, сегмента), не поддающихся малоинвазивным методам лечения, проводятся различные по объёму анатомические резекции печени в зависимости от обширности поражения.
Прогноз заболевания более благоприятный при солитарных абсцессах - летальность не превышает 10%. При множественных абсцессах обеих долей печени число неблагоприятных исходов возрастает до 50-80%.