Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3457
Скачиваний: 5
82. Эпителиальный копчиковый ход. Диагностика, лечение.
Эпителиальный копчиковый ход – Врожденная аномалия, узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными отверстиями. Размеры 2-3 см. Образуется из-за неправильного роста волос, когда они врастают в кожу и образуют кисты.
Диагностика:
Клиника - небольшой кожный дефект в области копчика клинически не проявляется до полового созревания. Когда начинается воспаление - местно отмечается припухлость межъягодичной складки. Кожа гиперемирована и болезненна. Болевой синдром сильно выражен. При пальпации болезненность усиливается, иногда можно определить зону флюктуации. Повышение температуры тела до 38-39.
Различают две стадии - инфильтрации и абсцедирования с последующим спонтанным прорывом гноя и образованием вторичных гнойных ходов. После прорыва абсцесса температура нормализуется, болезненность и отёк уменьшаются, но через сформировавшиеся ходы постоянно выделяется незначительное гнойное отделяемое. В дальнейшем эти ходы могут периодически закрываться с повторным образованием абсцессов. И так вплоть до образования значительной рубцовой деформации межъягодичной складки, ягодиц и промежности.
В бессимптомной стадии эпителиальный ход можно обнаружить при осмотре межъягодичной складки, когда в коже копчиковой зоны обнаруживают характерные углубления (первичные отверстия).
Пальцевое исследование прямой кишки. Ректороманоскопия. УЗИ крестцово-копчиковой области - позволяет оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей, подкожной жировой клетчатки, глубину расположения патологического очага от кожных покровов.
Лечение
Хирургическое. Консервативные мероприятия (местные и общие противовоспалительные средства) носят симптоматический характер.
В неосложнённый воспалением период операция состоит в иссечении эпителиального хода с ушиванием раны наглухо.
При остром воспалении в стадии инфильтрата, если он не выходит за пределы межъягодичной складки, можно выполнить радикальную операцию с иссечением хода и первичных отверстий. Края кожной раны подшивают к её дну. В случае развития небольшого абсцесса также можно выполнить радикальную операцию. Рану при этом не ушивают.
При обширных абсцессах хирургическое лечение разделяют на два этапа. На первом этапе производят вскрытие абсцесса, его промывание и дренирование, на втором, после стихания воспаления, эпителиальный ход с первичными и вторичными отверстиями иссекают радикально в пределах здоровых тканей. Интервал между этапами составляет 5-6 дней.
83. Клинические формы рака ободочной кишки. Особенности течения и клиники рака правой и левой половины толстой кишки.
Клинические формы:
1) Токсико-анемическая - проявляется слабостью, утомляемостью, субфебрильной температурой, бледностью кожи из-за анемии.
2) Энтероколитическая форма - характеризуется кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувством распирания, запором, поносом. Тупые ноющие боли в животе. В кале имеется примесь крови и слизи.
3) Диспепсическая форма - проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастрии, болями в верхней половине живота.
4) Обтурационная форма – характерна кишечная непроходимость. Возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, ощущение распирания, неотхождение кала и газов.
5) Псевдовоспалительная форма - характеризуется болями в животе и повышением температуры. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови - лейкоцитоз, повышение СОЭ.
6) Опухолевидная форма - обнаруживается опухоль в животе. Других проявлений нет или они выражены слабо.
Клиника:
Характерные симптомы - примесь крови в кале; нарушение стула, чаще в виде запоров; боли в различных отделах живота, в области прямой кишки или анального канала.
При опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы - недомогание, слабость, наблюдают скрытые кровотечения, проявляющиеся анемией, тупые боли в правой половине живота. Нередко пальпируется опухоль.
Для опухолей левой половины характерны частый запор, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей). Характерна тёмная кровь, смешанная с калом и слизью.
При раке прямой кишки больные жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделением слизи. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки.
84. Хирургические методы лечения рака толстой кишки
Общие принципы
Радикализм, абластичность, асептичность и обеспечение возможности беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.
Предоперационная подготовка - назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 3-5 дней до операции. Сейчас применяют антеградное промывание ЖКТ (лаваж) с помощью специальных препаратов, принимаемых внутрь.
При раке ободочной кишки:
1) Дистальная резекция сигмовидной кишки заключается в резекции дистальных двух третей сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Восстановление толстой кишки осуществляют путём формирования сигморектального анастомоза.
2) Сегментарная резекция сигмовидной кишки - резекция средней части сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием анастомоза.
3) Левосторонняя гемиколэктомия – это удаление левой половины ободочной кишки с перевязкой и пересечением нижних брыжеечных сосудов и формированием трансверзоректального анастомоза.
4) Резекция поперечной ободочной кишки предполагает перевязку и пересечение средней ободочной артерии у её основания и формирование анастомоза.
5) Правосторонняя гемиколэктомия заключается в удалении слепой кишки с дистальной частью подвздошной кишки (10-15 см), восходящей ободочной и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочных сосудов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии. Восстановление кишечной непрерывности осуществляют путём формирования илео-трансверзоанастомоза.
6) Субтотальная резекция ободочной кишки - удаление всей ободочной кишки, за исключением самой дистальной части сигмовидной кишки, с формированием илео-сигмоидного анастомоза. При этом пересекают все основные сосуды, питающие ободочную кишку.
При раке прямой кишки
При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе выполняют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с выведением колостомы. При этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу, поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза. В левой подвздошной области формируют забрюшинную плоскую колостому.
