Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

1.2 Мышцы и фасции челюстно-лицевой области и шеи

® Мышцы шеи

Подкожная мышца шеи, m.platysma (рис.1.2.2), лежит под кожей на фасции в виде тонкой и широкой пластинки на переднебоковой поверхности шеи. Начинается на уровне II ребра от грудной и дельтовидной фасций и прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, к fascia parotidea и fascia masseterica и часто продолжается в мышцы рта. Иннервируется лицевым нервом.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца, m.stemocleidomastoideus, расположена под подкожной мышцей и отделяется от нее фасцией. Начинается она от рукоятки грудины и от грудинного конца ключицы и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости и к linea nuchae superior затылочной кости. Иннервируется добавочным нервом.

Кмышцам, лежащим выше подъязычной кости относятся:

— челюстно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее);

— двубрюшная мышца (рассмотрена ранее);

—подбородочно-подъязычная мышца (рассмотрена ранее);

—шилоподъязычная мышца, m.stylohyoideus, начинается от шиловидного отростка височной кости и прикрепляется к телу подъязычной кости.

Кмышцам, лежащим ниже подъязычной кости относятся:

—грудиноподъязычная мышца, m.sternohyoideus (начинается от рукоятки грудины, грудиноключичного сочленения и грудинного конца ключицы и прикрепляется к нижнему краю подъязычной кости);

—грудинощитовидная мышца, m.stemothyroideus (тянется от задней поверхности рукоятки грудины и хряща I ребра до боковой поверхности щитовидного хряща);

—щитоподъязычная мышца, m.thyrohyoideus (от щитовидного хряща идет к большому рогу подъязычной кости);

—лопаточно-подъязычная мышца, m.omohyoideus, представлена двумя брюшками, соединенными сухожилием ( нижнее начинается от incisura scapule и через сухожилие переходит в верхнее брюшко, которое прикрепляется к телу подъязычной кости ).

К глубоким мышцам шеи относятся: лестничные мышцы (m.scalenus anterior, medius et posterior), а также длинная мышца шеи (m.longus colli), длинная мышца головы (m.lonaus capitis) и прямые мышцы головы (mm.recti capitis anterior et lateralis).

0 Фасции головы и шеи

Надчерепной апоневроз, покрывающий свод черепа, в боковых частях значительно истончается, под которым находится височная фасция, fascia temporalis, которая покрывает одноименную мышцу. Начинается она от linea temporalis, направляется к скуловой дуге и возле последней делится на две пластинки (поверхностная прикрепляется к наружной поверхности дуги, а глубокая - к внутренней стороне дуги). Между пластинками пространство заполнено жировой тканью. Височная фасция обхватывает височную мышцу (рис. 1.2.1).

Жевательная Фасция, fascia masseterica, покрывает m.masseter и прикрепляется вверху к скуловой дуге, внизу - к краю нижней челюсти, а сзади и спереди - к ветви нижней челюсти. Вокруг околоушной железы расположена Фасция ОКОЛОУШНОЙ железы, fascia parotidea, которая образует для этой слюнной железы капсулу. Эта фасция дает много отростков внутрь железы, которые в виде перегородок делят ее на отдельные дольки. Fascia buccopharyngea (щечноглоточная фасция) покрывает щечную мышцу кпереди переходя в рыхлую клетчатку, а кзади распространяется на глотку. Снаружи к фасции прилегает жировой комок щеки.

Височная, щечноглоточная и околоушная Фасции прочно соединяются между собой.

На шее различают 5 фасциальных листков по В.Н. Шевкуненко (рис. 1.2.3):

—поверхностная Фасция шеи, fascia colli superficialis, окружает подкожную мышцу шеи;

—поверхностный листок собственной Фасции шеи, lamina superficialis fasciae colli propriae, как воротник обхватывает всю шею и покрывает снаружи все мышцы, расположенные выше и ниже подъязычной кости, обхватывает m.stemocleidomastoideus и трапециевидную мышцу, создает капсулу поднижнечелюстным слюнным железам. Вверху эта фасция переходит в fascia parotidea et masseterica. Спереди, по средней линии эта фасция срастается с глубоким листком собственной фасции шеи и образуется так называемая белая линия.

—глубокий листок собственной фасции шеи, lamina profunda fasciae colli propriae, находится ниже подъязычной кости и обхватывает с обеих сторон группу мышц, расположенных ниже подъязычной кости. По средней линии глубокий и поверхностный листки срастаются между собой, но внизу они расходятся, т.к.

