Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

1.5 Строение височно-нижнечелюстного сустава

По мнению В.А. Хватовой, инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, а также полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов и состояния жевательных мышц.

ВВНЧС возможна комбинация разных видов движения - вертикального (открывание и закрывание рта), сагиттального (вперед и назад) и трансверзального (боковое). В норме при максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов (резцовое расстояние) приблизительно равно 40-50 мм. Изменение расстояния между режущими краями резцов при открывании рта в сторону его уменьшения или увеличения указывает на патологию в суставе или окружающих его тканях. При артритах, артрозах, болевой дисфункции, анкилозе и т.д. наблюдается уменьшение этого расстояния, а при подвывихах сустава - увеличение.

Внорме, в зависимости от вида прикуса, различают три типа ВНЧС (Липсман З.П. 1955): При ортогнатическом прикусе - умеренно выпукло - вогнутый: для прямого прикуса

характерен уплощенный сустав, а для глубокого - подчеркнуто выпукло-вогнутый. Все это необходимо учитывать при обследовании больных и установлении диагноза.

1.6 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Слюнные железы - это группа секреторных органов различных размеров, строения и расположения, вырабатывающих слюну. Различают малые и большие слюнные железы. Малые ( мелкие ) слюнные железы находятся в слизистой оболочке полости рта, по их расположению различают: губные, щечные, небные, язычные, десенные, а также эти железы находятся в слизистой оболочке носоглотки и миндалин. К большим слюнным железам относятся околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная железы.

Рис.1.6.1.Околоушная железа (по В.П. Воробьеву, 1936).

Удалены кожа, подкожная мышца шеи, околоушно-жевательная фасция, нервы и частично сосуды.

1-скуловая мышца; 2-круговая мышца глаза;

3-выводной проток околоушной железы; 4- добавочные дольки железы; 5-жевательная

мышца; 6-околоушная железа; 7-поверхност-

ная височная артерия;8-поверхностная височная вена; 9 -грудино-ключично-сосце-

видная мышца; 10-наружная сонная артерия; 11-наружная яремная вена; 12-подъязычная

кость; 13-поднижнечелюстная железа; 14двубрюшная мышца; 15-лицевая вена; 16лицевая артерия; 17-треугольная мышца рта; 18-щечная мышца.

Околоушная железа (glandula parotis) - парная альвеолярная серозная слюнная железа, расположенная в околоушно-жевательной области. Является самой большой из всех слюнных желез. Находится она в позадичелюстной ямке и немного выступает за ее пределы (рис. 1.6.1.).

Границами железы являются: сверху - скуловая дуга и наружный слуховой проход; сзади - сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; впереди - прикрывает задний отрезок собственно жевательной мышцы; книзу - опускается несколько ниже угла нижней челюсти; с медиальной стороны - шиловидный отросток височной кости с начинающимися от него мышцами и стенка глотки. Околоушная железа делится на две доли: поверхностную и глубокую. Вес железы в среднем составляет 20-30 г. В неизмененном состоянии железа плохо прощупывается под кожей, т.к. окружена с наружной стороны плотной и сплошной соединительнотканной капсулой, а с медиальной стороны капсула более тонкая и несплошная (таким путем околоушная железа сообщается с окологлоточным пространством). В местах, где капсула выражена, она прочно срастается с мышцами, фасциями. От капсулы железы в ее толщу идут многочисленные отростки, которые образуют строму железы и делят ее на отдельные, но прочно соединенные в общую массу дольки. Мелкие слюнные протоки

21

1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

долек сливаются в более крупные (междольковые), а затем постепенно соединяются во все более крупные протоки и, в конечном итоге, объединяются в выводной проток околоушной железы. В этот проток у переднего края жевательной мышцы впадает добавочный проток от добавочной доли околоушной железы, которая расположена выше. Обнаруживается добавочная доля у 60% обследуемых.

Через толщу железы проходит наружная сонная артерия (отдает свои ответвления - a.temporalis superficial и a.maxillaris), вены - v.parotidea anteriores и posteriores, которые сливаются в v.facialis, лицевой нерв, ушно-височный нерв, а также симпатические и парасимпатические нервные волокна. Вокруг околоушной железы и в ее толще находятся лимфатические узлы.

