ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 36
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Печень выполняет многообразные функции, поэтому нарушение ее деятельности влечет за собой ряд патологических изменений в организме. При патологии печени, с одной стороны, нарушается пищеварение, развивается интоксикация, изменяется сосудистый тонус, снижается свертываемость крови, нарушаются кроветворение, иммунологическая реактивность. С другой стороны, различные заболевания, связанные с инфекционно-токсическими факторами, нарушениями диеты, приводят к развитию патологии печени. Поэтому знание причин, вызывающих патологию печени, патологических процессов, протекающих в ней, необходимо, чтобы правильно оценить и предвидеть все многообразие изменений, наступающих в организме при заболеваниях печени.
ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
1. Инфекционные агенты
– гепатотропные вирусы (А, В, С, D, Е, F, G, TTV)
– вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Коксаки и др.
– некоторые инфекции вызывающие вторично нарушение функций печени (бруцеллез, лептоспироз, сальмонеллез и др.)
2. Токсические вещества:
– алкоголь
– промышленные яды (производные бензола, свинца, хлороформ, четыреххлористый углерод)
– лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, снотворные средства)
– грибной яд (фаллоидин, фаллоин, содержащийся в бледной поганке) и афлатоксины плесневых грибов
– продукты распада тканей при некрозе
3. Нарушение кровообращения в печени (гипоксия гепатоцитов)
4. Алиментарные факторы (белковое и витаминное голодание, жирная пища)
5. Эндокринные и обменные нарушения (сахарный диабет, гипертиреоз, ожирение)
6. Опухолевые поражения печени — первичные (гепатокарцинома) и метастатические (при раке желудка, легких, молочной железы, лейкозах)
7. Наследственные нарушения метаболизма(при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе, недостаточности а1-антитрипсина) и врожденные пороки анатомического положения и структуры печени
Роль гепатотропных ядов в патогенезе дистрофических, онкологических и алкогольных поражений печени
Имеются данные, что практически у всех пациентов, получающих тетрациклин, в гепатоцитах появляются мелкие липидные капли (мелкокапельное ожирение) — жировая дистрофия. Передозировка парацетамола ведет к некрозу печеночной паренхимы.
Гепатоцеллюлярная карцинома — самая частая из всех злокачественных опухолей печени. В ее развитии патогенетическую роль приписывают афлатоксинам (канцерогенам грибкового происхождения), распространенным в ряде развивающихся стран. В некоторых странах Африки ( Мозамбик) и Юго-Восточной Азии (Корея, Тайвань, южная часть Китая) заболеваемость достигает 150 на 100 000 населения. Мужчины болеют чаще, чем женщины; в эндемичных странах Азии и Африки соотношение частоты заболеваемости по полу составляет 9:1.
Алкогольный гепатит
Основным метаболитом этанола является ацетальдегид (85% этанола превращается в ацетальдегид под влиянием цитозольного фермента алкогольдегидрогеназы).
Ацетальдегид — химически активная молекула, способная связываться с альбумином, гемоглобином, тубулином, актином и др., формируя соединения, которые способны сохраняться в ткани печени длительный период даже после завершения метаболизма этанола. Связь ацетальдегида с белками цитоскелета может приводить к необратимым клеточным повреждениям, нарушая секрецию белка и способствуя формированию баллонной дистрофии гепатоцитов (задержка белков и воды).
Кроме того, в механизме повреждения гепатоцитов под влиянием этанола выделяют следующие основные эффекты:
1. Усиление перекисного окисления липидов: повреждение клеточных мембран, повышение их проницаемости, нарушение трансмембранного транспорта, повреждениеклеточных рецепторов, мембраносвязанных ферментов.
2. Нарушение функций митохондрий (хроническое употребление алкоголя снижает активность митохондриальных ферментов, возникает разобщение окисления и фосфорилирования, что сопровождается снижением синтеза АТФ).
3. Подавление репарации ДНК в клетках и активация апоптоза.
4. Активация системы комплемента и стимуляция продукции супероксида нейтрофилами и т.д.
В ряде случаев играют роль иммунные механизмы, которые включаются в том случае, если лекарства или метаболиты, выступая в качестве гаптенов, превращают белки гепатоцита в иммуногены.
ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЕПАТОЦИТОВ
Патогенез вирусного поражения печени
В патогенезе вирусного поражения необходимо учитывать взаимоотношения факторов хозяина и вируса. Факторы хозяина (генетические, возраст, исходное состояние противовирусного иммунитета) определяют тот или иной ответ на инфекцию, возможность элиминации или персистенции вируса, характер иммунного ответа.
1. Прямое повреждение:
– цитолитическое действие(полное разрушение клетки вследствие репликации вирусных частиц внутри)
– цитопатическое действии(повреждение клеточных органелл при сохранении клетки).
2. Иммуноопосредованное повреждение:
– активация макрофаговпечени
– активация цитотоксических лимфоцитов
– синтез специфических антител (M- и G-классов), опосредующих комплементзависимый лизис иммунных комплексов или антителозависимую клеточную цитотоксичность.
3. Индукция апоптоза:
– присоединение цитотоксических лимфоцитов к Fas-рецепторам зараженных клеток
– активация апоптоза вирусными белками
– повышение чувствительности инфицированных гепатоцитов к цитокинам (ФНО-α)
4. Аутоиммунный механизм:
– приобретение клетками печени аутоантигеных свойств
– нарушение контроля за выработкой антител (образуются аутоантитела IgM и G — маркеры аутоиммунного гепатита)
– существование молекулярной мимикрии между АГ вируса и эпитопами клеток хозяина, что вызывает сенсибилизацию лимфоцитов к липопротеину печеночных мембран, митохондриальным и другим аутоантигенам.
