локализуется на соприкасающихся поверхностях крупных складок, паховых, подмышечных, шейной, ягодичной областей, за ушными раковинами. Характеризуется наличием фликтен, быстро вскрывающихся с образованием мокнущих эрозий с резкими фестончатыми границами и пиококковыми отсевами по периферии. Данная форма стрептодермии часто встречается у детей с избыточной массой тела, сахарным диабетом, повышенной потливостью.

Рожа - представляет собой острое воспаление кожи. Возбудителями заболевания являются стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes), а также Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, пневмококки. Чаще болеют дети в возрасте до 3 лет и пожилые люди. Преимущественная локализация заболевания у взрослых лиц - голени, верхние конечности, туловище (в месте операционных ран), лицо (осложнения ринита и конъюнктивита), у детей - щеки, периорбитальная область, голова, шея, конечности. Воспаление представлено эритемой с приподнятыми краями, четкими границами, неправильных очертаний, различных размеров. Очаг воспаления отечный, блестящий, горячий на ощупь, болезненный при пальпации. Иногда на поверхности очага образуются пузыри, подкожные абсцессы, некроз.

Синдром стрептококкового токсического шока (STSS) характеризуется острым развитием шока и мультисистемной органной недостаточностью. Возбудителем заболевания является Streptococcus pyogenes группы А 3, 12 и 28 типов штамма М 1, которые продуцируют стрептококковые экзотоксины А и В (SPE-A, SPE-B). Заболевание может развиваться у здоровых людей, чаще в месте травм кожи, которые являются входными воротами для инфекции. Факторами риска развития заболевания являются сахарный диабет, заболевания периферических сосудов. У пациента быстро развивается гипотензивный шок с почечной недостаточностью. Инфекция мягких тканей развивается у 80% больных и в большинстве случаев (у 70% больных) протекает по типу тяжелых подкожных инфекций (некротический фасциит, миозит). Везикулы и пузыри на поверхности воспалительного очага появляются позднее, у 5 - 7 % больных, и являются неблагоприятным прогностическим признаком. У пациентов без инфекции мягких тканей наблюдаются очаги фокальной инфекции: остеомиелит, миозит, пневмония, перитонит, миокардит. Ранними признаками STSS могут быть гиперемия конъюнктивы и слизистой оболочки ротоглотки, малиновый язык. Другие кожные признаки включают петехиальные, пятнисто - папулезные и диффузные скарлатиноподобные высыпания. Высыпания могут появляться как в начале болезни, так и через 1 -2 недели после окончания болезни (у 20 - 30% пациентов), одновременно с десквамацией. Летальность достигает 30%.

---

Стрептодермия острая диффузная - острое диффузное поражение кожи. Чаще встречается у взрослых лиц. Характеризуется наличием фликтен, склонных к периферическому росту и слиянию с образованием больших поверхностных эрозий, окаймленных венчиком отслоившегося рогового слоя эпидермиса с фестончатыми очертаниями. Отмечаются выраженный отек, гиперемия, обильное мокнутие, серозные корки. Процесс локализуется в основном на нижних конечностях, а также вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов.

Целлюлит - острое инфекционное воспаление дермы и подкожно - жировой клетчатки. Возбудителями являются Streptococcus pyogenes группы А, а также Staphylococcus aureus.

Наиболее подвержены инфекции больные сахарным диабетом, циррозом печени, почечной недостаточностью, онкологической патологией. Целлюлит развивается на местах повреждения кожи, вблизи хирургических ран, а также на видимо здоровой коже. Воспалительный очаг ярко - красного цвета, с нечеткими контурами, отечный, инфильтрированный, горячий и болезненный при пальпации. В пределах очага воспаления могут наблюдаться везикулы, пузыри, геморрагии, абсцесс. Целлюлит может проявляться на любом участке кожного покрова, но чаще локализуется на коже нижних конечностей и лица. Отмечаются недомогание, повышение температуры тела. Осложнениями целлюлита могут быть абсцессы, остеомиелит, септический артрит, тромбофлебит, бактериемия, некротизирующий фасциит, а также лимфангиит и гломерулонефрит. Рецидивирующая инфекция нижних конечностей может осложниться развитием фиброза дермы, лимфоотеком и утолщением эпидермиса.