13

1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

поверхностный листок уходит на переднюю поверхность грудины и ключицы, а глубокий - на их заднюю поверхность. Между этими листками находится щелевидное пространство, spacium interaponeuroticum suprasternale, где расположены рыхлая клетчатка, поверхностные вены шеи, яремная венозная дуга;

—внутренняя фасция шеи, fascia endocervicalis, обхватывает двойным листком (висцеральным и париетальным) гортань, трахею, глотку, щитовидную железу, пищевод, крупные сосуды. Пространство между этими листками называется spacium previscerale, которое продолжается в переднее средостение. В Парижской анатомической номенклатуре эта фасция не выделяется;

—предпозвоночная фасция , fascia prevertebralis, покрывает спереди глубокие мышцы шеи (лестничные и др.), идет от основания черепа по этим мышцам вниз в заднее средостение.

Между 4 и 5 фасциями, позади глотки и пищевода, находится узкая щель, spatium retropharingeale, которая заполнена рыхлой клетчаткой и продолжается в заднее средостение.

Согласно Парижской анатомической номенклатуры, все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, которая делится на 3 пластинки (рис. 1.2.3):

—поверхностная пластинка, lamina superficialis, соответствует fascia colli superficialis (no B.H. Шевкуненко);

—претрахеальная пластинка, lamina pretrachealis, соответствует поверхностному и глубокому листку собственной фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко);

—предпозвоночная пластинка, lamina prevertebralis, соответствует fascia prevertebralis (по В.Н. Шевкуненко ).

1.3 КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЛИЦА И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

Общая сонная артерия, a.carotis communis, проходит в сонном треугольнике и на уровне верхнего края щитовидного хряща или тела подъязычной кости делится на a.carotis externa и a.carotis interna (бифуркация). Для временной остановки кровотечения a.carotis communis прижимают к tuberculum caroticum VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща (рис. 1.3.1-1.3.2).

Наружная сонная артерия, a.carotis externa, снабжает кровью наружные части головы и шеи. От наружной сонной артерии, несколько выше ее начала, отходит верхняя артерия щитовидной железы, a.thvroidea superior и направляется вниз и вперед к щитовидной железе. По пути отдает a.laryngea superior, которая кровоснабжает слизистую оболочку гортани. Язычная артерия, a.lingualis, отходит на уровне больших рогов подъязычной кости и направляется вверх через треугольник ПиРогова (образован задним краем m..mylohyoideus, задним брюшком m.digastricus и стволом n.hypoglossus) к языку. Лицевая артерия, a.facialis отходит несколько выше язычной артерии на уровне угла нижней челюсти, проходит внутри от заднего брюшка m.digastricus и направляется к m.masseter , где у переднего его края перегибается через нижний край челюсти на лицо. Затем эта артерия направляется к медиальному углу глаза, где своей конечной ветвью - a.angularis анастомозирует с a.dorsalis nasi (ветвь a.ophthalmica из системы внутренней сонной артерии). Кровоснабжает глотку и мягкое небо, небные миндалины, поднижнечелюстную железу, мышцы дна полости рта , подъязычные железы, верхнюю и нижнюю губы. Восходящая глоточная артерия, a.pharynqea assendens, начинается от внутренней поверхности наружной сонной артерии в самом ее начале и кровоснабжает боковую стенку глотки, мягкое небо и частично небную миндалину, а также ее ветви проникают в полость черепа к мозговым оболочкам. A.stemocleidomastoidea направляется и кровоснабжает одноименную мышцу. Затылочная артерия, a.occipitalis. начинается на задней поверхности наружной сонной артерии и под задним брюшком m.digastricus идет к области затылка, кровоснабжает кожу и мышцу этой области, ушную раковину, твердую мозговую оболочку. Задняя ушная артерия, a.auricularis posterior . проходит над задним брюшком m.digastricus и идет к коже позади ушной раковины кровоснабжая кожу и мышцы этой области, лицевой нерв и среднее ухо. Поверхностная височная артерия, a.temporalis superficialis, одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии. Проходит впереди наружного слухового прохода в височную область, располагается под кожей на фасции височной мышцы. Ее конечные ветви ramus frontalis и ramus parietalis. кровоснабжают m.temporalis и мягкие покровы свода черепа. По пути эта артерия отдает ветви к околоушной слюнной железе, к латеральной поверхности ушной раковины, к наружному слуховому проходу, мягким тканям в области наружного угла глаза, m.orbicularis oculi и к скуловой кости. Верхнечелюстная артерия, a.maxillaris, является еще одной конечной ветвью наружной сонной

14

1.3 Кровоснабжение лица и органов полости рта

артерии. Отдает следующие ветви: средняя менингеальная артерия, a.meninqea media, (к твердой оболочке головного мозга); нижняя альвеолярная артерия, a.alveolaris inferior (перед входом в канал нижней челюсти отдает ramus mylohyoideus к одноименной мышце, в нижнечелюстном канале отдает веточки к зубам, межальвеолярным перегородкам и слизистой оболочке, а выходя из канала a.mentalis разветвляется в мягких тканях нижней губы и подбородка); подглазничная артерия, a.infraorbitalis. входит через fissura orbitalis interior в глазницу и через canalis infraorbitalis выходит на переднюю поверхность верхнечелюстной кости (кровоснабжает верхние зубы , слизистую оболочку альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи); крыловидно-небная артерия, a.sphenopalatina. проникая через одноименное отверстие в носовую полость разветвляется в слизистой оболочке носа. A.maxilaris также отдает ветви к небу, глотке, слуховой трубе, часть сосудов спускается вниз в canalis palatinus majores et minores и разветвляется в твердом и мягком небе.

Внутренняя сонная артерия, a.carotis interna, отходит от общей сонной артерии и поднимается вверх, входит в canalis caroticus височной кости. В области шеи она ветвей не отдает. В черепе она отдает следующие ветви:

—сонно-барабанные ветви, rr.caroticotvmpanici. проникают в барабанную полость ;

—глазная артерия, a.ophthalmica. проникает через canalis opticus в полость глазницы и кровоснабжает твердую оболочку головного мозга, слезную железу ( a.lacrimalis ), глазное яблоко и его мышцы, к векам (aa.palpebrales laterales et mediales ), к слизистой оболочке носовой полости (aa.ethmoidales anterior et posterior), к коже надбровья (a.supraorbitalis ), к коже носа ( a.dorsalis nasi);

—передняя мозговая артерия, a.cerebri anterior, кровоснабжает кору головного мозга;

—средняя мозговая артерия, a.cerebri media, снабжает кровью головной мозг;

—артерия сосудистого сплетения, a.chorioidea:

—задняя соединительная артерия, a.communicans posterior.

Венозная кровь из органов полости рта и тканей челюстно-лицевой области оттекает по системе яремных вен. Внутренняя яремная вена , v.jugularis interna получает кровь из головы и шеи. Притоки внутренней яремной вены делятся на внутричерепные и внечерепные. К первым относятся синусы твердой оболочки головного мозга и впадающие в них вены мозга, черепных костей, глазницы, твердой оболочки. Ко вторым: лицевая вена, v.facialis (соответствует ходу соответствующей артерии, синоним - v.facialis anterior), позадичелюстная вена . v.retromandibularis (собирает кровь из височной и околоушной областей); глоточные вены, w.pharvnqeae; язычная вена, v.lingualis; верхние щитовидные вены, vv.thvroideae superiores (соответствует ходу соответствующих артерий); средняя щитовидная вена, v.thvroideae media (рис. 1.3.3).

Общая лицевая вена (v.facialis communis) - вена, являющаяся непосредственным общим стволом v.facialis anterior et v.retromandibularis (facialis posterior), впадающим в v.jugularis interna.

Наружная яремная вена , v.jugularis externa, начинается позади ушной раковины на уровне угла нижней челюсти в области позадичелюстной ямки (спускается покрывая m.platysma), пересекает m.stemocleidomastoidea и по заднему краю этой мышцы на уровне подъязычной кости соединяется в общий ствол с передней яремной веной, v.jugularis anterior, которые собирают кровь из небольших вен ниже подбородка и идут по передней поверхности шеи вниз, вливается в v.subclavia.

Крыловидное венозное сплетение, plexus venosus pterygoideus, находится в подвисочной ямке. Собирает кровь от оболочек головного мозга, от верхнего глоточного сплетения, от внутреннего, среднего и наружного уха, от околоушной железы, жевательных мышц, частично из вены глазницы, от слизистой оболочки полостей носа и рта, а также от зубов. Вливается в v.retromandibularis. v.facialis communis. а затем в v.iuqularis interna.

1.4 ИННЕРВАЦИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Челюстно-лицевая область получает иннервацию от двигательных, чувствительных и вегетативных (симпатических, парасимпатических) нервов. Из двенадцати пар черепномозговых нервов в иннервации челюстно-лицевой области участвуют пятая (тройничный), седьмая (лицевой), девятая (языко-глоточный), десятая (блуждающий) и двенадцатая (подъязычный) пары. Чувство вкуса связано с первой парой - обонятельным нервом.

К чувствительным нервам относятся тройничный, языкоглоточный, блуждающий

нервы, а также ветви, идущие от шейного сплетения (большой ушной нерв и малый затылочный). Нервные волокна идут от двигательных ядер (находящихся в стволе головного мозга) к жевательной мускулатуре (тройничный нерв) , к мимическим мышцам (лицевой нерв), к мышцам неба и глотки (блуждающий нерв), к мускулатуре языка (подъязычный нерв).

