ВУЗ: Волгоградский государственный медицинский университет
Категория: Шпаргалка
Дисциплина: Анатомия
Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 14245
Скачиваний: 13
Со стороны внутренней поверхности нижнего удерживателя сухожилий разгибателей к костям стопы отходят перегородки, разграничивающие три фиброзных канала, в которых находятся синовиальные влагалища сухожилий разгибателей. Соответственно топографии сухожилий разгибателей в медиальном канале залегает влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы, vagina tendinis musculi tibialis anterioris; во втором канале, занимающем срединное положение, располагается влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы, vagina tendinis musculi extensoris hallucis l6ngi. В третьем канале, расположенном наиболее латерально, залегает влагалище сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы, vagina tendinis musculi extensoris digitorum pedis longi (рис. 175). Позади среднего канала выделяют четвертый, в котором проходят сосуды (тыльные артерия и вена стопы) и глубокий малоберцовый нерв.
Синовиальные влагалища имеют неодинаковую протяженность. Так, синовиальное влагалище сухожилия передней большеберцовой мышцы находится наиболее проксимально, простираясь от верхнего края верхнего удерживателя разгибателей до уровня верхушки медиальной лодыжки. Синовиальные влагалища сухожилий длинного разгибателя большого пальца стопы и длинного разгибателя пальцев стопы, выходя за дистальный край нижнего удерживателя разгибателей, продолжаются на тыле стопы до уровня основания плюсневых костей.
Еще более кзади залегает канал, содержащий синовиальное влагалище длинного сгибателя большого пальца стопы, vagina tendinis musculi flexoris hallucis longi. В более поверхностно расположенном фиброзном канале проходят задние большеберцовые артерия и вены вместе с большеберцовым нервом.
Тыльная фасция стопы, fascia dorsalis pedis, развита слабо. Дистально от удерживателей сухожилий разгибателей она имеет вид тонкой пластинки, которая усилена поперечными фиброзными пучками на уровне середины I плюсневой кости. Глубокая пластинка тыльной фасции стопы (межкостная фасция) покрывает тыльные межкостные мышцы, плотно срастаясь с надкостницей плюсневых костей.
Между поверхностной и глубокой пластинками тыльной фасции стопы располагаются сухожилия длинных и коротких разгибателей пальцев стопы, а также сосуды и нервы.
Вопрос 48 Мышцы и фасции мужской и женской промежности. Их кровоснабжение и иннервация
Промежность
ограничена спереди углом, образованным
лобковыми костями, сзади — вершиной
копчика, снаружи — седалищными буграми,
составляет дно таза (рис. 1 и 2). В акушерстве
промежностью называют пространство
между задней спайкой больших половых
губ и заднепроходным отверстием.
Промежность имеет форму ромба; линией,
соединяющей седалищные бугры, делится
на два треугольника: передний —
моче-поло-вой, через который у женщин
проходит мочеиспускательный канал и
влагалище, у мужчин — мочеиспускательный
канал, и задний — анальный (заднепроходный)
треугольник, через который проходит
прямая кишка.
У
женщин промежность значительно короче,
чем у мужчин. Мочеполовой треугольник
у мужчин представляет собой плотно
натянутую мышечно-фасциальную пластинку,
образованную сфинктером мочеиспускательного
канала и глубокой поперечной мышцей
промежности, покрытыми фасциями. Поэтому
у них при переломах таза нередко
происходит разрыв мочеиспускательного
канала. У женщин ткани мочеполового
треугольника более податливы, разрывы
редки.
Кожа
промежности тонкая, пигментирована и
малоподвижна, подкожная клетчатка и
поверхностная фасция более развиты
кзади, где залегает наружный сфинктер
заднего прохода. Глубже располагается
собственная фасция, покрывающая три
мышцы, расположенные в виде треугольников
с обеих сторон: седалищно-пещеристую,
луковично-губчатую и поверхностную
поперечную мышцы промежности. Под
собственной фасцией располагаются
пещеристые и губчатые тела полового
члена. Мочеполовой треугольник, затянутый
мочеполовой диафрагмой, сзади соединяется
с заднепроходным сфинктером, образуя
по средней линии сухожильный центр
промежности, являющийся границей между
заднепроходным и мочеполовым отделами.