Эктима (стрептодермия язвенная) - глубокое поражение тканей с изъязвлением на ограниченном участке. Возбудителем является Streptococcus pyogenes. Развитие заболевания начинается с появления фликтены с гнойным содержимым, которое в течение нескольких дней ссыхается в корку. Под коркой выявляется глубокая язва с отечными воспалениями мягкими краями и дном. Дно покрыто некротическим гнойно - слизистым налетом. В течение 2 - 4 недель язва рубцуется. Процесс локализуется чаще всего на коже нижних конечностей. Факторами риска служат хронические заболевания, зудящие дерматозы.

Стрептостафилодермии

Импетиго стрептостафилококковое проявляется фликтенами, располагающимися на эритематозном фоне. Содержимое фликтен ссыхается с образованием рыхлых корок медово - желтого цвета. Отмечается рост элементов по периферии. Высыпания обычно диссеминированные, захватывают обширные участки кожного покрова. Длительность существования одного элемента импетиго в среднем составляет 7 дней. Заболевание высококонтагиозно. Стрептостафилококковое импетиго нередко осложняет зудящие кожные заболевания (экзема, чесотка, атопический дерматит и др.).

---

Диагностика

Диагностика пиодермии проводится на основании клинических проявлений заболевания.

Лабораторные исследования:

• 
  Бактериологическое исследование гнойного отделяемого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
  
• 
  Исследование уровня глюкозы в крови;
  
• 
  Клинический анализ крови.
  

По показаниям назначения консультации других специалистов: терапевта, эндокринолога.

