Городская больница № 1	Система менеджмента качества Стандартная операционная процедура «Правила взаимодействия персонала клинических подразделений в клинико-диагностической лаборатории»	СОП 02-2018
		Издание 1 Дата введения 06.2018
		Страница из

Городская больница № 1
Вид документа	Стандартная операционная процедура (СОП)
	Издание				№ 1
	Запись в Едином реестре документации лаборатории				СОП-02-2018
	Экземпляр
	Общее количество страниц
	Введена в действие				июнь 2018 года
	Срок действия				бессрочно
Название документа	Правила взаимодействия персонала клинических подразделений и клинико-диагностической лаборатории
		Ф. И. О.	Должность	Подпись		Дата
Разработал:			Заведующая клинико-диагностической лабораторией
Проверено/согласовано:			Заместитель главного врача по медицинской части

Содержание

№	Наименование	Стр.
1	Область применения	4
2	Нормативные ссылки	4
3	Термины и определения, используемые сокращения	4
4	Выбор лабораторных тестов	4
5	Подготовка пациента к исследованию и взятие биологического материала	4
6	Правила заполнения бланка заказа на исследование	5
7	Критерии отказа в приеме биоматериала к исследованию	5
8	Претензии	5
9	Правила и сроки передачи информации пациенту или клиницисту персоналом КДЛ	6
	Приложения Приложение 1. Перечень лабораторных тестов для заказа врачами стационара, терапевтами и врачами-специалистами поликлиники Приложение 2. Памятки для пациентов по каждому исследованию. Правила подготовки и сдачи исследований Приложение 3. Правила взятия биологического материала для бактериологического отдела Приложение 4. Номера телефонов для связи	7
10	Лист ознакомления сотрудников с СОП	24

---

1. Область применения

Клинические лабораторные исследования являются общим делом клинического и лабораторного персонала. От того, насколько правильны действия клинического персонала на преаналитическом этапе, во многом зависит достоверность получаемых из лаборатории результатов.

Каждый участник этого процесса должен понимать абсолютную необходимость точного выполнения своей функции и своей части технологических операций для получения достоверного конечного результата, нести личную ответственность за свою часть обеспечения качества лабораторного исследования и его постоянного улучшения.

Настоящая стандартная операционная процедура (далее – СОП) определяет порядок  действий персонала клинических подразделений при назначении исследований и направлении пациентов в клинико-диагностическую лабораторию.

Настоящая СОП предназначена для персонала клинических подразделений учреждения. Контроль за соблюдением правил СОП ведут заведующие каждого отделения. Проверка работы по правилам СОП проводится один раз в месяц.

2. Нормативные ссылки

1. ГОСТ Р 53079.4-2008 «Технологии медицинские лабораторные. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа». Введен в действие с 01.01.2010.

2. ISO 15189:2012 «Лаборатории медицинские. Требования к качеству и компетентности».

3. ГОСТ 53079.3-2008 «Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила взаимодействия персонала клинических подразделений и клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций при выполнении клинических лабораторных исследований».
3. Термины и определения, используемые сокращения

СОП – стандартная операционная процедура.

Гемолиз – разрушение эритроцитов крови с выделением в окружающую среду гемоглобина.

4. Выбор лабораторных тестов

При выборе лабораторных тестов следует использовать принципы оценки их клинической информативности (приложение 1).

Назначения должны быть обоснованными, направленными на решение диагностической задачи, а количество назначаемых тестов – разумно достаточным.
5. Подготовка пациента к исследованию и взятие биологического материала

Пациент должен быть информирован о предстоящем исследовании и ознакомлен с правилами подготовки к нему. При необходимости выдать пациенту памятку (приложение 2).

