Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3464
Скачиваний: 5
Клиника
В стадии ишемии, продолжающейся 6-12 часов, основной симптом - боли в животе. Они носят интенсивный характер, особенно в начале заболевания. Боли локализованы в эпигастрии или по всему животу, что связано с раздражением верхнебрыжеечного и солнечного сплетений. Наркотические анальгетики боль не купируют, помогают спазмолитики. Больные кричат, не находят себе места, подтягивают ноги к животу, принимают коленно-локтевое положение. Рефлекторно возникает рвота желудочным содержимым. В ответ на ишемию возникает спастическое сокращение кишечника. Происходит опорожнение сначала толстой, а затем и тонкой кишки. Может быть диарея. При осмотре - бледность кожи. Окклюзия ствола верхней брыжеечной артерии приводит к развитию симптома Блинова (это повышение систолического АД на 60-80). Брадикардия. Язык влажный, живот - мягкий, не вздут, безболезненный, конфигурация его не изменена, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота. При аускультации выслушивают ослабленную перистальтику. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10-12.
В стадии инфаркта (начинается через 6-12 часов от начала заболевания и продолжается в течение 12-24 часов) интенсивность болей уменьшается вследствие деструктивных изменений в стенке кишки и некроза нервных окончаний. Поведение больных более спокойное. Появляется примесь крови в рвотных массах, когда поражается тощая кишка. Также появляется кровь в каловых массах, выделения напоминают «малиновое желе». При пальпации - болезненность, не соответствующая зоне локализации болей в животе. Появляется симптом Мондора – это когда в месте инфаркта кишки пальпируют инфильтрат мягкоэластической консистенции без чётких границ. АД нормализуется, возникает тахикардия. Количество лейкоцитов в крови до 20-40.
В стадии перитонита (наступает через 18-36 часов) боли по всему животу, усиливаются при малейшей перемене положения тела, кашле. При поверхностной пальпации определяют болезненность в сочетании с мышечным напряжением и симптомом Щёткина-Блюмберга. Полное отсутствие кишечных шумов в животе – это симптом «гробовой тишины». При этом над брюшной полостью выслушивают сердечные тоны.
Состояние больных резко ухудшается в связи с эндотоксикозом, обезвоживанием, нарушениями электролитного баланса, развитием метаболического ацидоза. Больные становятся адинамичными, появляется бред. Развивается задержка стула и газов.
При эмболии клиника более яркая, боли интенсивнее, раньше происходит некроз кишечной стенки. Это связано с внезапностью заболевания, отсутствием достаточного компенсаторного коллатерального кровообращения, а также рефлекторным ангиоспазмом.
Для острого тромбоза верхней брыжеечной артерии характерны продромальные явления в виде хронической абдоминальной ишемии («брюшной жабы»). В анамнезе можно выявить боли в мезогастрии, возникающие после пищи, неустойчивость стула, метеоризм. Клиника носит стертый характер.
73. Методы диагностики и тактика при остром нарушение мезентериального кровобращения.
Острое нарушение мезентериального кровообращения – это патологическое состояние, обусловленное внезапным прекращением кровотока по магистральным сосудам кишечника.
Кровоснабжение кишечника осуществляется двумя непарными ветвями брюшной аорты - верхней и нижней брыжеечными артериями.
Диагностика.
Анамнез: наличие сердечно-сосудистых патологий (атеросклероз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, крови), часто бывают приступы брюшной жабы. Наличие жидкого стула и примесь крови в нем.
В анализе крови рано выявляется лейкоцитоз - 10-15, нарастающий с развитием перитонита. В биохимическом анализе крови отмечается гиперкоагуляция. Характерно также снижение мочеотделения, вплоть до анурии.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить картину паралитической кишечной непроходимости – это раздутые неподвижные петли кишечника, просвет их уже, чем при механической непроходимости из-за имбибированных кровью толстых стенок, складки слизистой широкие, набухшие. Отмечается асимметрия содержания газа в левой и правой половине толстой кишки. Могут определяться пузырьки газа в кишечной стенке. Также наличие воздуха в воротной вене и ее внутрипеченочных разветвлениях, но это поздний признак.
Ангиография ветвей брюшной аорты - выполняют в двух проекциях (прямой и боковой) с последующей селективной мезентерикографией. Обнаруживают наличие дефектов контрастирования и/или отсутствие заполнения ствола и ветвей брыжеечных артерий.
Ультразвуковое ангиосканирование с ультразвуковой допплерографией и цветным допплеровским картированием основано на визуализации просвета сосуда с регистрацией в нём потока крови. Движение её по направлению к ультразвуковому датчику отображается синим цветом, а от него - красным.
Лапароскопия, лапаротомия.
Лечение
Экстренное хирургическое вмешательство.