Длина внежелезистой части выводного протока обычно не превышает 5-7 см, диаметр (ширина) - 2-3 мм. У пожилых людей он шире, чем у детей. Обычно выводной проток отходит на границе верхней и средней трети железы. Переход внутрижелезистой части протока во внежелезистую находится довольно глубоко в железе. Поэтому, над внежелезистой частью выводного протока расположена часть околоушной железы. Направление хода выводного протока может варьировать, т.е. он бывает прямым, дугообразным, изгибающимся и очень редко раздвоенным. Выводной проток околоушной железы проходит по наружной поверхности m.masseter, перегибается через ее передний край и пройдя через жировую клетчатку щеки и щечную мышцу открывается на слизистой оболочке щеки в преддверии рта (напротив второго верхнего моляра).

Макроскопически околоушная железа, в зависимости от кровенаполнения, имеет розоватый или желтовато-серый цвет, бугристую поверхность и умеренно плотную консистенцию. У пожилых людей железы более бледные, тяжистые, неравномерной плотности.

Основными структурными единицами паренхимы околоушной железы являются альвеолярные концевые секреторные отделы (ацинусы), компактно расположенные в дольках и состоящие из клеток железистого эпителия, между ними расположены мелкие протоки. Концевые секреторные отделы представлены пирамидальными клетками, широким основанием которые прилежат к базальной мембране (рис.1.6.2-1.6.3). Вблизи устья находятся бокаловидные клетки, выделяющие слизь, которые образуют химический барьер для восходящего проникновения микробов через протоки в железу. С возрастом увеличиваются зоны междольковой соединительной ткани, появляются участки жирового перерождения паренхимы с уменьшением массы концевых секреторных отделов и атрофией железистой ткани.

Рис.1.6.2. Морфологическая структура околоушной железы: а) у ребёнка; б) в юношеском возрасте; в) в среднем возрасте; г) в пожилом возрасте ( имеется жировое перерождение и склероз паренхимы ). Микрофотограмма. Окраска гематоксилин - эозином.

22

1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

ширина (диаметр) просвета - 2-4 мм ( А.В. Клементов, 1960 ). Устье выводного протока значительно уже, чем в околоушной железе ( Г.А. Зедгенидзе, 1953; Л. Сазама, 1971 ).

Капсула железы образуется за счет расщепления поверхностного листка собственной фасции шеи. Капсула плотная снаружи и тонкая изнутри. Между капсулой и железой расположена рыхлая жировая клетчатка, что позволяет легко вылущить железу ( при отсутствии воспалительных изменений ) из окружающих мягких тканей. В фасциальном ложе железы расположены лимфатические узлы. Вес железы составляет в среднем от 8 до 10 г, а после 50-летнего возраста вес железы уменьшается (А.К. Арутюнов, 1956). Консистенция железы умеренной плотности, цвет- розовато-желтый или серо-желтый.

Кровоснабжение поднижнечелюстной железы осуществляется за счет лицевой, язычной и подподбородочной артерий. Лицевая артерия вступает в задний отдел поднижнечелюстного треугольника (отходит от наружной сонной артерии). Она прикрыта задним брюшком двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышцей. В этом месте она идет косо вверх и вперед, располагаясь чаще под железой. Реже - проходит позади железы, очень редко лежит на железе. Вдоль края нижней челюсти, по наружной поверхности железы, от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, которая отдает мелкие ветви к железе. В заднем отделе нижненаружной поверхности железы, между ею и апоневрозом, находится лицевая вена.

Язычный нерв, выйдя из щели между крыловидными мышцами, ложится непосредственно под слизистую оболочку дна полости рта и проходит между нею и задним полюсом поднижнечелюстной железы. Положение язычного нерва необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств на выводном протоке железы. Подъязычный нерв вступает в поднижнечелюстной треугольник между задним брюшком двубрюшной мышцы и наружной поверхностью подъязычно-язычной мышцы. Находясь на мышце нерв спускается вниз, образуя дугу, выпуклую книзу и прикрытую железой. При хронических воспалительных процессах в поднижнечелюстной железе нерв может находиться в спайках и возможно его повреждение при проведении экстирпации железы.