Механизм повреждения гепатоцитов токсическими агентами
– прямоеповреждение гепатоцитов, в результате чего развиваются дистрофические изменения вплоть до необратимого некроза (так действует яд бледной поганки)
– образованием в результате биотрансформации метаболитов, оказывающих повреждающий эффект (так действует тетрациклин, салицилаты, этанол).
НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
1. Нарушение артериального кровоснабжения — снижениепритока крови по a. hepatica.
Тромбоз, компрессия, облитерация a. hepatica могут вызвать некроз печени, однако, чаще всего, не приводят к неблагоприятным последствиям благодаря трофической роли портального кровообращения.
Особенностью архитектоники печени (описаны выше) приводит к тому, что ишемия может привести к некрозу гепатоцитов, расположенных в центральной зоне. Клетки третьей зоны активно участвуют в метаболизме и выведении лекарств, и, следовательно, гепатотоксичные препараты приводят к некрозу гепатоцитов этой зоны.
2. Нарушением портального кровоснабжения
Выключение печени из портального кровообращения (при циррозе печени, облитерации ветвей воротной вены) ведет к развитию синдрома портальной гипертензии.
ГЕПАТИТЫ
Острые гепатиты — воспалительные заболевания печени различной этиологии, протекающие с выраженным цитолитическим и часто с мезенхемально-воспалительным синдромом.
Обычно острые гепатиты заканчиваются благоприятно, небольшая часть переходит в хронические и очень малая (молниеносные формы) может заканчиваться летально. Если острый гепатит длится более 6 месяцев без заметного улучшения, то может перейти в хронический.
Причины острых гепатитов
– гепатотропные вирусы (А, В, С, D, Е, G, TTV)
– некоторые инфекции вызывающие вторично нарушение функций печени (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус Коксаки, стафилококки, бруцеллез, лептоспироз, сальмонеллез и др.)
– токсические факторы
– лекарственные средства
– алкогольное поражение
Варианты взаимоотношения вируса и клетки организма
Литическая инфекция. Вирус проникает в клетку, где он освобождается от белковой оболочки и повреждает клеточный цитоплазматичеекий аппарат. В клетке синтезируется вирусный геном, и начинается размножение вируса. Вначале этот процесс идет внутри клетки, затем вирус выходит из клетки с повреждением самой клетки и ее гибелью. Это наиболее тяжелый вариант, так как идет образование большого количества антигенов, сопровождающееся гибелью собственных клеток и запуском иммунной реакции, носящей характер, как обычного иммунного ответа, так и образования большого числа аутоантигенов в связи с гибелью гепатоцитов. Таким образом, формируется аутоиммунный процесс.
Персистенции инфекции. Вирус также проникает в клетку, также освобождается от белковой оболочки, также происходит узурпация аппарата клетки, но при этом, наряду с делением частиц вируса и образованием новых клеток, одновременно осуществляется и деление самой клетки. Особенностью процесса является сохранение вируса, а также частиц, внутри клетки. То же наблюдается при делении клетки: в каждой дочерней клетке оказываются частицы вируса, а выход, как в первом варианте, осуществляется только из отдельных клеток. Таким образом, этот вариант связан с образованием меньшего количества антигена, он идет с гораздо менее выраженной аутоиммунной реакцией. Острота таких процессов гораздо меньшая.
Латентная инфекция. Также происходит проникновение вируса в клетку, освобождение от белковой оболочки, включение генома вируса в ядро. Далее сама клетка при своем делении копирует и себя, и вирус. Образуется большое количество клеток печени или любого друга органа, куда проник вирус, с сохранением вируса в клетке. Такое латентное течение при гепатитах встречается очень часто. Оно может быть неопределенно долгим, латентным, и только на каком-то этапе происходит «взрыв», активация размножения вируса и выброс, т.е. на данном этапе этот вариант становится идентичен первому.
Исходы острых гепатитов
1. Полное выздоровление
2. Выздоровление с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз)
3. Переход в хронический гепатит
4. Развитие цирроза печени
5. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы
Хронический гепатит — характеризуются дистрофией гепатоцитов, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов, гиперплазией звездчатых эндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени. Длительность его течения — месяцы, годы, десятки лет.
Этиологическая классификация хронических гепатитов (по С.Д. Подымовой, 1993):
1. Вирусный гепатит (В, С, D, G)
2. Лекарственный гепатит
3. Токсический гепатит
4. Алкогольный гепатит
5. Генетически детерминированный или метаболический гепатит (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе)
6. Идиопатический (аутоиммунный и др.)
7. Неспецифический реактивный гепатит
8. Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе
Аутоиммунный гепатит — одна из этиологических форм хронического гепатита, во многом сходная с аутоиммунными заболеваниями (раньше называли волчаночным, или люпоидным за сходство с СКВ).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Как правило, воспалительные (гепатиты) и обменно-дистрофические (гепатозы) поражения печени завершаются развитием цирроза.
Наиболее частые причины смерти больных распространенными формами цирроза печени — печеночная недостаточность, осложнения портальной гипертензии, первичный рак печени и присоединение бактериальной инфекции.
Этиология цирроза печени: вирусный гепатит В, С; алкоголизм, длительный холезтаз, нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари), иммунные нарушения («люпоидный» гепатит), интоксикации, токсическое действие лекарств (метотрексат), метаболические нарушения (болезнь Вильсона-Коновалова, гликогеноз IV типа), детский индийский цирроз, криптогенный цирроз (неясной этиологии).
Классификация циррозов печени (по А.С. Логинову, Ю.Е. Блок, 1987)
– по этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетически обусловленный, кардиальный, вследствие внутрипеченочного холестаза, криптогенный;
– по морфологии: