Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3460
Скачиваний: 5
2-ая стадия - характерно выпадение узлов во время дефекации, они легко ранимы, кровоточат, с признаками тромбирования. Выпавшие узлы самостоятельно не вправляются. Обострения частые, ежемесячные. Выражен анальный зуд. Тонус сфинктера снижен, но недержание каловых масс отсутствует. Лечение как в 1-й стадии, плюс лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, фотокоагуляцию, склеротерапию.
3-я стадия - выпадение узлов происходит при легком натуживании, физическом труде, кашле. Характерна анемия. Часты обострения и ущемления узлов. Прогрессирует слабость замыкательной функции сфинктера с частичным недержанием каловых масс и газов. Лечение - лигирование либо геморроидэктомия.
4-я стадия - характеризуется выпадением узлов в покое вместе со слизистой прямой кишки, невозможностью их вправления либо выпадением сразу после вправления. Часто наблюдаются их тромбоз, обильные кровотечения. Лечение – геморроидэктомия.
78. Клинические признаки хронического парапроктита. Классификация и лечение хронического парапроктита
Хронический парапроктит - хроническое воспаление параректальной клетчатки и анальной крипты с формированием свищевого хода между просветом прямой кишки и кожей.
Клиника:
Выделение гноя из наружного кожного отверстия свища. Вначале обильное и постоянное выделение густого сливкообразного гноя, который в дальнейшем становится более скудным и жидким. Позднее количество гноя зависит от длины и ширины свищевого хода, а также определяется количеством ответвлений и наличием полостей. Спустя 3-4 месяца с момента вскрытия свища отмечается скудное гнойное отделяемое (от нескольких капель до 2-3 мл в сутки). При наружных неполных свищах больного беспокоят постоянное раздражение кожи около свищевого отверстия, влажность и зуд. Незначительная боль при нарушении оттока гноя из закрывшегося свища усиливается, приобретает интенсивный и постоянный характер. При полных свищах из наружного свищевого отверстия могут непроизвольно отходить газы, иногда кусочки кала. При неполных внутренних свищах наружных признаков нет, при дефекации отмечается выделение гноя вместе с каловыми массами.
Классификация:
В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода:
1) Интрасфинктерные свищи - Свищевой ход полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки, он прямой и короткий
2) Транссфинктерные свищи - часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Свищевой ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, то есть более глубоко, или ещё глубже - через глубокую порцию. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются разветвлённые ходы, чаще бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход.
3) экстрасфинктерные свищи - свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Длинный извилистый ход, часто обнаруживаются затёки, рубцы. Нередко очередное обострение приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспаление переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую, возникает подковообразный свищ.
Также свищ бывает:
- полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие)
- неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее)
- неполным наружным (открывающийся только на коже промежности)
По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:
- задний
- передний
- боковой
Лечение
Оперативное.
При наличии инфильтратов по ходу свища проводят активную противоспалительную терапию: антибиотики, физиотерапия.
При интрасфинктерных свищах их иссекают в просвет прямой кишки. Иссечение свища после предварительной маркировки красителем проводят клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. При наличии гнойной полости в клетчатке ее вскрывают по зонду, выскабливают стенки ложкой Фолькмана и вводят марлевую турунду с мазью (левосин, левомеколь).
Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него, дренированием гнойной полости.
При наиболее сложных экстрасфинктерных свищах прибегают к операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и иссечению внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки с помощью изогнутого под прямым углом зонда.
79. Клиника, диагностика, и лечение острого парапроктита.
Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.
Клиника:
Заболевание начинается остро. Продромальный период не более 3 дней. Он выражается в изменении общего состояния (недомогание, слабость, головная боль, потеря сна, аппетита). Затем присоединяются нарастающие нелокализованные боли в промежности, прямой кишке, усиливающиеся при дефекации. Далее могут появиться задержка стула, газов, затруднение мочеиспускания. Редко вместо запора бывает понос. Температура повышается до 39-40, по вечерам озноб, ночью усиленное потоотделение. По мере отграничения очага боли становятся пульсирующими, нестерпимыми, особенно при дефекации.
