Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

предлагает выделять 3 клинические формы лимфедемы губ: транзиторную, лабильную и стабильную. Транзиторная форма — это начальная стадия заболевания, проявляется ограниченным отеком губы, развитием болезни до 6 месяцев. Лабильная форма — прогрессирующий лимфостаз неустойчивого и волнообразного характера, который распространяется за пределы губ. Эта форма характеризуется течением заболевания от 6 месяцев до 1 года и частотой рецидивов. Стабильная форма лимфедемы сопровождается постоянным увеличением губы с распространением отека на соседние области лица и давностью заболевания более одного года. Варианты комплексного лечения, по мнению автора, находятся в прямой зависимости от формы заболевания. При транзиторной и лабильной формах рекомендуется применять пневмомассаж(10 сеансов), гирудотерапию, гипотермию, аутомассаж, миогимнастику губ, бефунгин (внутрь по 3 капли на 1/4 часть стакана воды натощак три раза в день в течение трех месяцев), гипосенсибилизирующее лечение, витаминотерапию. При стабильной форме назначаются кортикостероидные гормоны и фонофорез с мазью «фторокорт» (Коваль Н.И., 1989).

а)

Рис. 31.5.19. Лабильная форма лимфедемы верхней губы (а - вид больной спереди, б - вид сбоку, см. также цвети, вкладку).

а)

Рис. 31.5.20. Стабильная форма лимфедемы нижнего и верхнего века (а - вид спереди, б - вид сбоку, см.также цветн. вкладку).

837

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.5.21. Внешний вид больного с ангиосаркомой нижней губы.

Лечение лимфангиомы хирургическое и заключается в удалении измененных тканей. При обширных лимфангиомах возможно поэтапное иссечение опухолевой ткани (клиновидное иссечение языка и т.п.). Радикальное иссечение опухоли желательно, но технически выполнимо далеко не во всех случаях.

Прогноз благоприятен. Озлокачествления лимфантом крайне редки.

® Ангиосаркома

Ангиосаркома - это общее название злокачественных опухолей, развивающихся из элементов стенки кровеносных (гемангиосаркома) и лимфатических (лимфангиосаркома) сосудов. В зависимости от элементов сосудистой стенки, входящих в состав опухоли, эти опухолевые образования различают: ангиоэндотелиомы (характеризуются пролиферацией эндотелиальных клеток сосудов), ангиоперицитомы (разрастается наружный слой сосудов) и др.

Ангиосаркомы растут быстро. Это высокозлокачественные опухоли, которые дают метастазы гематогенным и лимфогенным путем. Встречаются преимущественно в молодом возрасте.

Клиническое течение ангиосарком трудноотличимо от других сарком несосудистого происхождения. Опухоли быстро инфильтрируют окружающие ткани, нередко изъязвляются и могут возникнуть кровотечения. Закономерности в локализации этих опухолей не наблюдается

(рис. 31.5.21).

ПатомооФология. Макроскопически эти опухоли чаще представлены узлами сероваторозового или бурого цвета. Узлы мягкие, в некоторых местах имеется капсула, а в других — опухоль инфильтративно прорастает ткани. Микроскопически ангиосаркомы могут расти за счет эндотелия (ангиоэндотелиомы) или наружной стенки сосудов (ангиоперицитомы). Эндотелий в просветах сосудов при ангиоперицитомах остается невовлеченным в опухолевый процесс. При ангиосаркомах наблюдается анаплазия — стойкая дедифференцировка клеток злокачественной опухоли с изменением их структуры и биологических свойств.

Лечение — комбинированное.

Прогноз — неблагоприятный, т.к. рано появляются рецидивы опухоли.

31.6. НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

К неврогенным опухолям следует отнести опухоли периферических нервов, развивающиеся из их оболочек — невриномы (неврилеммомы) и нейрофибромы (нейрофиброматоз), из собственно нервной ткани или нервных ганглиев — ганглионевромы (встречаются крайне редко в челюстно-лицевой области) и параганглионарных структур — хемодектомы. К опухолеподобному образованию, которое образуется из нервной ткани, следует отнести посттравматическую неврому.

®Невринома

Синонимы: неврилеммома, шваннома и др. Невринома - это доброкачественная опухоль, исходящая из клеток невролеммы (шванновской оболочки) нервных стволов. В челюстнолицевой области невриномы чаще исходят из лицевого и подъязычного нервов, а на шее — из блуждающего нерва и симпатического шейного сплетения. Данные опухоли могут встречаться в любом возрасте, но чаще — в зрелом возрасте.

