Занятие 15

Тема: «Беременность и роды при аномалиях костного таза».

1. 
   Актуальность темы: Проблема узкого таза остается одной из основных проблем современного акушерства, являясь при этом одной из наиболее сложных и ответственных в практической деятельности акушера. Роды при узком тазе проходят с высоким процентом травматизма для матери и плода, дают высокий уровень перинатальной патологии и смертности, поэтому знание методов своевременной диагностики узкого таза, изучение особенностей течения и ведения родов при узком тазе, а также способов профилактики и лечения возможных осложнений являются актуальными.
   
2. 
   Учебные цели занятия:
   

Знать:

- определение понятия «анатомически узкий таз»;

-этиология анатомически узкого таза;

- классификация анатомически узкого таза;

- характеристику различных форм анатомически узкого таза;

- методы диагностики анатомически узкого таза;

- биомеханизм родов при различных формах анатомически узкого таза;

- особенности течения родов при узком тазе;

- тактику ведения родов при разных формах узкого таза;

- определение понятия «клинически узкий таз»;

- классификацию клинически узкого таза;

- факторы риска возникновения клинически узкого таза;

- методы диагностики клинически узкого таза;

-ведение родов при клинически узком тазе;

- профилактика осложнений родов при узком тазе.

Уметь:

- диагностировать различные формы анатомически узкого таза при внешней пельвиометрии;

- диагностировать различные формы анатомически узкого таза при внутренней пельвиометрии;

- диагностировать степень сужения таза при внешней и внутренней пельвиометрии;

- демонстрировать на фантоме биомеханизм родов при различных формах сужения таза;

- определить условия для оценки клинического соответствия размеров таза и головки плода;

- демонстрировать на фантоме методы оценки соответствия размеров таза и головки плода (признак Генкеля-Вастена, размер Цангемейстера);

- составлять план ведения родов при анатомически узком тазе;

- оценивать факторы риска развития клинически узкого таза;

- прогнозировать возможные осложнения в родах при разных формах узкого таза.

---

3. Цели развития личности (деонтологические, экологические, правовые, профессиональные, психологические, патриотические).

4. Оснащение: дидактический материал и технические средства обучения (тематическая пациентка; видеофильм, тренинговые и контролирующие компьютерные тесты, мультимедийные презентации, ситуационные задачи, фантомы, материнская и эмбриональная система обучения Нуэлла).

5. Материалы для самоподготовки:

5.1. Вспомогательный учебный материал.

Анатомически узким называется таз, у которого один или все размеры (диаметры) укороченные не менее чем на 1,0-1,5 см по сравнению с нормой.

Частота анатомически узкого таза не превышает 1 – 7% и чаще встречается при малом росте женщины (< 152 см).

Этиология.

К этиологическим факторам развития анатомически узкого таза относятся перенесенный рахит, туберкулез, травмы, опухоли костей таза, нарушение обмена макро - и микроэлементов в организме и тому подобное.

Классификация анатомически узкого таза.

1. Классификация узкого таза по степени сужения.

Степень сужения таза определяется по величине истинной конъюгаты (conjugata vera), которая равна:

• при I степени 11 - 9 см;

• при II степени 9 - 7 см;

• при III степени 7 - 5 см;

• при IV степени < 5 см.

II. Классификация таза по форме сужения.

Классификация таза по форме сужения включает типы тазов, что встречаются часто и редкие типы. Выделяют тазы с деформацией и без деформации.

Часто распространенные формы узкого таза.

А. Суженный таз без деформации:

Общеравномерносуженый таз - пропорционально уменьшены все диаметры не менее чем на 1см (аналог андроидного таза):

• инфантильный или детский;

• мужского типа;

• карликовый таз.

Б. Суженный таз с деформацией:

Плоский таз - уменьшены прямые диаметры (аналог платипелоидного таза):

•простой плоский таз (нерахитический, девентеровский) - уменьшены все прямые размеры;

•рахитический плоский таз (плоскорахитический) - уменьшен только прямой размер плоскости входа при нормальных или увеличенных прямых размерах других плоскостей;

•общеравномерносуженный плоский таз;

•таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части.

Поперечносуженный таз - с сужением поперечных диаметров при нормальных прямых диаметрах (аналог антропоидного таза).

Редкие формы анатомически узкого таза.

• Кососмещенный и кососуженный (асимметричный) – характеризуется неправильной формой и имеет несколько разновидностей:

---

- (развивается при сколиозе у девочек);

- кифотический таз (развивается при кифозе у девочек);

- анкилотический (развивается при анкилозе крестцово-подвздошных сочленений);

- коксалгический (развивается при врожденном вывихе тазобедренного сустава или коксите).

• Воронкообразный таз - характеризуется резким сужением выхода из таза.

• Спондилолистетический таз – развивается в результате спондилолистеза V поясничного позвонка в сторону полости таза.

• Остеомалятический таз - развивается при размягчении костей таза, в результате чего крестец углубляется в полость малого таза, крестцовая кость изогнута под большим углом, лоно имеет форму клюва.

• Таз сужен экзостозами и костными опухолями.

III. Классификация по форме плоскости входа в малый таз:

1. Гинекоидный таз (нормальный женский таз).

2. Патологические типы:

• андроидный (мужского типа);

• антропоидный (прямой размер входа превышает поперечный размер);

• платипелоидный (плоский).

Диагностика анатомически узкого таза.