Иногда, когда воспаление протекает по типу флегмоны, не образуя отграниченного очага, преобладают симптомы общей интоксикации, а местные затушевываются.
Если отграниченный очаг самостоятельно вскрывается в клетчатку таза или в просвет прямой кишки, боли на некоторое время становятся меньше.
Подкожный парапроктит - симптомы развиваются быстро. В области заднего прохода появляются боли, интенсивность которых постепенно нарастает. Они носят пульсирующий характер, усиливаются при дефекации, кашле, напряжении брюшного пресса, при ходьбе.
Если очаг расположен спереди от анального отверстия, то могут появиться затруднения при мочеиспускании, если сзади - то задержка стула. При осмотре промежности можно видеть гиперемию кожи над очагом нагноения и припухлость этой области. Радиарная складчатость у заднего прохода сглажена, анус деформирован. Пальпация очага болезненная. В центре инфильтрата может определяться размягчение. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает сильные боли. Удается пальпировать верхнюю границу инфильтрата. Инфильтрат не заходит выше гребешковой линии.
Подслизистый парапроктит - на 6-8-й день от начала заболевания гнойник вскрывается в просвет кишки и может наступить выздоровление. Клиника - тупые боли в прямой кишке, невысокая температура. При пальцевом исследовании определяется инфильтрат, выбухающий в просвет. Если гнойник не распространился в подкожную клетчатку, то при осмотре промежности видимых признаков воспаления не будет.
Седалищно-прямокишечный парапроктит. Первые признаки - познабливание, общая слабость, плохой сон. Затем появляются тупые боли в прямой кишке. К концу недели температура достигает 39-40, появляются ознобы, ночные поты. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливающимися при ходьбе и при дефекации. Возможны дизурические расстройства. Если больной обратился поздно, могут появиться отечность ягодицы и легкая гиперемия. При пальцевом исследовании выше гребешковой линии определяется инфильтрация стенки.
Тазово-прямокишечный парапроктит - Развивается медленно. Начинается с субфебрильной температуры, головных болей, иногда болей в суставах. Позже появляются боли внизу живота или в промежности, усиливающиеся при мочеиспускании и дефекации. Проявляются эти признаки, когда гнойный процесс распространяется в подслизистую клетчатку прямой кишки или гнойник прорывается в ишиоректальное пространство. При глубокой пальпации над лобком или в подвздошных областях может определяться глубокая тупая болезненность. Перкуторная пальпация в промежности тоже выявляет тупую болезненность. При пальцевом обследовании в нижних отделах кишки патологии не выявляется. Нужна пальпация на корточках, тогда можно определить нижнюю границу глубоко расположенного инфильтрата. При ректороманоскопии слизистая над очагом инфильтрации гиперемирована, бархатиста, сосуды инъецированы.
Лечение – неотложная операция под наркозом - вскрытие гнойника и его дренирование
80. Анальная трещина. Клиника, лечение.
Анальная трещина - спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала.
Острая – края гладкие, дно – мышечная ткань сфинктера.(трещина кожного покрова)
Хроническая – края грубые, мазолестые, воспалительные изменения могут вовлекать нервные окончания из-за этого возникают сильные боли. Возникает анальный жом(боязнь дефекации)
Клиника:
Заболевание начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Боли иррадиируют в крестец, копчик, промежность, ноги, половые органы. Характерно одновременное появление алой крови. Если возникновение трещины происходит на фоне геморроя, то присоединяется выпадение узлов, а кровотечение принимает обильный характер. Кровь в виде полоски окрашивает каловые массы. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм сфинктера. При острой трещине после дефекации боли в заднем проходе уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле.
Осмотр - При раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой, расположенный чаще на задней стенке анального канала.
Лечение
Лечение острой трещины начинают с нормализации стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок.
Свечи - гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома.
После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36-38) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют на ночь.
Для устранения спазма сфинктера используются препараты, содержащие нитроглицерин.
Оперативное лечение проводят при хроническом течении, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 недель.
Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой. Если спазм сильный, его нужно снять, выполнив боковую подслизистую сфинктеротомию. При этом рассекают только внутренний сфинктер.
81. Выпадение прямой кишки. Классификация, клиника и лечение
Выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки через заднепроходное отверстие. Бывает еще внутренне выпадение, в основе которой интраректальная инвагинация прямой кишки.
Классификация:
- острое выпадение (при внезапном значительном повышении внутрибрюшного давления)
- прогрессирующее, или хроническое.
По степени выпадения:
1-ая степень: длина выпавшего участка до 5 см, выпадает при дефекации, вправляется самостоятельно.
2-ая степень: длина 5-10 см, выпадает при любой физической нагрузке, вправляется больным.
3-я степень: длина более 10 см, выпадает при незначительной нагрузке (кашель, чиханье), вправляется рукой, но тут же выпадает снова, задний проход зияет.
4-ая степень: добавляются трофические расстройства со стороны выпавшей кишки, кожи анальной области, бедер.
По внешнему виду и форме выпавшей кишки - грибовидные, шаровидные, яйцевидные, цилиндрические выпадения, выхождения в виде рога.
По степени слабости запирательного аппарата прямой кишки
1-ая степень - недержание газов
2-ая степень - недержание газов и жидкого стула
3-я степень - недержание твердого кала.
Также различают компенсированное состояние функции мышц тазового дна (выпавшая кишка вправляется самостоятельно) и декомпенсированное (для вправления необходимо ручное пособие).
Клиника:
недержание газов и кала, появление выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а затем при кашле, чиханье, незначительных нагрузках, ходьбе. Постоянное ощущение влажности в области промежности, выделения слизи, крови, анальный зуд. При хроническом течении развиваются осложнения: эрозивно-язвенный и гиперпластический проктит выпадающего участка кишки, кровотечения, малигнизация при повторяющейся травматизации выпавшей части, разрыв выпавшей кишки, ущемление выпавшей кишки (когда еще сохранена функция сфинктера) с некрозом ее или без.
Консервативное лечение включает диетотерапию, устранение запоров, лечение заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, электростимуляцию мышц тазового дна и сфинктера, физиотерапию, массаж, ЛФК.
1. Операции, сужающие задний проход. Вживление вокруг заднего прохода серебряной проволоки с сужением анального отверстия до 1 см по Тиршу. Сейчас используют шелковые, лавсановые, кетгутовые нити, полоски из сухожилий, фасций, аллопластических материалов. Метод эффективен в начальных стадиях.
2. Пластические операции на мышцах тазового дна. Леваторопластика. Операция Брайцева, при которой накладывают поперечные швы через края поднимателя заднего прохода и переднюю стенку прямой кишки. Показания - запущенные случаи выпадений при степени недостаточности сфинктера и декомпенсации функции мышц тазового дна
3. Ректо- и колопексии. Операция Зеренина-Кюммеля, при которой подтянутая кишка фиксируется швами к передней продольной связке позвоночника в области мыса без рассечения париетальной брюшины. Эффективно при недостаточности сфинктера не более 1-й степени и при компенсации функции мышц тазового дна.
4. Комбинированные. Сочетание операции Зеренина-Кюммеля и операции Тирша; Сочетание операции по укреплению мышц тазовой диафрагмы и ликвидации тазового углубления брюшины. Леваторопластика в сочетании с операцией Тирша или ректопексией.
5. Операции при ущемлении выпавшей кишки и ее некрозе.
При ущемлении без некроза, следует попытаться вправить кишку. После введения новокаина пресакрально или под наркозом при помощи салфетки, смазанной вазелиновым маслом, осторожно вправляют выпавший участок. Плановая операция выполняется через 2-3 недели. При некрозе выпавшей слизистой выполняют операцию Делорма - отсечение слизистой с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем помещают над анальным каналом. При некрозе всех слоев стенки выпавшей кишки показана брюшно-промежностная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы. Восстановление непрерывности толстой кишки проводят через 4-6 месяцев.