При назначении тестов необходимо учитывать влияние ятрогенных факторов на результаты лабораторных исследований. Взятие материала для выполнения лабораторного теста должно быть проведено до осуществления лечебного или диагностического мероприятия или отложено на тот или иной период времени, зависящий от длительности воздействия лечебной или диагностической меры

---

(приложения 3 и 4).
6. Правила заполнения бланка заказа на исследование

Все назначения вносятся в электронный бланк, исключения составляют направления на исследования, которых нет в КМИС или «ТэкоМед» или когда нет возможности заполнить электронное направление (пациенты на дому).
Бланк назначений должен содержать в полном объеме необходимые сведения:

1) данные о пациенте: фамилия, имя, отчество, адрес, дата рождения, пол;

2) адрес проживания пациента;

3) дата назначения исследований;

4) перечень лабораторных тестов или вид исследования;

5) диагноз (информация о предполагаемой патологии нужна для ориентации работников лаборатории на решение диагностической задачи с помощью назначенного лабораторного теста);

6) Ф. И. О. лечащего врача, его подпись, печать.

Если назначения сделаны на случайном носителе, исследования не выполняются.

При заполнении бланка исследования медицинской сестрой врач должен проверить указанные назначения, поставить подпись и печать.

Не допускается зачеркивание, подчеркивание, обведение «в кружок» необходимого показателя.

Ответственность за правильность оформления бланка несет лечащий врач.
7. Критерии отказа в приеме биоматериала к исследованию:

– пробы, доставленные в  несоответствующих контейнерах (кал, мокрота, моча);

– нарушение правил забора крови процедурной сестрой (отсутствие маркировки, гемолиз in vivo и др.);

– недостаточный объем биологического материала для исследования;

– отсутствие назначений в бланке заказа;

– отсутствие подписи и печати лечащего врача;

– несоответствие доставленного биологического материла назначенному исследованию;

– нарушение сроков доставки биологического материала для исследования.

В случае отказа в исследовании оператор КДЛ обязан указать данные критерии отказа в электронном бланке пациента.

Ответственность и контроль за подготовку пациентов к исследованиям и за оформление сопроводительной документации несет клинический персонал (врач, медсестра).

8. Претензии

При обнаружении каких-либо несоответствий в работе лаборатории, любых неясностях, а также претензиях пациентов к результатам исследований лучшим решением является своевременное обращение непосредственно в лабораторию.

Недопустимы негативные отзывы в адрес лаборатории, советы сдать анализы в другой (часто коммерческой) медицинской организации, поскольку это сказывается отрицательно на авторитете (имидже) лечебного учреждения в целом.

---

Для быстрого разрешения возникшей ситуации и проведения корректирующих действий специалисты лаборатории должны быть поставлены в известность обо всех погрешностях, если они действительно имели место.

Претензия должна быть изложена четко и конкретно с указанием даты проведения исследования и данных пациента.

НЕ отправлять пациента на повторное исследование при отсутствии результатов в базе пациентов в установленные сроки! Необходимо уточнить причину их отсутствия по указанным телефонам (приложение 4)
9. Правила и сроки передачи информации пациенту или клиницисту персоналом КДЛ

Результаты исследований передаются по электронной системе связи (программы «КМИС» и «ТэкоМед»).

Результаты готовы в день исследования, за исключением ИФА (накопление): гепатиты В, С, ВИЧ – каждый вторник и четверг, ТТГ и Т4 – понедельник и пятница, ФСГ, Пролактин, ПСА, СА 125, АТ-ТПО – в среду, бактериологические исследования – от трех до семи дней (в зависимости от вида исследований).

Тревожные или критические результаты исследования биоматериала передаются в порядке определенном СОП-03-18 «Передача критических значений лабораторных исследований».

Результаты исследований могут быть переданы только медицинскому работнику или сотруднику отдела маркетинга.

Причина отказа в приеме биоматериала к исследованию указывается регистратором КДЛ в электронной системе в каждом конкретном случае.

За соблюдение сроков выполнения анализов с должным качеством, за своевременное информирование клинического персонала о получении тревожных результатов исследований ответственность несет персонал клиническо-диагностической лаборатории.