Наиболее крупная — парная мышца,
поднимающая задний проход, вместе с
копчиковыми мышцами и фасциями образует
диафрагму таза. Сосуды этой области
отходят от ствола внутренней срамной
артерии, нервы — от внутреннего срамного
нерва.
Промежность
(perineum) — совокупность тканей, расположенных
между заднепроходным отверстием и
наружными половыми органами в сагиттальной
плоскости и между седалищными буграми
во фронтальной. Под акушерской промежностью
понимают пространство между задней
спайкой срамных губ и анальным отверстием.
В более широком смысле под областью
промежности (regio perinealis) понимают всю
область тазового выхода, закрытую
подвижной мышечно-фасциальной пластинкой
— тазовой диафрагмой (diaphragma
pelvis).
Анатомия.
Костными границами промежности являются:
спереди — угол между лобковыми костями,
сзади — верхушка копчика, а с боков —
седалищные бугры.
При
разведенных бедрах промежность имеет
форму ромба. Поперечная линия, проведенная
по середине ромба между седалищными
буграми, делит этот ромб на два
треугольника: задний (прямокишечный),
или заднепроходную область (regio analis), и
передний (мочеполовой), или мочеполовую
область (regio urogenitalis); кпереди от нее
находится срамная область (regio pudendalis).
Через прямокишечный треугольник проходит
прямая кишка. Через мочеполовой
треугольник у женщин проходят влагалище
и мочеиспускательный канал, у мужчин —
только мочеиспускательный канал.
Мочеполовой
треугольник выполнен мочеполовой
диафрагмой (diaphragmaurogenitale).
Она представляет собой мышечную
пластинку, занимающую угол между
лобковыми костями. У женщин эти кости
развернуты больше, чем у мужчин. В
патологических случаях мочеполовая
диафрагма становится податливой и не
удерживает внутренностей, в результате
чего возникает, например, выпадение
матки.
Различают
образования собственно промежности
(мышцы, фасции, жировые подушки по обеим
сторонам прямой кишки), связанные с ней
(ножки пещеристых тел полового члена,
луковица губчатого тела мочеиспускательного
канала, бульбо-уретральные железы), и
образования, частично находящиеся в
составе промежности или только проходящие
через нее (мочеиспускательный канал,
прямая кишка, сосуды и нервы наружных
половых органов, влагалище).
Тазовая
диафрагма
состоит из двух парных мышц: мышцы,
поднимающей задний проход (m. levator ani), и
копчиковой (m. coccygeus). Мышца, поднимающая
задний проход,— парная тонкая пластинка
треугольной формы, замыкает снизу
полость таза, образуя вместе со своей
парой подобие воронки, узкое место
которой обращено к срединной линии и
книзу. Начинается от сухожильной дуги
(arcus tendineus fasciae pelvis), которая тянется вдоль
боковой стенки малого таза от симфиза
до седалищной ости. Пучки мышцы
конвергируют, часть их обходит прямую
кишку сзади и образует с пучками
противоположной стороны петлю. Остальные
пучки направляются вниз, назад и
медиально, охватывают с латеральной
стороны предстательную железу (у женщин
мочевой пузырь и влагалище) и прямую
кишку и частично переплетаются с
мускулатурой этих органов. Миновав
прямую кишку, большая часть пучков мышцы
оканчивается у копчика; заднепроходно-копчиковой
связкой (lig. anococcygeum) они прикрепляются
к его верхушке и боковым краям, а также
к передней крестцово-копчиковой связке
(lig. sacrococcygeum ventrale). Мышца укрепляет
фиброзную часть тазовой диафрагмы,
поднимает дно таза, тянет заднепроходную
часть прямой кишки вперед и вверх,
прижимает ее заднюю стенку к передней
и помогает наружному и внутреннему
сфинктерам сжимать ее; у женщин, кроме
того, притягивает заднюю стенку влагалища
к передней и вместе с луковично-пещеристой
мышцей (m. bulbospongiosus) суживает вход во
влагалище Иннервация промежности —
ветви III и IV нижних крестцовых нервов
(из копчикового сплетения).
Копчиковая
мышца
(m. coccygeus) начинается от седалищной ости
и, веерообразно расширяясь, идет к
боковому краю I— II нижних крестцовых и
II—III копчиковых позвонков; она тесно
связана с крестцово-остистой связкой
(lig. sacrospinale). Имеет большое значение в
связи с вертикальным положением
человеческого тела: вместе с этой связкой
и с крестцово-бугорной связкой (lig.
sacrotuberale) принимает участие в удержании
крестца по отношению к безымянным
костям. Иннервация та же, что и у
предыдущей.
