Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

Таблица 8.2.2.

Классификация осложнений затрудненного прорезы нижних зубов мудрости И.П. Горзов (1975)

А. Непосредственные осложнения затрудненного прорезывания /.Перикорониты

1. Острый: а)серозный; б) гнойный; в)язвенный.

2.Рецидивирующий хронический. //.Прочиеосложнения

1.Осложнения в соседних зубах: а) кариес; б) пульпит; в) периодонтит.

2.Парадентальная киста.

3.Невралгии III ветви тройничного нерва - симптоматическая.

Б.Осложнения перикоронитов

1.Острый гнойный периостит нижней челюсти.

2.Абсцессы, флегмоны околочелюстных мягких тканей.

3.Остеомиелиты нижней челюсти: а) острый; б) хронический.

4.Язвенный стоматит.

Острый периостит не следует относить к осложнениям, развивающимся в мягких тканях, так как периостит является заболеванием челюсти. Если рассматривать осложнения затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости как воспалительный процесс, то из классификации следует исключить невралгии, невриты, парезы, а обязательно упомянуть о воспалительной контрактуре, которая нередко бывает первым клиническим проявлением осложнения прорезывания зуба. Считаю, что нет необходимости выделять в отдельные формы хронический и рецидивирующий перикоронит. Достаточно указать его вторую форму, так как хронический перикоронит рано или поздно рецидивирует или обостряется, что, по сути, одно и то же.

Класификация воспалительных осложнений затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости по А.А. Тимофееву (1995):

1.Осложнения, характеризующиеся преимущественным вовлечением в воспалительный процесс мягких тканей, покрывающих и окружающих зуб (острые и хронические рецидивирующие перикорониты).

2.Осложнения, в результате которых воспалительный процесс распространяется на мягкие ткани, окружающие нижнюю челюсть (лимфадениты, воспалительный инфильтрат, абсцессы и флегмоны, воспалительная контрактура, подкожная гранулема, язвенный стоматит).

3.Патологические процессы в нижней челюсти (кисты, периостит и остеомиелит).

По данным наших исследований, наибольшее количество осложнений при прорезывании зубов мудрости возникает в возрасте от 19 до 26 лет. У людей этой возрастной группы чаще встречаются перикорониты (острые и рецидивирующие), лимфадениты, абсцессы и флегмоны. В возрасте 26-30 лет преимущественно наблюдаются периоститы и остеомиелиты, а также абсцессы и флегмоны.

Что же касается необычно позднего (в 50-60 лет) "прорезывания" зубов мудрости, то в большинстве случаев оно связано с их пассивным обнажением в результате атрофии беззубого альвеолярного отростка.

Перикоронит представляет собой воспаление мягких тканей, окружающих коронку коренного зуба, при его неполном или затрудненном прорезывании. Это осложнение является наиболее частым. В зависимости от клинического течения перикоронит может быть острым или хроническим, рано или поздно - рецидивирующим. Целесообразность выделения его последней формы связана с тем, что консервативные способы лечения обычно бывают безуспешными. Иссечение капюшона, попытки стимулировать прорезывание физиотерапевтическими методами, промывание патологического кармана желаемых результатов не дают.

Перикоронит возникает вследствие травмы слизистой оболочки, расположенной над нижним зубом мудрости и не успевшей полностью атрофироваться. Мягкие ткани над коронкой при жевании легко травмируются. В образовавшийся карман попадают микроорганизмы и частицы пищи, что дает начало развитию воспалительного процесса.

Заболевание начинается с неприятных ощущений в области непрорезавшегося или частично прорезавшегося зуба мудрости. Вскоре присоединяются боль при глотании, затруднение открывания рта, недомогание, головная боль, потеря аппетита, нарушение сна, повышается температура тела. В зависимости от клинической формы воспаления мягких тканей, окружающих зуб, выделяют катаральный, гнойный и язвенный перикоронит. При катаральном воспалении капюшон над зубом резко отечен, гиперемирован и инфильтрирован. Обильных выделений из-под капюшона обычно нет, в некоторых случаях можно обнаружить небольшое количество серозного содержимого. При гнойной форме перикоронита отек, гиперемия и инфильтрация мягких тканей увеличиваются, из-под капюшона выделяется гной. Боль при этом

246

8.2. Осложнения, связанные с затрудненным прорезыванием зуба мудрости (перикоронит) становится интенсивной, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва, появляется контрактура жевательных мышц. Возникновению данной формы заболевания способствует то, что вследствие отека слизистой оболочки над зубом мудрости в патологическом кармане и под капюшоном скапливаются остатки пищи и большое количество микрофлоры. Если не происходит опорожнения образовавшегося абсцесса в полость рта, то гной может распространяться на соседние мягкие ткани. При язвенном перикороните наблюдается изъязвление лоскута. Этот процесс происходит в результате постоянной травмы (ущемления) его зубами-антагонистами. Язвенный перикоронит может осложняться язвенным стоматитом. Общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается, боль усиливается, появляется гнилостный запах изо рта. Особенностью язвенного стоматита, который возникает как осложнение язвенного перикоронита, является то, что в результате его возникновения обычно поражаются только мягкие ткани, расположенные в области нижней челюсти, причем только одна половина. Язвен-

ный процесс распространяется на слизистую оболочку щеки, чего мы практически никогда не наблюдали при обычном язвенном гингивостоматите. Об этой особенности не следует забывать, т.к. больных с язвенным стоматитом, возникшим на почве перикоронита, лечат прежде всего, хирургическим методом - удаляют зуб мудрости. Аналогичная операция при язвенном гингивостоматите инфекционного характера противопоказанна.