При расположении опухоли на расстоянии 7-10 см от края заднего прохода выполняют брюшно-анальную резекцию прямой кишки
При расположении опухоли выше 10 см от наружного края анального канала применяют переднюю резекцию прямой кишки с формированием ручного или аппаратного сигморектального анастомоза.
Выполняют низкие передние резекции при локализации опухоли ниже 10 см от ануса.
При обнаружении небольших опухолей прямой кишки, не прорастающих мышечные слои, можно использовать органосберегающие операции. В частности, трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований, выше зубчатой линии до 10-12 см от края анального отверстия.
85. Осложнения рака толстой кишки (непроходимость кишечника, перфорация, кровотечение). Диагностика. Выбор метода хирургического лечения.
Осложнения
1) Непроходимость кишечника – из-за обтурации просвета кишки опухолью. Предвестники - запор, сменяющийся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота. Радикальные вмешательства – 1) Обструктивная резекция участка кишки с опухолью (по типу операции Гартмана). 2) Резекция участка кишки с опухолью с выведением обоих концов в виде колостом. Паллиативные вмешательства - Двухствольные стомы: на подвздошную, поперечную, сигмовидную кишку в зависимости от локализации опухоли для разгрузки приводящей кишки.
2) Перфорация стенки ободочной кишки из-за изъязвления опухоли, ее распада. Развивается ограниченный или распространенный перитонит, параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства. Боль в животе. Живот становится напряженным. Может быть сухость во рту, тошнота или рвота. Радикальные вмешательства - те же. Паллиативные вмешательства - те же, редко - экстраперитонизация участка кишки с перфорацией, ушивание либо тампонада перфорации, подведение активного дренажа. Вмешательства дополняются туалетом, дренированием брюшной полости, санацией гнойников.
3) Кровотечение проявляется выделением крови через задний проход. Она может быть, как алой, если опухоль расположена в нижних отделах толстой кишки, так и темной (в виде дегтеобразного стула - мелена), если опухоль расположена в начальных отделах кишки. Могут быть общие симптомы (слабость, головокружение, потеря сознания, бледность, учащенный пульс, падения давления). Радикальные вмешательства - те же. Возможно выполнение резекции кишки с анастомозом. Паллиативные вмешательства - те же, для ликвидации травматизации опухоли.
При осложнениях обычно выполняют двухэтапные операции. Первым этапом резецируется кишка с опухолью (без наложения анастомоза), на втором - восстанавливается непрерывность кишки (накладывается межкишечное соустье через 2-4 месяца).
Паллиативные вмешательства выполняют при тяжелом состоянии больного и 4 стадии процесса.
86. Особенности хирургического лечения при непроходимости толстой кишки раковой природы.
Доступ - через срединную лапаротомию и под общей анестезией.
Локализацию препятствия определяют по состоянию петель кишки, которые выше препятствия раздуты, а ниже - спавшиеся. Ревизию кишечника начинают с илеоцекального угла.
Для ликвидации кишечной непроходимости проводят наложение разгрузочных стом (илеостома, колостома) и обходных анастомозов.
Для удаления опухоли проводят резекции кишки.
Если удаление опухоли невозможно, операцию ограничивают наложением колостомы.
При раке слепой кишки, восходящего отдела и печеночного изгиба ободочной кишки с обтурационной непроходимостью выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза.
При раке левой половины ободочной кишки применяют операцию типа Гартмана. Она состоит в резекции пораженного сегмента кишки с ушиванием дистального конца и выведением в виде одноствольной колостомы проксимального конца кишки. Ушитая дистальная культя сигмовидной кишки остается в брюшной полости. Ее подшивают к париетальной боковой брюшине. Заканчивают операцию наложением подвздошной или подреберной колостомы.
87. Классификация травмы живота.
Травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием
По характеру повреждающего агента:
1) механическая;
2) термическая;
3) химическая;
4) лучевая;
5) комбинированная.
По распространенности травмы:
1) изолированная травма живота;
2) сочетанная травма (в сочетании с травмой головы, позвоночника, спинного мозга, шеи, груди, опорно-двигательного аппарата).
По характеру травмы:
1) Открытая травма (раны) - колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)
а - Непроникающая в брюшную полость (без повреждения париетального листка брюшины). Ее подразделяют на:
• без повреждения органов брюшной полости;
• с повреждением органов брюшной полости (одиночные или множественные) – это повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.
б - Проникающая в брюшную полость (при повреждении париетального листка брюшины). Ее также подразделяют на травмы без повреждения и с повреждением органов брюшной полости.
2) Закрытая (тупая) травма:
а - брюшной стенки;
б - органов брюшной полости – это повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов;
в - забрюшинного пространства – это повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.
88. Закрытая травма живота: клиника, особенности диагностики и тактика ведения.
Травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием
При закрытой травме различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Выделяют также забрюшинную гематому.
Забрюшинная гематома - возникает при переломах костей таза, позвоночника, разрыве органов и сосудов, расположенных забрюшинно. Возникает чаще при падении с высоты и автомобильной травме. Различают одно и двусторонние гематомы.
1) Жалобы - боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации; Сухость языка, тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании; Головокружение и потемнение в глазах – это признаки острой анемии.
2) Общий осмотр - бледность; холодный пот; частое поверхностное дыхание; частый (более 100 ударов в минуту) пульс слабого наполнения; низкое (менее 100) артериальное давление; макрогематурия; вздутие живота может быть из-за паралитической кишечной непроходимости; Резкое вздутие, возникающее в первые 2 часа после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Симптом Грея Тернера (это цианоз боковой поверхности живота) и симптом Каллена (это цианоз пупочной области) указывают на забрюшинную гематому. Прямые признаки травмы – ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния..