Файл: Учебное пособие Саратов 2015.pdf

69 сопоставить отломки консервативным путем не удается, применяют оперативную репозицию и остеосинтез (винтом, балкой).
Переломы большого или малого бугорков происходят в результате форсированного сокращения мышц, прикрепляющихся к ним. Переломы большого бугорка нередко возникают при вывихе плеча или переломе хирургической шейки.
При переломе большого бугорка наблюдается боль и ограничение движений в плечевом суставе, особенно ротации. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.
Лечение. После предварительного обезболивания места перелома 20 мл
1% раствора новокаина, конечность фиксируется в положении бокового отведения на 70-80 градусов с помощью отводящей шины или клиновидной подушки. Иммобилизация проводится в течение 4 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 недель. Оперативное лечение показано при значительном смещении отломков, когда большой бугорок смещается в полость плечевого сустава. Выполняется открытая репозиция и фиксация отломка большого бугорка шурупом или внутрикостным лавсановым швом.

70
Первая помощь. Транспортная иммобилизация выполняется с помощью лестничной шины. Обезболивание – ненаркотические аналгетики.
При оказании первой врачебной помощи производится местная анестезия области перелома 1% раствором новокаина в объеме 15-20 мл.
Лечение диафизарных переломов плеча начинают с местной анестезии места перелома 40 мл 1% раствора новокаина. При переломе без смещения отломков гипсовая торако-брахиальная повязка на 2,5-3 месяца. Конечность фиксируется в положении бокового отведения - на 60-80 градусов и передней девиации 30-40 градусов.
При смещении отломков показана закрытая ручная репозиция, которая выполняется под местной анестезией области перелома. Величину угла бокового отведения в плечевом суставе определяют по положению центрального отломка.
При продолжающемся ручном вытяжении накладывается гипсовая торакобрахиальная повязка сроком на 2-2,5 месяца.
Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 месяца.
Если с помощью закрытой ручной репозиции не удается сопоставить отломки плечевой кости, то используется метод постоянного скелетного вытяжения за локтевой отросток. Через 4-5 недель скелетного вытяжения лечение продолжается в торакобрахиальной гипсовой повязке до 2,5-3 месяцев.
Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратом спицевого типа
Если не удается консервативным путем сопоставить отломки или имеется повреждение сосудисто-нервного пучка, проводится оперативное лечение.
При поперечных переломах остеосинтез выполняется компрессирующими пластинками, при косых - винтами. Внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов применяется при диафизарных оскольчатых переломах, а также при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах плечевой кости, когда, оперативное лечение применяется в тех случаях, когда иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой противопоказана из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, множественных переломов ребер.
Переломы нижнего отдела плечевой кости.
Переломы нижнего отдела плечевой кости бывают, надмыщелковые
(внесуставные) и чрезмыщелковые (внутрисуставные). Среди надмыщелковых переломов различают разгибательные и сгибательные. К чрезмыщелковым переломам относятся переломы мыщелка (Т и У-образные), надмыщелков
(наружного и внутреннего), а также головчатого возвышения.
Надмыщелковые переломы. В результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую и отведенную руку наступает разгибательный перелом. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу и спереди, кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы, сокращения трехглавой мышцы и пронаторов смещается кзади, а центральный - кпереди. Сместившиеся отломки нередко сдавливают плечевую артерию, что способствует развитию ишемической контрактуры. При