838

31.6. НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Клиническая картина зависит от локализации невриномы. Неврологическая симптоматика при невриномах наблюдается нечасто. Иногда возникают болевые ощущения — спонтанные боли или болезненность при пальпации опухоли. Неврологические симптомы обусловлены сдавлением тех нервов, из которых развивается опухоль. Взаимоотношение опухоли и нервных стволов при невриномах может быть различным (центральное расположение с раздвиганием и повреждением нервных стволов, а также краевое расположение — минимальное давление на нерв). Невринома растет медленно и может достигать различной величины (от одного до 6-8 см). Опухоль плотной консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная или слабо болезненная, имеет шаровидную форму, малоподвижная. При расположении в толще языка может вызывать атрофию его мышц, затрудненное глотание и речь. При локализации на шее иногда возникает дисфония.

ПатоморсЬология. Гистологически опухоль состоит из протоплазматического синцития с включением леммоцитов (шванновских клеток).

Дифференииальная диагностика проводится с фибромами, хроническим лимфаденитом, дермоидными кистами мягких тканей, хемодектомами и другими опухолями в зависимости от локализации невриномы. Окончательный диагноз устанавливают после пункционной или эксцизионной (удаления опухоли) биопсии.

Лечение — хирургическое.

Прогноз — благоприятный, но операция связана с повреждением соответствующего нервного ствола.

<8> Нейрофиброма (нейрофиброматоз)

Нейрофиброма — это доброкачественная опухоль периферического нерва, развивающаяся из элементов его соединительнотканных оболочек. Нейрофиброматоз — болезнь, характеризующаяся развитием множественных нейрофибром, неврином, гемангиом и лимфангиом в подкожной клетчатке, а также нередко неврином черепных и спиномозговых нервов. Располагаясь на лице опухолевые образования больших размеров вызывают его обезображивание и приводят к нарушению ряда функций (зрения, слуха, выявляются зубо-челюстные аномалии). При неирофиброматозе разрастания имеют врожденный характер и в литературе это заболевание называется нейрофиброматозом Реклингхаузена. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины.

Клинические проявления нейрофибром (нейрофиброматоза) лица и шеи очень многообразны. Солнцев A.M. и Колесов B.C. (1985) предлагают выделять две формы нейрофибром че- люстно-лицевой области: солидно-узловатую и диффузную. В некоторых случаях это деление чисто условно.

Рис. 31.6.1. Солидно-узловатая форма нейрофиброматоза лица (а - вид спереди, б и в - вид сбоку).

639

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

в)

Рис. 31.6.1. (продолжение).

Солидно-узловатая неирофиброма имеет округлую форму, бугристую поверхность, относительно четкие границы. Может располагаться на лице, в полости рта, на альвеолярном отростке и небе, на губах и на шее (рис.31.6.1 - 31.6.4). Кожные покровы под опухолевыми разрастаниями могут быть неравномерно пигментированы или в цвете не изменены. Опухолевые узлы безболезненные, подвижные, мягкой и эластичной консистенции.

Диффузные нейрофибромы (рис. 31.6.5 - 31.6.7) могут достигать огромных размеров. Захватывают лицо, шею и даже туловище. Имеется обезображивание лица. Форма и размер опухолевых разрастаний разнообразен. Окраска кожных покровов может быть не изменена или неравномерно пигментирована. Четкости границ нет, мягкой консистенции. В толще опухоли пальпируются плотные и болезненные узлы.

ПатомооФология. Макроскопически опухоль представлена плотной тканью с волокнистым строением бледно-розового цвета, преобладает сосудистый компонент. Нейрофиброматозные узлы очень часто содержат кавернозные полости, которые заполнены кровью. При удалении этих опухолей возможны массивные кровопотери с развитием тяжелых осложнений. Микроскопически опухоль состоит из элементов нервных волокон в сочетании с фиброзной тканью и выраженным сосудистым компонентом.

Рис. 31.6.2. Солидно-узловатая форма нейрофиброматоза лица (а, б).

840

31.6. НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Лечение нейрофибром хирургическое. Солидно-узловатые формы опухоли можно удалять радикально в один этап. Диффузные нейрофибромы удаляют поэтапно для уменьшения обезображивания лица.

Прогноз. После частичного удаления опухоли она быстро разрастается до первоначальных размеров. Нейрофибромы лица могут озлокачествляться.

Рис. 31.6.3. Солидно-узловатая форма нейрофиброматоза лица (а, б - вид спереди, в, г - вид сбоку).

Рис. 31.6.4. Внешний вид больного с солидно-узловатой формой нейрофиброматоза лица до (а, б, в) и после (г) удаления опухоли с местной пластикой послеоперационногодефекта.

841

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис.31.6.4. (продолжение).

а)

Рис. 31.6.5Диффузный неирофиброматоз нижней трети лица, шеи и верхней части грудной клетки (а, б).