При первом осмотре и обследовании беременной учитывают данные анамнеза (перенесенный рахит, заболевания костей нижних конечностей, позвоночника, врожденные вывихи тазобедренных суставов, травмы), общего осмотра (рост). Диагноз анатомического сужения таза обычно ставится методом пельвиометрии. Оценка степени сужения уточняется при внутреннем обследовании на основании уточнения размера диагональной (истинной) конъюгаты. Возможно применение эхографии.

Биомеханизм родов при различных формах анатомически узкого таза.

Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:

• вставление головки сагитальным швом в одном из косых размеров;

• максимальное сгибание головки плода, вследствие чего головка вступает в плоскость входа в малый таз, размером меньше малого косого (9 см), ведущая точка - малый родничок;

• длительная крестцовая ротация головки с внушительной конфигурацией;

• головка приобретает долихоцефалическую форму;

• разгибание головки происходит на тазовом дне ниже, в связи с острым лобковым углом.

Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе:

• вставление головки плода стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз;

---

• небольшое разгибание головки;

• возникает асинклитическое вставление, чаще переднее (Негелевское), когда сагиттальный шов расположен ближе к мысу крестца, что сопровождается отчетливой конфигурацией костей головки плода (при возникновении заднего асинклитизма Литцмана роды невозможны);

• опускание головки стреловидным швом в поперечном размере узкой части плоскости малого таза (из-за укорочения всех прямых размеров),

• при благоприятном прогнозе внутренний поворот (ротация) головки начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза и заканчивается на тазовом дне при максимальной ее конфигурации (при низком поперечном стоянии головки плода ротации не происходит, роды невозможны);

• разгибание головки имеет затяжной характер.

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитичесчком тазе:

Вставление головки в плоскость входа в малый таз происходит подобно тому, как описано при простом плоском тазе, характерным является длительное (в течение многих часов) высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз; после опускания головки в полость малого таза ротация и разгибание головки происходят значительно быстрее, почти как при стремительных родах.

Особенности течения родов при анатомически узком тазе.

Затруднения течения родов при узком тазе прямо пропорциональны степени его сужения. При I-II степенях сужения при благоприятных обстоятельствах (активная родовая деятельность, малые размеры головки плода, нормальное вставление ее, хорошая способность головки к конфигурации) роды могут пройти без особых осложнений.

Возможные осложнения родов при узком тазе: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, выпадение пуповины, неправильное вставление головки, длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз и медленное продвижение по родовому каналу, вторичная слабость родовой деятельности, ущемление передней губы шейки матки, ущемление мягких тканей между костями таза и головкой с риском формирования свищей, задержка мочеиспускания, травмы таза (расхождение симфиза), разрыв матки, травмы новорожденного.

При III-IV степенях сужения таза роды живым доношенным плодом невозможны.

Ведение родов при анатомически узком тазе

Тактика ведения родов при узком тазе III-IV степени сужения заключается в абдоминальном родоразрешении путем кесарева сечения.

---

При I-II степенях сужения тактика может быть выжидательной. Такая тактика предполагает установление степени соответствия между тазом и головкой плода в процессе родов. Наблюдая за динамикой родов надо следить за вставлением головки, эффективностью родовой деятельности, клиническим соответствием между головкой плода и тазом матери. При возникновении признаков клинически узкого таза роды заканчивают операцией кесарева сечения.

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ.

Клинически (фунционально) узким тазом называют все случаи функционального несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от их размеров.

Факторы риска возникновения клинически узкого таза:

• анатомически узкий таз;

• крупный плод;

• разгибательные предлежания и вставления головки плода;

• переношенная беременность;

• гидроцефалия плода;

• опухоли и пороки развития плода;

• опухоли и пороки развития таза матери;

• опухоли органов малого таза.

Клинически узкий таз (абсолютное несоответствие):

• выраженная конфигурация головки плода или отсутствие конфигурации;

• признак Генкеля-Вастена положительный;

• симптомы сдавления мочевого пузыря;

• преждевременное появление потуг при высоком стоянии головки плода;

• симптомы угрозы разрыва матки.

Диагностика клинически узкого таза возможна только с наступлением родов.

Не имеют прогностического значения (А):

• определение несоответствия размеров головки плода и таза матери до начала родов; Генкель-Вастена и размер Цангемейстера в процессе родов.

Признак Генкеля-Вастена:

• положительный – поверхность головки находится выше поверхности симфиза (нет соответствии между тазом и головкой);

• вровень – поверхность головки плода находится на одном уровне с симфизом (соответствие между тазом и головкой сомнительна);

• отрицательный – поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (есть соответствие между тазом и головкой).

Размер Цангемейстера – расстояние от надкрестцовой ямки до наиболее выступающей над симфизом точки головки.

• размер Цангемейстера меньше наружной конъюгаты на 3 см, есть соответствие между тазом и головкой;

• размер равен наружной конъюгате - соответствие между тазом и головкой сомнительная;

• размер больше наружной конъюгаты - нет соответствия между тазом и головкой.

Условия диагностики клинически узкого таза:

• раскрытие шейки матки более 8 см;

---

Смотрите также файлы

• Вам предстоит, изучив материал темы.docx

• По атласу профессий бухгалтерский учет вымрет к 2030 году.docx

• Краткосрочные банковские кредиты и финансирование оборотных средств фирмы.doc

• Направления показателей образовательной деятельности.docx

• Мен мірді сйемін! (Психологиялы тренинг).doc