При подозрении нужно немедленно назначить сосудорасширяющие и спазмолитики (атропин, но-шпа, папаверин), а также сердечные средства (нитроглицерин, валидол), провести паранефральную новокаиновую блокаду, ввести анальгетики. Также, сразу же, как поставлен диагноз, внутривенно вводят гепарин в дозе 10-15 тысяч ЕД для профилактики дистального распространения тромбоза. Внутривенно вливают антибиотики.
Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Ревизия брыжеечных сосудов и кишечника. В стадии ишемии кишки показана операция на сосудах. Чаще применяется эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии.
При тромбозе тромб обычно тесно связан с измененной интимой, поэтому тромбинтимэктомию лучше делать под контролем зрения из продольного разреза с последующим вшиванием заплаты из аутовены или синтетического материала.
Удаление эмболов и тромбов из нижней брыжеечной артерии ввиду ее незначительного калибра считается невозможным, поэтому при инфарктах толстой кишки выполняется резекция ее в пределах жизнеспособных тканей по типу операции Гартмана.
Если в каком-то участке кишечника кровоснабжение не восстанавливается и вид его остается прежним, этот участок резецируют.
В стадии инфаркта эмболэктомию сочетают с резекцией инфарцированного отдела кишки.
При тромбозе верхней брыжеечной артерии проводится тромб-интимэктомия.
В заключение операции рекомендуется ввести гепарин не только в верхнюю брыжеечную артерию, но и в одну из вен брыжейки кишечника, либо местно - в самую ткань брыжейки 0,25%-ный новокаин в количестве 250-300 мл. Необходимо тщательное удаление всего имеющегося в брюшной полости выпота.
При тотальном поражении кишечника и крайне тяжелом состоянии больных резекция не показана. Рекомендуется инфильтрировать брыжейку кишечника 0,25%-ным раствором новокаина 200-300 мл с добавлением 20-25 тысяч ЕД гепарина и по возможности ввести гепарин в основной ствол и ветви верхней брыжеечной артерии, а в послеоперационном периоде продолжать антикоагулянтную и фибринолитическую терапию.
74. Методы обследования толстой и прямой кишки.
1) Пальцевое исследование прямой кишки
Сократительную способность сфинктера оценивают по степени охватывания пальца. В середине анального канала по всей его окружности определяют небольшие выросты — анальные сосочки, представляющие собой остатки эктоэндодермальной перегородки.
2) Исследование в помощью ректального зеркала – зеркало смазывают вазелином и вводят в анальное отверстие, бранши раздвигаются и осматривают слизистую. Можно осмотреть прямую кишку на 8-10 см.
3) Аноскопия – можно осмотреть все стенки анального канала.
4) Колоноскопия. Предварительно пациент очищает кишечник. Кишечник исследуют с помощью фиброколоноскопа
5) Ирригоскопия. При помощи рентгена. Перед сеансом пациент очищает кишечник. Накануне процедуры нельзя принимать пищу. Непосредственно перед обследованием человек принимает жидкость с контрастным веществом (сульфат бария). Иногда процедура проводится методом двойного контрастирования. В этом случае после выхода из кишечника контраста, в него нагнетают воздух, что дает возможность четко увидеть контуры разных отделов кишечника.
6) Ректороманоскопия —исследование, позволяющее осмотреть 30 см дистальной части толстой кишки. Подготовка к исследованию - две очистительные клизмы объемом не менее 1 л, одну из которых выполняют вечером, а вторую — за 2 часа до осмотра.
75. Классификация геморроя. Осложнения геморроя.
Геморрой – это патологическое расширение вен заднего прохода и прямой кишки.
Классификация:
1) по клиническому течению
- острый
- хронический
2) по локализации узлов
- внутренний (когда узлы располагаются выше гребешковой линии)
- наружный (когда узлы лежат ниже гребешковой линии под кожей вокруг заднего прохода)
- смешанный
3) по развитию:
- первичный
- вторичный (портальная гипертензия, опухоли малого таза, флеботромбоз тазовых вен).
Стадии острого геморроя:
1-ая стадия (легкая) - характерны явления тромбоза, иногда кровотечения, боли выражены, стул болезненный, но не нарушен, выпавшие узлы самостоятельно вправляются. Общесоматические проявления отсутствуют.
2-ая стадия (средняя) – характерны выраженный отек и воспаление узлов, выпавшие узлы самостоятельно не вправляются, выраженный тромбоз и кровотечение из наружных и внутренних узлов, запоры, болезненный акт дефекации. Есть общие явления: повышенная температура, слабость, недомогание, плохой аппетит.
3-я стадия (тяжелая) - проявляется ущемлением выпавших узлов, некрозом или острым гнойным воспалением их, отеком перианальной кожи и ануса. Самостоятельный стул невозможен. Общие явления: высокая лихорадка, ознобы. Беспокоят в области заднего прохода, и в животе. У мужчин часто возникает дизурия из-за сдавления мочеиспускательного канала воспалительным инфильтратом.