Дифференциальная диагностика

Пиодермия	Дифференциальная диагностика
Заболевания, связанные с действием токсинов продуцируемых штаммов стафилококка и стрептококка (эпидемическая пузырчатка новорожденных, дерматит эксфолиативный, синдромы стафилококковой обожженной кожи, стафилококкового токсического шока и стрептококкового токсического шока) -//- -//-	Сифилитическая пузырчатка - ранее проявление сифилиса у нворожеденного. Характеризуется полиморфной сыпью, пузыри локализуются преимущественно в областиладоней и подошв, наряду с пустулами имеются папулы, папулезные инфильтраты. Сифилитические пустулы полусферические, имеют «напряженную» толстую покрышку, густое гнойное содержимое, в размерах почти не увеличиваются. В содержимом пустул и других сифилидах обнаруживают бледную трепонему. Отмечается наличие других симптомов врожденного сифилиса. Серологичекая реакции на сифилис у ребенка и матери - положительные.
	Врожденный буллезный эпидермолиз (БЭ) - характеризуется появлением пузырей с серозным, серозно - гемморагическим содержимым на местах, подверженных травмам, - колени, локти, ягодицы, голени, кисти (простой БЭ) или появляющихся спонтанно (дистрофический БЭ). Пузыри появляются на невоспаленном фоне, на месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии с серозно - геморрагическими корочками. Эрозии эпителизируются быстро без образования рубцов (простой БЭ) или характеризуются медленным заживлением с образованием гипер- или атрофических рубцов (дистрофический рецессивный БЭ).
	Многоформная эритема - острое рецидивирующее заболевание слизистых оболочек и кожи. Вызывается инфекционными агентами, лекарственными препаратами, вакцинами, наблюдается при болезнях соединительной ткани и др. Высыпания локализуются симметрично и представлены отечными синюшно - красными пятнами с папулой или пузырьком в центре.
	Синдром Стивенса - Джонсона является тяжелой формой многоформной эритемы. Начинается остро с высокой лихорадки, артрита, артралгий, миалгий. В процесс вовлекаются кожные покровы, слизистые оболочки, внутренние органы. Высыпания на коже имеют ограниченный характер и представлены пятнисто - папулезными элементами, пузырьками, пустулами, геморрагиями. На слизистой оболочке полости рта появляются пузыри, эрозии. Поражение глаз характеризуется тяжелым катаральным и гнойным конъюнктивитом с развитием пузырьков и эрозий. Течение заболевания продолжается около 6 недель. При отсутствии лечения летальный исход наступает в 5 - 10 % случаев.
	Токсический эпидермальный некролиз Лайелла обусловлен главным образом лекарственными препаратами. Первые признаки заболевания появляются через несколько часов или через 2 -3 дня после приема лекарственного средства. Общее состояние больного крайне тяжелое. Кожные высыпания аналогичны таковым при многоформной эритеме. На воспаленном фоне и на видимо здоровой коже появляются признаки отслойки эпидермиса (симптом «смоченного белья»), в дальнейшем появляются пузыри с дряблой покрышкой, эпидермис отторгается с образованием обширных болезненных эрозий (чаще в виде перчаток и носков), кожа приобретает вид ошпаренной кипятком. Симптом Никольского резко положительный. Периоральная десквамация эпидермиса отсутствует. Летальный исход отмечается в 20 - 30% случаев.
	Болезнь Кавасаки - острый слизисто - кожный синдром с поражением лимфатических узлов и коронарных артерий. Болеют чаще всего новорожденные и дети в возрасте до 5 лет. Заболевание характеризуется наличием лихорадки, продолжающейся 5 дней и более, гиперемией конъюнктивы, эритемой, сухостью, трещинами, корками на губах, покраснением слизистой оболочки полости рта и глотки, острым воспалением шейных лимфоузлов. Полиморфная сыпь - кореподобная, по типу многоформной эритемы, пятнисто - папулезная, уртикарная - наблюдается у 85 - 90% больных, локализуется на туловище и конечностях. Спустя 2 - 5 дней после начала заболевания появляются эритема и отечность на ладонях и подошвах с последующей десквамацией эпидермиса концевых фаланг. Характерны сосудистые аневризмы, тромбоцитоз, повышение уровня С - реактивного белка, СОЭ.
	Скарлатина - инфекционное заболевание, вызванное Streptococcus pyogenes. Чаще всего встречается у детей в возрасте от 4 до 8 лет. Сыпь возникает на 1 - 4-е сутки после начала лихорадки и симптомов фарингита. На коже лица, затем на шее и туловище появляются красные пятнистые высыпания, носогубный треугольник бледный, ладони и стопы не поражаются. В кожных складках - петехии. Через неделю от начала заболевания появляется мелкопластинчатое шелушение кожных покровов.
Импетиго	Простой герпес характреизуется сгруппированными пузырьками с прозрачным, затем мутным содержимым на отечном эритематозном фоне. На месте вскрывшихся пузырьков образуются эрозии с полициклическими краями, споровождющиеся зудом и жжением. Преимущественная локализация - губы, генитальная область. Молекулярно - биологическими методами выявляют виру герпеса.
	Дисгидроз - высыпания на ладонях и стопах в виде пузырьков с плотной крышкой, напоминающих саговые зерна, существуют длительно.
Панариций -//-	Шанкр - панариций - проявлениепервичного сифилиса, чаще в результате профессионального заражения у акушеров - гинекологов, зирургов. Палец имеет булавовидную форму, синюшно-красную окраску. В основании язвы пальпируется плотный инфильтрат. Положительные специфические серологические реакции на сифилис.
	Кандидоз ногтевых валиков чаще наблаюдается у жнещин и детей. Отмечается гиперемия ногтевых валиков и подушкообразное набухание, гной из - под ногтевого валика не выделяется, ногтевая пластинка буровато - коричнегво цвета с поперечной полосатой исчерченностью. В отделяемом из - под ногтевых валиков обнаруживают дрожжеподобные грибы.
Эктима	Эритема индуративная Базена - одна из форм туберкулеза кожи. Характеризуется образованием плотного, спаянного с кожей малоболезненного узла синюшно - красного цвета. Впоследствии узел регрессирует с образованием рубцовой атрофии. Иногда узлы изъязвляются в центральной части (форма Гетчинсона) и заживают с образованием рубца. Диагноз ставят по данным анамнеза, результатам туберкулиновых проб, гистологического исследования (гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами, наличие гигантских клеток Лангханса и казеозного некроза в центре бугорка).
	Сифилитическая гумма - глубокий узловатый сифилид величиной с грецкий орех, плотноэластической консистенции, с резкими границами, багрово - красного цвета, ограниченно подвижный. Впоследствии отмечаются размягчение и распад гуммы с образованием глубокий язвы с характерными валикообразными толстыми плотноэластическими синюшно - красными краями. Язва заживает с образованием депигментированного рубца. Течение гуммозной язвы длительное. Положительные специфические серологические реакции на сифилис.
Хроничекие пиодермии	Туберкулез кожи колликвативный характеризуется наличием плотных безболезненных узелков, которые увеличиваются в размерах и превращаются в узел синюшного цвета, плотно спаянный с подлежащими тканями. В дальнейшем узел вскрывается с выделением гнойного содержимого. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и грануляциями на дне. После ее заживления остаются рваные рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи. Преимущественная локализация - область шеи, реже конечности. Туберкулиновые реакции положительные.
-//-	Туберкулез кожи бородавчатый характеризуется безболезненными узелками красного цвета с синюшным оттенком, которые сливаются в инфильтративные элементы, на их поверхности появляются бородавчатые разрастания, покрытые роговыми массами, периферическая зона свободна от разрастаний и имеет вид красноватого ободка. Высыпания чаще располагаются на пальцах рук, тыльной и ладонной поверхностях кистей, подошвах. Туберкулиновые реакции положительные.
-//-	Паракокцидиоидоз - глубокий, часто системный хронический микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и внутренних органов с образованием гранулем и язв. Возбудитель - диморфный гриб Paracoccidioidis braziliensis. Отмечается поражение слизистых оболочек рта, носа, носоглотки, анальной области. Клинически воспаление представлено гранулематозно - язвенными очагами, легко изъязвляющимися подкожными инфильтратами. Характерны островоспалительные лимфангиты и лимфадениты в области носа, рта, шеи с последующим образованием свищей. Диагноз устанавливают на основании клинических данных, обнаружения возбудителя в патологическом материале.
-//-	Споротрихоз - глубокий микоз подострого и хронического течения с поражением кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, лимфатичекой системы, редко - костей и висцеральных органов. Возбудитель - Sporotrichum schenckii, аэроб, относится к гифомицетам. На месте внедрения гриба, чаще на коже верхних и нижних конечностей, возникают плотные красно - коричневые бугорки, которые спаиваются с окружающими тканями, изъязвляются и формируют споротрихозные шанкры - поверхностные язвы с неровным или папилломатозным дном и подрытыми краями. Бугорки и гуммозные узлы также располагаются по ходу лимфатических сосудов.
-//-	Актиномикоз характеризуется появлением на шее, щеках или под нижней челюстью глубоких узлов деревянистой плотности и образованием длительно незаживающих свищей. В гнойно - кровянистом отделяемом обнаруживают друзы актиномицет.
-//-	Пузырчатка вегетирующая - разновидность вульгарной пузырчатки, отличается преобладанием вегетирующих элементов и доброкачественным течением. Пузыри локализуются на слизистой оболочке полости рта, в области кожных складок и вокруг естественных отверстий. При вскрытии пузырей на поверхности эрозий формируются сочные вегетации розово - красного цвета, мягкой консистенции, покрытые серым налетом с гнойным отделяемым, зловонным запахом. В дальнейшем вегетирующие эрозии сливаются в обширные очаги, поверхность становится сухой, гиперкератотической, покрытой трещинами. Субъективно отмечаются болезненность и зуд кожи. Симптом Никольского положительный вблизи очагов.