Наружный
сфинктер заднепроходного отверстия
(m. sphincter ani externus) непарный, плоский,
окружает кольцом прямую кишку и
заднепроходное отверстие. Вместе с
внутренним сфинктером и мышцей,
поднимающей задний проход, плотно
сжимает заднепроходное отверстие.
Мочеполовая
диафрагма также образована несколькими
мышцами.
Сфинктер
мочеиспускательного канала (m. sphincter
urethrae) кольцеобразно окружает перепончатую
часть мочеиспускательного канала; к
периферии волокна расходятся радиально
и прикрепляются к лонным костям.
Обособленное сокращение радиальных
волокон раскрывает сжатый канал.
Глубокая
поперечная мышца промежности (m.
transversus perinei profundus) парная, имеет вид тонкой
пластинки. Начинается на нижних ветвях
седалищной и лонной костей; волокна
мышцы переплетаются по средней линии
с аналогичными волокнами противоположной
стороны, образуя шов. В верхней части
мочеполового треугольника медиальные
концы волокон обеих мышц вплетаются в
сфинктер мочеиспускательного
канала.
Поверхностные
мышцы мочеполовой диафрагмы связаны с
наружными половыми органами. Мышечные
элементы у женщин развиты значительно
слабее, чем у мужчин. У женщин имеется
только мышца, окружающая влагалище (m.
bulbospongiosus, s. constrictor cunni). У мужчин различают
луковично-пещеристую, седалищно-пещеристую
и поверхностную поперечную мышцы
промежности (mm. bulbospongiosus, ischiocavernosus et
transversus perinei superficialis).
Тазовая
фасция
(fascia pelvis) — продолжение фасции поперечной
мышцы живота, покрывает верхнюю
поверхность тазовой диафрагмы. Уплотненная
часть тазовой фасции — верхняя фасция
тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis
superior), покрывающая изнутри мышцу,
поднимающую задний проход, может пассивно
противостоять давлению тазовых
внутренностей. По бокам симфиза в
направлении мочевого пузыря и
предстательной железы тазовая фасция
утолщена и называется фасцией
предстательной железы (fascia prostatae).
По
обеим сторонам нижней части прямой
кишки на внешней поверхности мышцы,
поднимающей задний проход, находятся
значительные выемки — седалищно-прямокишечные
ямки (fossae ischiorectales), обусловленные
наклонной воронкообразной формой этой
мышцы. Снаружи эти ямки ограничены
бугром и ветвями седалищной кости вместе
с апоневрозом внутренней запирательной
мышцы. Кроме жировой клетчатки, здесь
находятся сосуды и нервы
промежности.
Поверхностная
фасция промежности (fascia
superficialis perinei) делится на поверхностную
и глубокую пластинки, покрывающие мышцы
мочеполовой диафрагмы.
Нижняя
фасция мочеполовой диафрагмы
(fascia diaphragmatis urogenitalis inferior) находится между
укрепленными на ней тремя пещеристыми
телами полового члена и примыкающими
к ним мышцами.
Верхняя
фасция мочеполовой диафрагмы
(fascia diaphragmatis urogenitalis superior) покрывает
сверху глубокую поперечную мышцу
промежности и сфинктер мочеиспускательного
канала.
Кровоснабжение
промежности осуществляется из внутренней
срамной артерии (a. pudenda interna). Одноименные
вены сопровождают артерии. Отток лимфы
происходит в поверхностные паховые
лимфатические узлы. Иннервация
промежности
— срамной нерв (n. pudendus), а также
промежностные ветви заднего кожного
нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femoris posterior).
Вопрос 49 Места возможного возникновения грыж. Паховый канал, его стенки. Слабые места передней брюшной стенки. Бедренный канал, его стенки, кольца (глубокое, подкожное).
Апоневроз наружной косой мышцы живота имеет сетчатое строение и состоит из мощных продольных (продолжающих направление мышцы) и более тонких поперечных волокон. Между пучками продольных волокон образуются щели, неодинаково выраженные у различных людей. Индивидуальные различия в строении апоневроза являются предрасполагающим фактором к образованию грыж и вынуждают при оперативных вмешательствах, выполненных по поводу грыжи, использовать методы укрепления апоневроза.