Стадии хронического геморроя:
1-ая стадия - проявляется кровотечениями, не обильными, в виде прожилок алой крови, анальным зудом. Узлы спавшиеся, но при натуживании
увеличиваются в размерах, не выпадают. Замыкательная функция анального сфинктера сохраняется. Эпизоды воспаления возникают редко (2-3 раза в год).
2-ая стадия - характерно выпадение узлов во время дефекации, они легко ранимы, кровоточат, с признаками тромбирования. Выпавшие узлы самостоятельно не вправляются. Обострения частые, ежемесячные. Выражен анальный зуд. Тонус сфинктера снижен, но недержание каловых масс отсутствует.
3-я стадия - выпадение узлов происходит при легком натуживании, физическом труде, кашле. Характерна анемия. Часты обострения и ущемления узлов. Прогрессирует слабость замыкательной функции сфинктера с частичным недержанием каловых масс и газов.
4-я стадия - характеризуется выпадением узлов в покое вместе со слизистой прямой кишки, невозможностью их вправления либо выпадением сразу после вправления. Часто наблюдаются их тромбоз, обильные кровотечения.
Осложнения:
1)Тромбоз геморроидальных узлов
Клиника: сильная боль, постоянная, не пульсирующая, не связанна с актом дефекации. Узлы становятся багрово-синюшными, резко болезненными, плотными. Может наступать некроз с перфорацией узла.
2)Геморроидальное кровотечение:
Клиника: алая кровь при акте дефекации каплями или струйно, иногда профузное кровотечение и из-за этого тяжелая анемия.
3)Анальная трещина:
Это дефект стенки анального канала 2-2,5 см радиально расположенный.
Острая – края гладкие, дно – мышечная ткань сфинктера.(трещина кожного покрова)
Хроническая – края грубые, мозолистые, воспалительные изменения могут вовлекать нервные окончания из-за этого возникают сильные боли. Возникает анальный жом (боязнь дефекации)
Клиника: боль , кровь на кале после стула в виде полоски, ленточный кал.
4)Парапроктит - воспаление параректальной клетчатки, инфекция туда поступает из моргалиевых крипт.
Клиника: Боли, нарастающие, внезапные, усиливающиеся при ходьбе или сидении, при кашле.
В перианальной области – отек, гиперемия, флюктуация.
При глубоком парапроктите – лихорадка, боли в глубине таза
5) Выпадение прямой кишки – нарушение анатомического расположения прямой кишки, при которой происходит смещение е дистальной части за пределы анального сфинктера.
Клиника: Вначале при дефекации выпадает только слизистая, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздней стадии выпадает при вертикальном положении.
6) Ущемление выпавших геморроидальных узлов
7) Невправляемость выпавших геморроидальных узлов
76. Консервативное лечение осложнённого геморроя
Геморрой – это патологическое расширение вен заднего прохода и прямой кишки.
Лечение:
Общее и местное применение обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.
Для системного действия применяется детралекс (повышает тонус вен) по 3 таблетки 2 раза в 1-е сутки, затем по 2 таблетки 2 раза в день в течение 3 суток.
При тромбозе геморроидальных узлов показано местное применение антикоагулянтов (гепариновой или троксевазиновой мази, амбената, гепатромбина Г), свинцовых примочек, глюкокортикоидных мазей. Для снятия воспаления перианальной области назначают водорастворимые мази (левасин, левомеколь, мафинид). Используют нестероидные противовоспалительные препараты, в период стихания воспаления - улучшающие регенерацию линименты: солкосерил, актовегин, пантенол.
При кровотечениях применяются свечи, содержащие адреналин, местные гемостатические материалы: андроксан, берипласт, тахокомб, спонгостан,
состоящие из фибриногена и тромбина. При непрекращающемся кровотечении назначается инфузионная гемостатическая терапия, при значительной кровопотере - плазма, кровь.
Ущемление выпавших внутренних геморроидальных узлов - послабляющая диета, противовоспалительные и обезболивающие средства, свинцовые примочки. Пресакральная новокаиновая блокада, после которой больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом;
77. Выбор методов лечения хронического геморроя в зависимости от стадии заболевания.
Геморрой – это патологическое расширение вен заднего прохода и прямой кишки.
Стадии хронического геморроя:
1-ая стадия - проявляется кровотечениями, не обильными, в виде прожилок алой крови, анальным зудом. Узлы спавшиеся, но при натуживании
увеличиваются в размерах, не выпадают. Замыкательная функция анального сфинктера сохраняется. Эпизоды воспаления возникают редко (2-3 раза в год). Консервативное лечение препаратами, повышающими тонус венозных сосудов (детралекс, троксерутин), при его неэффективности применяют склерозирующую терапию, фотокоагуляцию, двухполюсную диатермокоагуляцию.