---

Лечение

Цели лечения

• 
  Разрешение элементов;
  
• 
  Эпителизация эрозий;
  
• 
  Уменьшение частоты рецидивов заболевания при хронических формах пиодермий.
  

Общие замечания по терапии

При поверхностных формах пиодермий рекомендуется применение топических антисептиков, анилиновых красителей, антибактериальных препаратов наружного действия.

Антибактериальные средства системного действия назначают при распространенных, глубоких, хронических, рецидивирующих пиодермиях, при отсутствии эффекта от наружной терапии, наличии общих явлений (лихорадка, недомогание) и регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангиит), локализации глубоких пиодермий на лице.

Глюкокортикостероидные средства для системного применения назначают при высокой активности патологического процесса, при хронической язвенно - вегетирующей и гангренозной пиодермиях.

Системные ретиноиды назначают в случае келоидных акне, абсцедирующего фолликулита и перифолликулита головы.

Иммунобиологические средства назначают в случаях рецидивирующих, упорно протекающих форм пиодермий.

Режим больного пиодермией предполагает рациональный уход за кожей как в очаге поражения, так и вне его. При диссеминированном процессе не рекомендуется частные водные процедуры и удаление волос путем их сбривания. Волосы в области расположения пиодермических элементов рекомендуется состригать.

При длительно текущих инфекционно - воспалительных процессах, а также при множественных высыпаниях определенное внимание должно быть уделено диете: питание должно быть полноценным, богатым витаминами, резко ограничивают количество соли и углеводов, полностью исключается алкоголь.

Показания к госпитализации

• 
  Заболевания, связанные с действием токсин - продуцируемых штаммов стафилококка и стрептококка;
  
• 
  Распространенные высыпания, сопровождающиеся нарушением общего состояния.
  