15

1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ По ходу ветвей тройничного нерва располагаются следующие вегетативные ганглии:

1)ресничный; 2) крылонебный; 3) поднижнечелюстной; 4) подъязычный; 5) ушной.

Спервой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй - крылонебный, а

стретьей - поднижнечелюстной, подъязычный и ушной ганглии. Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического узла.

Тройничный нерв (рис. 1.4.1) является смешанным. Чувствительные нервные волокна несут информацию о болевой, тактильной и температурной чувствительности от кожи лица, слизистых оболочек полостей носа и рта, а также импульсы от механорецепторов жевательных мышц, зубов, височно-нижнечелюстных суставов. Двигательные волокна иннервируют следующие мышцы: жевательные, височные, крыловидные, челюстно-подъязычные, переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также мышцу, которая напрягает барабанную перепонку и поднимающую небную занавеску.

От тройничного узла отходят три чувствительных нерва: глазничный, верхнечелюстной и нижнечелюстноп. К нижнечелюстному нерву присоединяются не участвующие в образовании тройничного (гассерова) узла двигательные волокна и делают его смешанным (чувствительным и двигательным ) нервом.

Глазничный нерв является первой ветвью тройничного нерва. Проходит вместе с глазодвигательным и блоковидным нервами в толще наружной стенки пещеристого (кавернозного) синуса и вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель. Перед вступлением в эту щель нерв делится на три ветви: лобную, носоресничную и слезную.

Лобный нерв в средней его части делится на надглазничный (разветвляется в коже области лба), надблоковый (выходит у внутреннего угла глаза и идет к коже верхнего века, корня носа и нижне-медиальному отделу лобной области) и лобную ветвь (иннервирует кожу медиальной половины лба).

Носоресничный нерв входит в глазницу вместе со зрительным нервом и глазной артерией через общее сухожильное кольцо. Его ветвями являются длинные и короткие ресничные нервы, которые идут к глазному яблоку от ресничного узла, а также передний решетчатый нерв (иннервирует слизистую оболочку переднего отдела боковой стенки полости носа, кожу верхушки и крыльев носа) и задний решетчатый нерв (к слизистой оболочке клиновидной и задней стенке пазухи решетчатой кости).

Слезный нерв подходя к слезной железе делится на верхнюю и нижнюю ветви. Последняя у наружной стенки глазницы анастомозирует со скуловым нервом, идущим от верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Иннервирует слезную железу, конъюктиву, наружный угол глаза и наружную часть верхнего века.

Верхнечелюстной нерв - вторая чувствительная ветвь тройничного нерва. Выходит из полости черепа через круглое отверстие и вступает в крылонебную ямку. В последней, верхнечелюстной нерв разделяется на скуловой, подглазничный и ветви, направляющиеся к крылонебному узлу.

Скуловой нерв входит в глазницу через нижнюю глазничную щель и делится в скуловом канале на скуловисочную и скулолицевую ветви, которые выходят через соответствующие отверстия в скуловой кости и направляются к коже этой области.

Подглазничный нерв иннервирует кожу нижнего века, слизистую оболочку преддверия носа, крыльев носа, верхней губы, кожу, слизистую оболочку и переднюю поверхность десен. Верхние альвеолярные нервы отходят на значительном протяжении от подглазничного нерва. Задние верхние альвеолярные ветви отходят еще до входа подглазничного нерва в глазницу, затем спускаются по бугру верхней челюсти и входят в нее через соответствующие отверстия. Средняя верхняя альвеолярная ветвь отходит в области подглазничной борозды, через отверстие на ее дне проникает в средний альвеолярный канал, по которому спускается вниз в толще боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Передние верхние альвеолярные ветви отходят в передних отделах подглазничного канала, через соответствующие отверстия проникают в альвеолярные каналы и спускаются по ним вниз в толще передней стенки верхнечелюстной пазухи.

Все перечисленные верхние альвеолярные ветви анастомозируют между собой (через многочисленные костные каналы), образуя верхнее зубное сплетение. От последнего отходят ветви для иннервации зубов и слизистой оболочки десны верхней челюсти.

Нижнечелюстной нерв является третьей ветвью тройничного нерва. Смешанный, так как состоит из меньшей (передней) части, почти исключительно двигательной и большей (задней) части, почти исключительно чувствительной.

От передней ветви отходят жевательный нерв (двигательные веточки к жевательной мышце и височно-нижнечелюстному суставу), глубокие височные нервы (к височной мышце),

латеральный крыловидный нерв (идет к латеральной крыловидной мышце), щечный нерв

16