71 падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом, плоскость которого направлена снизу и сзади, кпереди и кверху.
Периферический отломок смещается кпереди, а центральный кзади, образуется угол, открытый кпереди. Этот вид переломов чаще наблюдается у детей.
Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При разгибательном переломе ось плеча при осмотре сбоку смещена кзади, а при сгибательном – кпереди, при пальпации часто удается определить сместившиеся отломки. Сместившийся кпереди центральный отломок плеча может повредить срединный нерв и плечевую артерию. При повреждении срединного нерва определяется расстройство кожной чувствительности в зоне иннервации этого нерва. При сдавлении артерии пульс на лучевой артерии не определяется или бывает ослаблен. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.
Лечение. При переломах без смещения отломков выполняется местная анестезия 20-30 мл 1% раствора новокаина и иммобилизация двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру (у взрослых - 20-25 дней). При переломах со смещением отломков после местного обезболивания путем введения 20-30 мл 1% раствора новокаина в гематому производится ручная репозиция. При разгибательном переломе отломки сопоставляются постепенным вытяжением по длине, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на периферический отломок сзади при одновременной фиксации центрального отломка спереди.
При сгибательном переломе вытяжение проводится за согнутое в локтевом суставе предплечье, а затем постепенно достигается полное разгибание в локтевом суставе при супинированном положении предплечья.
Иммобилизация выполняется облегченной гипсовой торакобрахиальной повязкой в течение 4-5 нед.
Если закрытая ручная репозиция оказывается неэффективной, то лечение продолжается методом постоянного скелетного вытяжения в течение 4-5 недель.
Открытая репозиция и погружной остеосинтез пластинами, винтами показан в случаях, когда консервативными методами сопоставить и фиксировать отломки не удается. При оскольчатых переломах целесообразно применять метод внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.
Внесуставные переломы плеча (Т и У-образные) могут быть со смещением отломков и без смещения. Отломки смещаются кверху и по ширине.
Переломы надмыщелков плеча происходят в результате падения на вытянутую руку. Чрезмерное насильственное отклонение предплечья кнаружи или кнутри приводит к перенапряжению боковых связок и отрыву надмыщелков.
Симптомы. Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, описанному В.О. Марксом. При осмотре нормального локтя сзади, обозначив оба надмыщелка и проведя ось плеча,

72 можно убедиться, что она пересекает надмыщелковую линию под прямым углом. За счет смещения наружного или внутреннего отдела мыщелка исчезают прямые угла между осью плеча и линией надмыщелков. Ось плеча при этом пересекает линию надмыщелков в стороне.
Надмыщелковый перелом дистального конца плечевой кости со смещением отломков.
Характер линии излома и смещения отломков устанавливают при проведении рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью лестничной шины.
При внутрисуставных переломах без смещения отломков накладывается на 2-3 недели гипсовая повязка от головок пястных костей до верхней трети плеча. Локтевой сустав фиксируется под углом 90-100 градусов, а предплечье - в среднем положении. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель.
При внутрисуставных переломах это имеет большое значение, т.к. незначительная деформация приводит к ограничению функции в локтевом суставе. Другой особенностью лечения внутрисуставных переломов является раннее применение лечебной гимнастики. Во всех случаях, когда не удалось сопоставить отломки консервативным путем, показано оперативное лечение. Во время операции достигается точное сопоставление отломков и их фиксация с помощью винтов и болтов.
При переломах надмыщелков без смещения отломков накладывается гипсовая повязка под углом 90 градусов в локтевом суставе и в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией на 3 недели. При значительном смещении надмыщелка, и особенно если он ущемлен в суставе,