Схемы лечения

Медикаментозная терапия
Наружная терапия

1. 
   Антисептические препараты для наружного применения:
   

• 
  Раствор бриллиантового зеленого, спиртовой 1% наружно на область высыпаний 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Фукорцин, спиртовой раствор наружно на область высыпаний 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Метиленовый синий, водный раствор 1% наружно на область высыпаний 2 -3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Калия перманганат, водный раствор 0, 01 - 0,1% наружно на область высыпаний 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Раствор перекиси водорода 1 - 3% наружно на область высыпаний 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Хлоргексидин, спиртовой раствор 0,5%, водный раствор 0,05 - 1% наружно на область высыпаний 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Повидон - йод, раствор 10% наружно на область высыпаний 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней.
  

---

2. 
   Антибактериальные препараты для наружного применения:
   

• 
  Неомицина сульфат (5000 МЕ/5мг) + бацитрацин цинк (250 МЕ) наружно на область высыпаний 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Гентамицина сульфат, мазь или крем 0,1% наружно на область высыпаний 3 - 4 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Фузидовая кислота, крем или мазь 2% наружно на область высыпаний 3 - 4 раза в сутки в течении 7 - 14 дней, или
  
• 
  Мупироцин, мазь 2% наружно на область высыпаний 2 -3 раза в стуки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Эритромицин, мазь (10 000 ЕД/г) наружно на область высыпаний 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Линкомицина гидрохлорид, мазь 2% наружно на область высыпаний 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Сульфатиазол серебра, 1% крем наружно на область высыпаний 1 -2 раза у сутки в течение 7 - 10 дней в течение 7 - 14 дней.
  

3. 
   Глюкокортикостероидные топические средства, комбинированные с антибактериальными препаратами:
   

Назначают в случае острого воспалительного процесса, сопровождающегося эритемой, отечностью, зудом, и чаще при наличии зудящих дерматозов, осложненных вторичной пиодермией:

• 
  Тетрациклина гидрохлорид + триамцинолона ацетонид, аэрозоль наружно на область высыпаний 1 - 3 раза в сутки в течение 5 - 10 дней, или
  
• 
  Фузидовая кислота + бетаметазон, крем наружно на область высыпаний 2 - 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Фузидовая кислота + гидрокортизон, крем наружно на область высыпаний 3 раза в сутки в течение 7 - 14 дней, или
  
• 
  Бетаметазона валерат + гентамицина сульфат, крем, мазь наружно на область высыпаний 1 -2 раза в сутки в течение 7 - 14 дней;
  
• 
  Бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат, крем, мазь наружно на область высыпаний 2 раза в сутки в течение 7 - 14 дней.
  

Системная терапия

1. 
   Антибактериальные препараты группы пенициллина:
   

• 
  Бензилпенициллина натриевая соль: детям - 25 000 - 50 000 ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно, взрослым - 2 000 000 - 12 000 000 ЕД в сутки внутримышечно. Препарат вводят каждые 4 - 6 часов в течение 7 - 10 дней, или
  
• 
  Амоксициллина тригидрат: детям в возрасте до 2 лет - 20 мг на кг массы тела в сутки перорально, детям в возрасте от 2 до 5 лет - 125 мг 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте от 5 до 10 лет - 250 мг 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым - 500 мг 3 раза в сутки перорально. Курс лечения 7 - 10 дней, или
  
• 
  Амоксициллин: детям в возрасте до 3 лет - 30 мг на кг массы тела в сутки в 2 - 3 приема перорально, детям в возрасте от 3 до 10 лет - 375 мг 2 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше 10 лет и взрослым 500 - 750 мг 2 раза в сутки перорально. Курс лечения 7 - 10 дней, или
  
• 
  Амоксициллин тригидрат + клавулановая кислота: детям в возрасте от 3 месяцев до 1 года - 2,5 мл суспензии 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте от 1 года до 7 лет - 5 мл суспензии 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте от 7 до 14 лет - 10 мл суспензии или 5 мл суспензии форте 3 раза в сутки перорально, детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - по 1 таблетке (250 + 125 мг) 3 раза в сутки или по 1 таблетке (500 + 125 мг) 2 раза в сути перорально. Курс лечения 7 - 10 дней.
  

---

Смотрите также файлы

• Лабораторная работа по дисциплине Основы построения инфокоммуникационных систем и сетей Анализ сетевого трафика с помощью программы Wireshark.docx

• Задание 7 из огэ по математике.docx

• Пациент Т., мужчина 62 лет, был госпитализирован в приемное отделение нашей больницы с рабочим диагнозом состояние после обморока.docx

• .docx

• Педагогикалы практиканы Кнделігі.doc