	Приложение 1
	Перечень лабораторных тестов для заказа врачами стационара, терапевтами и врачами-специалистами поликлиники
I	Гематологические исследования	Врачи стационара	Терапевты	Врачи-специалисты
1	Общий анализ крови	+	+	+
2	Клинический анализ крови с лейкоформулой	+	+	+
3	Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)	+	+	+
4	Ретикулоциты	+	+	+
5	Тромбоциты	+	+	+
6	Исследование костного мозга	+
II	Биохимические исследования	Врачи стационара	Терапевты	Врачи-специалисты
7	Исследование уровня общего холестерина в крови	+	+	+
8	Исследование уровня ЛПВП в крови	+	+	+
9	Исследование уровня ЛПНП в крови	+	+	+
10	Исследование уровня триглицеридов в крови	+	+	+
11	Исследование уровня общего белка в крови	+	+	+
12	Исследование уровня альбумина в крови	+	+	+
13	Исследование уровня глобулинов в крови	+	+	Гастроэнтерологи, ревматологи, инфекционисты
14	Исследование уровня глюкозы в крови	+	+	+
15	Исследование уровня общего билирубина в крови	+	+	+
16	Исследование уровня конъюгированного билирубина в крови	+	+	+
17	Исследование уровня мочевой кислоты в крови	+	+	+
18	Исследование уровня мочевины в крови	+	+	+
19	Исследование уровня креатинина в крови	+	+	+
20	Исследование уровня АСТ в крови	+	+	+
21	Исследование уровня АЛТ в крови	+	+	+
22	Исследование уровня амилазы в крови	+	+	+
23	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	+	+	+
24	Исследование уровня креатинкиназы в крови	+	+	+
25	Исследование уровня ГГТ в крови	+	+	Гастроэнтерологи
26	Исследование уровня общего кальция в крови	+	+	+
27	Исследование уровня железа сыворотки крови	+	+	+
28	Общая железосвязывающая способность сыворотки крови	+	+	+
29	Ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки	+	+	+
30	Исследование уровня С-реактивного белка в крови	+	+	+
31	Исследование «ревматоидных факторов» в крови	+	+	+
32	Определение антистрептолизина-О	+	+	+
33	Глюкозотолерантный тест		+	+
34	Микроальбумин мочи (МАУ)	+	+	+
35	Определение амилазы в моче	+	+	+
36	Исследование уровня фосфора в крови	+	+	+
37	Исследования уровня магния в крови	+	+	+
III	ИФА-исследования	Врачи стационара	Терапевты	Врачи-специалисты
38	Антитела к HBsAg (анти-HBsAg) гепатита В в сыворотке	+	+	+
39	Антитела к вирусному гепатиту С в сыворотке	+	+	+
40	Антитела к ВИЧ 1 и 2	+	+	+
41	Сифилис (ИФА)	+	+	+
42	СА 125 (онкология яичников)	+		Гинеколог, онколог
43	Тиреотропный гормон – ТТГ (ТSH)	+	+	+
44	Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО)	+	+	Эндокринолог
45	Свободный Т4	+	+	Эндокринолог
46	Простатспецифический антиген (ПСА)		+	Уролог, онколог
47	Пролактин	+		+
48	ФСГ	+		+
IV	Общеклинические исследования	Врачи стационара	Терапевты	Врачи-специалисты
49	Анализ мочи общий	+	+	+
50	Подсчет форменных элементов по Нечипоренко	+	+	+
51	Исследование уровня глюкозы в моче	+	+	+
52	Трехстаканная проба	+	+	+
53	Анализ мокроты общий	+	+	+
54	Анализ мокроты на ВК	+	+	+
55	Копрограмма	+	+	+
56	Кал на яйца глистов	+	+	+
57	Соскоб на энтеробиоз	+	+	+
58	Кал на кишечные простейшие	+	+	+
59	Кал на скрытую кровь	+	+	+
60	Спермограмма, MAP-тест	+		+
61	Анализ простатического сока	+		+
62	Исследование выпотных жидкостей	+		+
63	Группа крови, резус-фактор	+	+	+
64	Спинномозговая жидкость	+
V	Цитологические исследования	Врачи стационара	Терапевты	Врачи-специалисты
65	Цитологическое исследование препарата пунктатов молочной железы, отделяемого из соска молочной железы	+		+
66	Цитологическое исследование препарата тканей матки, пункция заднего свода	+		+
VI	Исследования мазков	Врачи стационара	Терапевты	Врачи-специалисты
67	Мазки на эозинофилы (зев, ухо, нос)			+
68	Мазки на мицелий (зев, ухо, нос)			+
69	Мазок на флору: цервикальный канал	+		+
70	Мазок на флору: уретра	+		+
VII	Бактериологические исследования	Врачи стационара	Терапевты	Врачи-специалисты
71	Дисбактериоз, патогенные и условно-патогенные энтеробактерии	+	+	Гастроэнтерологи
72	Посев содержимого ран, а также плевральная, перитонеальная, асцитическая, синовиальная жидкости	+	+	Хирурги
73	Посев мокроты	+	+
74	Посев отделяемого ушей, зева и носа, аспирата из придаточных пазух на стафилококк, грибы, флору			Отоларинголог
75	Посев мочи	+	+	+
76	Посев эякулята, простатического секрета	+		+
77	Посев отделяемого женских половых органов	+		+
78	Посев отделяемого глаз			+
79	Ликвор	+
80	Кровь на стерильность	+	+
81	Посев грудного молока	+		+