73 показано оперативное лечение – остеосинтез шурупами или винтами.
Локтевой сустав фиксируется наружной гипсовой лангетой в течение 2 недель.
Перелом головчатого возвышения возникает при падении на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху, травмирует головчатое возвышение. Перелом головчатого возвышения может быть изолированным или сопровождаться переломом головки лучевой кости. Отломок обычно смещается кпереди и кверху.
Симптомы. Боль в локтевом суставе, гемартроз.
Крупный сместившийся фрагмент иногда удается пропальпировать.
Движения в локтевом суставе ограничены. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.
Лечение. Большие фрагменты чаще всего удается сопоставить закрытой ручной репозицией. Гипсовая повязка накладывается на 4 недели. Небольшие фрагменты головчатого возвышения удаляются оперативным путем.
Повреждение предплечья и кисти.
Переломы костей предплечья составляют 12% по отношению к общему числу закрытых переломов.
По локализации переломы костей предплечья распределяются следующим образом: переломы обеих костей – 11%; переломы лучевой кости – 4%; переломы локтевой кости – 16%; переломы луча в типичном месте – 69%.
Переломы локтевого отростка. Происходя чаще в результате прямого насилия (падение на локоть, удар) реже – вследствие резкого сокращения трехглавой мышцы плеча. Линия перелома, обычно косая, расположена чаще в средней части отростка, реже у его основания. Практически перелом всегда бывает внутрисуставным. Отломанный фрагмент локтевого отростка находится под влиянием действия прикрепляющейся к нему трехглавой мышцы плеча.
Степень его смещения зависит от того, разорван или остается неповрежденным боковой разгибательный аппарат локтевого сустава (внутренняя боковая связка локтевого сустава и фасция с сухожильными растяжениями трехглавой мышцы).
При целости этого аппарата диастаз между отломками незначителен, если аппарат разорван, то силой тяги трехглавой мышцы отломанный локтевой отросток может быть смещен кверху на несколько сантиметров.
Если отломки соприкасаются или диастаз между ними не превышает 2 мм
(разгибательный аппарат не поврежден) – проводится консервативное лечение.
Если диастаз превышает 2 мм – необходима операция.
Отмечается значительная припухлость в области локтевого сустава, обусловленная гемартрозом и кровоизлиянием в периартикулярные ткани.
Пассивные движения довольно свободны, но болезненные.
Если диастаз между отломками значительный, то между ними легко прощупывается поперечное западение.
Активное разгибание предплечья, если произошел разрыв разгибательного аппарата, невозможно. Этот симптом определяют следующим образом. Больной

74 производит внутреннюю ротацию плеча, отводя его до прямого угла, предплечье и кисть свисают книзу. Больной должен активно разогнуть руку в локтевом суставе, преодолевая при этом силу тяжести предплечья и кисти.
При соприкосновении отломков или диастазе между ними меньше 2 мм
(что видно на боковой рентгенограмме), после пункции сустава для удаления крови, накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье под углом 90 градусов в локтевом суставе и в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья. Со 2-го дня производятся движения в пальцах, а с 3-го дня – в плечевом суставе.
Гипсовая повязка снимается через 3 недели, после чего больному разрешают активные движения в локтевом суставе. Движения до полного объема восстанавливаются через 1,5-2 месяца, трудоспособность – через 7-8 недель.
Если диастаз между отломками достигает 2 мм и более, то показано оперативное лечение, которое производится под внутрикостной анестезией или местным инфильтрационным обезболиванием. Отломки фиксируются длинным винтом или двухлопастным штифтом, проведенным через локтевой отросток в локтевую кость. Обязательно наложение швов на разорванный разгибательный аппарат. Иммобилизация гипсовой лангетой. После прочной фиксации трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.
При отрыве и смещении верхушки локтевого отростка, а также при раздробленном переломе целесообразнее отломки удалить, а сухожилие трехглавой мышцы подшить к локтевой кости, проведя шелковую нить через поперечный канал, сделанный в основании локтевого отростка.
Последующее лечение аналогично лечению переломов локтевого отростка без смещения отломков.
Переломы венечного отростка наблюдаются чаще всего при заднем вывихе предплечья. Диагноз ставится на основании боковой рентгенограммы.
Обычно смещение отломков невелико, и тогда конечность на 2-3 недели фиксируют гипсовой повязкой при согнутом под углом в 70-80 градусов локтевом суставе и среднем положении предплечья. В последующем назначаются теплые ванны и лечебная гимнастика для локтевого сустава.
Если сместившийся фрагмент ограничивает сгибание в локтевом суставе, то его удаляют оперативным путем.
Лечебную гимнастику назначают после снятия швов. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 недель.
Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на кисть вытянутой руки. Головка лучевой кости упирается в головчатое возвышение плеча и повреждается.
Различают переломы головки лучевой кости без смещения и со смещением отломков, а также раздробленные переломы. Изолированные переломы шейки лучевой кости наблюдаются редко.
При обследовании больного отмечается припухлость и боль в области головки луча. Ротационные движения предплечья резко болезненны, а при оскольчатых переломах – ограничены. Рентгенограмма в двух проекциях