По линии перехода волокон поперечной мышцы в сухожильное растяжение тоже расположены относительно слабые участки передней брюшной стенки. Эта линия имеет серповидную форму и носит название полулунной (или спигелиевой). спигелиева линия может явиться слабым местом, особенно в нижних отделах, где брюшная стенка сравнительно слабо укреплена. Предрасполагающими факторами к образованию грыж спигелиевой линии являются щели по ходу сосудов и нервов.
Наиболее частым местом образования грыж является паховый канал. В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и паховый промежуток, который является собственно каналом в брюшной стенке. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, расщепляются на две ножки. Одна из них (медиальная) прикрепляется к верхнему краю лобкового симфиза, другая (латеральная) – к лобковому бугорку. Большое значение в патогенезе паховых грыж имеют различия в положении нижнего края внутренней косой мышцы относительно глубокого пахового кольца. В 15–17 % случаев наблюдается высокий уровень положения края внутренней косой мышцы. При этом край мышцы не доходит до верхнего края пахового кольца. При этом глубокое паховое кольцо не прикрыто мышцами, что создает анатомические предпосылки для образования грыжи.
Большое значение в качестве анатомической структуры, противостоящей образованию грыж, имеет вну-трибрюшная фасция. Практически значимым образованием (уплотнением) внутрибрюшной фасции является так называемый илиопубический тракт, или связка Томсона. Илиопубический тракт представляет собой плотный тяж, расположенный позади, параллельно и несколько ниже паховой связки.
В тесном соседстве с паховым каналом находится внутреннее отверстие бедренного канала. Оно ограничено: спереди паховой связкой, сзади лобковой костью, латерально фасциально-фиброзными волокнами, соединяющими медиальный конец паховой связки с надкостницей лобковой кости вблизи от лобкового бугорка. «Слабым местом», обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие канала, расположенное под пупартовой связкой на границе между передней брюшной стенкой и полостью таза. Рыхлая и подвижная предбрю-шинная клетчатка иногда внедряется в фасциальные щели и отверстия передней стенки живота, образуя предбрюшинные жировики (липомы), которые способствуют постепенному расширению отверстий, становясь предрасполагающим фактором в развитии грыж. Предрасполагают к образованию грыж также и наблюдаемые в различных местах углубления и ямки на париетальной брюшине.
Паховый канал, canalis inguinalis, представляет собой косо расположенный над медиальной половиной паховой связки щелевидный промежуток, в котором у мужчин заключен семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Паховый канал имеет длину 4—5 см. Он проходит в толще передней стенки живота (у нижней ее границы) от глубокого пахового кольца, образованного поперечной фасцией, над серединой паховой связки, до поверхностного пахового кольца, находящегося над верхней ветвью лобковой кости между латеральной и медиальной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота.
По отношению к семенному канатику (к круглой связке матки у женщин) в паховом канале различают четыре стенки: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя — поперечной фасцией, верхняя — нижними свободно свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — паховой связкой.
Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, находится в задней стенке пахового канала. Со стороны брюшной полости это воронкообразное углубление поперечной фасции, расположенное над серединой паховой связки. Глубокое паховое кольцо находится напротив места латеральной паховой ямки, на внутренней поверхности передней брюшной стенки.
Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis, располагается над лобковой костью. Оно ограничено ножками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху — медиальной, crus mediate, снизу — латеральной, crus laterale. Латеральный край поверхностного пахового кольца образуют поперечно расположенные межножковые волокнa, fibrae intercrиrales, перекидывающиеся от медиальной ножки к латеральной и принадлежащие фасции, покрывающей снаружи наружную косую мышцу живота. Медиальный край поверхностного пахового кольца образует загнутая связкa, lig. reflexum, состоящая из ответвления волокон паховой связки и латеральной ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. Происхождение пахового канала связано с процессом опускания яичка и выпячиванием брюшины в период внутриутробного развития.
Бедренный канал, canalis femoralis, образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это короткий участок медиально от бедренной вены, он простирается от бедренного (внутреннего) кольца этого канала до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием канала.
Внутреннее бедренное кольцо, anulus femoralis, находится в медиальной части сосудистой лакуны. Оно ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, медиально — лакунарной связкой, латерально — бедренной веной. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком разрыхленной поперечной фасции живота — бедренной перегородкой, septum femorale.