---

Приложение 2
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Кровь из вены

Кровь необходимо сдать в процедурном кабинете утром (8–10 часов) натощак.

С момента последнего прима пищи до сдачи крови должно пройти не менее 10–12 часов.

Утром можно пить только воду.

За день до сдачи крови необходимо исключить интенсивные физические нагрузки, прием алкоголя, максимально ограничить курение.

Несоблюдение правил подготовки к исследованию может привести к искажению результатов исследований.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Сбор мочи для общего анализа

Моча собирается утром натощак сразу после сна.

Предыдущее мочеиспускание должно быть не позже чем в 2 часа ночи.

Перед сбором мочи проводится тщательный туалет наружных половых органов.

Необходимо собрать всю порцию утренней мочи в чистую сухую емкость (емкость не должна касаться кожи).

Не менее 100 мл мочи после тщательного перемешивания перенести в специальный одноразовый пластиковый контейнер.

Собранная моча как можно быстрее доставляется в лабораторию с 8 до 10 часов.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Сбор мочи для анализа по методу Нечипоренко

Моча собирается утром натощак сразу после сна.

Перед сбором мочи проводится тщательный туалет наружных половых органов.

Необходимо собрать вторую (среднюю) порцию утренней мочи при свободном мочеиспускании.

Во время мочеиспускания мочу разделить на три части. Важно, чтобы первая и третья порции были небольшие по объему, большой по объему должна быть вторая (средняя) порция, которая собирается и доставляется в лабораторию.

Пациент начинает мочиться в унитаз – первая порция, продолжает мочиться в контейнер – вторая порция и заканчивает снова в унитаз – третья порция.

Мочу собирают в специальный одноразовый пластиковый контейнер.

Собранная моча как можно быстрее доставляется в лабораторию с 8 до 10 часов.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Сбор суточной мочи
Собирают мочу в течение 24 часов.

Соблюдать обычный питьевой режим (1,5–2 л в сутки).

Утром (в 8 или 9 часов) освобождается мочевой пузырь в унитаз.

В течение суток собирается вся моча в чистый сухой сосуд с плотно закрывающейся крышкой.

Последняя порция берется точно в то же время, когда накануне был начат сбор (во время и вместо той порции, когда моча была вылита в унитаз).

Если не вся моча направляется в лабораторию, то моча тщательно перемешивается

---

Смотрите также файлы

• ИсниязовМ. Р. Аркалы аласы кімдігі білім блімініКейкі батыр атындаы 4 жалпы білім беретінмектебі кмм.docx

• Лабораторная работа по программированию и алгоритмизации Тема Основные принципы алгоритмизации и программирования.docx

• Лекция по курсу Культурология.pptx

• 1 Выберите верные утверждения.pptx

• Задача Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением.docx