Лицевой нерв , точнее его краевая ветвь, проходит примерно на 1 см ниже нижнего края нижней челюсти. Поэтому и разрез в поднижнечелюстной области делают на 1,5-2 см ниже нижнего края челюсти. Секреторные волокна железа получает от вегетативного подчелюстного узла (ганглия).

У здоровых людей в течение часа вырабатывается от 1 до 22 мл нестимулированной слюны (в среднем около 12 мл). В слюне поднижнечелюстной железы рН составляет от 6,9 до 7,8 (Т.Б. Андреева, 1965 ).

По характеру секрета поднижнечелюстная железа является смешанной, т.е. серознослизистой.

Эпителий протоков такой же, как в околоушной железе, с той лишь разницей, что он чаще бывает многослойным (P. Rother, 1963). Этим можно объяснить значительное сопротивление давлению контраста (при сиалографии) или промывной жидкости (при лечении воспалительных заболеваний железы).

Подъязычная железа (g.sublingvalis) - парная трубчато-альвеолярная слюнная железа, расположенная на дне полости рта. Подъязычная железа расположена в клетчаточном пространстве дна полости рта между уздечкой языка и проекцией зуба мудрости. Снаружи железа прилегает к внутренней поверхности тела нижней челюсти (к углублению для подъязычной железы). Изнутри граничит с подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами (к ней примыкают язычный нерв, конечные ветви подъязычного нерва, язычная артерия и вена, выводной проток поднижнечелюстной железы). Снизу - находится в промежутке между челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышцами. Сверху - слизистая оболочка дна полости рта. Железа окружена тонкой капсулой, от которой отходят перегородки, делящие железу на дольки (рис. 1.6.4.).

Вес железы в среднем от 3 до 5 г. Размеры ее варьируют (длина в среднем от 1,5 до 3 см). Цвет железы - серо-розовый. Железа имеет дольчатый вид, особенно в заднебоковых отделах, и отдельные свои протоки, которые называются малыми подъязычными протоками. Последние открываются вдоль подъязычной складки на дне полости рта. Основная масса железы собирается в один общий проток , который впадает в выводной проток поднижнечелюстной железы вблизи его устья. Длина общего выводного протока составляет от 1 до 2 см, а диаметр - от 1 до 2 мм. Крайне редко выводной проток подъязычной железы может открываться самостоятельно около устья выводного протока поднижнечелюстной железы Кровоснабжается железа подъязычной артерией (отходит от язычной артерии), венозный отток осуществляется через подъязычную вену. Симпатическую иннервацию получает от вегетативного подъязычного ганглия. Иннервация - от язычного нерва.

По составу секрета подъязычная железа относится к смешанным серозно-слизистым железам.

24

1.6Анатомия и физиология больших слюнных желез

Увзрослого человека секреция слюны всех желез составляет около 1000-1500 мл в сутки, причем очень многое зависит от того, как эта секреция стимулируется пищей и другими внешними и внутренними факторами (Л. Сазама, 1971).

Согласно исследованиям W. Pigman (1957) из больших слюнных желез 69% слюны выделяется поднижнечелюстными железами, 26% - околоушными и 5% - подъязычными.

Секрецию малых слюнных желез оценивают при помощи фильтровальной бумаги определенной массы, которую до и после исследования взвешивают (В.И. Яковлева, 1980). Среднее число секретируемых малых слюнных желез определяется на участке слизистой оболочки равной 4см2.

Вслюне содержится лизоцим, амилаза, фосфатазы, белки, ионы натрия, калия, кальция, фосфора, магния, паротин и другие химические вещества, эндокринные факторы, ферменты.

Взаключение, напомню, что названия протоков больших слюнных желез связывают и с именами ученых. Так проток околоушной железы в обиходе называют стеноновым (Stenonii), поднижнечелюстной - вартоновым (Wartonii), основной проток подъязычной железы - барталиновым (Bartalinii), а малые протоки подъязычной железы - ривиниевыми (Rivinii).

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ «+» - правильный ответ; «--» - неправильные ответы.

25