Клиническая симптоматика хронического перикоронита скудная. В отличие от острых форм течения процесса местная симптоматика менее выражена. Открывание рта свободное. Из-под капюшона может выделяться серозногнойное отделяемое. Практически вне обострения течение хронического перикоронита бессимптомное. При обострении к его течению присоединяются симптомы воспаления. Перикоронит с периодически повторяющимися обострениями принято называть рецидивирующим.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости часто сопровождается лимфаденитом поднижнечелюстных, в редких случаях подподбородочных лимфатических узлов. По мнению Е.А. Магида и В.М. Шейнберга (1970), выделять лимфаденит в отдельную нозологическую группу нет необходимости. Считаю, что лимфаденит является самостоятельной нозологической формой заболевания и может наблюдаться без выраженных клинических признаков перикоронита или периостита, что служит основанием для выделения его в отдельную группу осложнений затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости. Лимфаденит нередко приобретает хроническую форму течения. Важность дифференциальной диагностики этих заболеваний обусловлена тем, что при их возникновении лечебная тактика врача в каждом отдельном случае будет различной. Лимфаденит характеризуется резкой болью в области увеличенных и подвижных лимфатических узлов, которые имеют плотноэластическую консистенцию. При воспалительной инфильтрации мягких тканей, окружающих лимфатические узлы, возникает периаденит, а при нагноении узла- гнойный лимфаденит (аденоабсцесс). Гнойное расплавление мягких тканей вокруг лимфатического узла ведет к развитию аденофлегмоны.

Скрытый очаг инфекции, который располагается под капюшоном зуба мудрости, при наличии предварительной сенсибилизации организма и снижении его иммунологической резистентности может вызвать осложнения, проявляющиеся в виде абсцессов и флегмон околочелюстных мягких тканей. Этим осложнениям чаще всего предшествует острый гнойный перикоронит или периостит челюсти. По нашим данным, абсцессы и флегмоны, как осложнение затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, встречается у 15-22% больных. Подробная характеристика упомянутых патологических процессов приведена в соответствующем разделе. Отмечено, что своеобразие клинических проявлений абсцессов и флегмон во многом определяется топографоанатомическими особенностями области нижнего третьего моляра. Распространение гнойного экссудата в язычную сторону может привести к абсцессам и флегмонам крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространства, мягкого нёба, перитонзиллярной области, челюстно-язычного желобка и поднижнечелюстного треугольника. Дальнейшее распространение воспаления вызывает развитие флегмоны дна полости рта. Этот процесс может протекать с участием анаэробных микроорганизмов. Продвижение гнойного экссудата по наружной поверхности нижней челюсти ведет к развитию гнойно-воспалительного процесса в глубоком отделе околоушно-жевательной области. Абсцессы и флегмоны, которые возникают в результате затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, могут явиться причиной развития таких грозных осложнений, как сепсис, медиастинит, абсцесс головного мозга и др.

При рецидивирующем перикороните, когда инфекция малыми порциями поступает в мягкие ткани, может возникнуть своеобразное воспаление подкожной клетчатки, проявляющееся в виде так называемой подкожной гранулемы лица (одонтогенной).

Распространение воспалительного процесса из патологического костного кармана и мягких тканей, покрывающих зуб мудрости, на надкостницу и кость нижней челюсти ведет к развитию периостита. Боль становится интенсивной, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, наблюдается воспалительная контрактура. В результате локализации процесса на внут-

247

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

ренней поверхности тела или ветви нижней челюсти возникает боль при глотании. Наблюдается гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки вокруг альвеолярного отростка нижней челюсти. Нередко воспалительный процесс захватывает крыловиднонижнечелюстную складку и доходит до передней нёбной дужки.

Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти в результате затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра чаще имеет тяжелое клиническое течение с преимущественной локализацией патологического очага в области ветви челюсти, реже - ее тела.

Лечение воспалительных осложнений, которые возникают на почве затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, зависит от его вида. При перикороните врач в первую очередь должен решить вопрос о необходимости удаления зуба мудрости, т.к. в большинстве случаев эта операция может явиться основным лечебным мероприятием. Решение во-

проса о сохранении нижнего третьего моляра будет зависеть от его положения в зубной дуге, от наличия патологических изменений в окружающей костной ткани и вида осложнения. Положение нижнего зуба мудрости в зубной дуге может быть вертикальным, горизонтальным, язычным, щечным, медиально-косым (ось зуба мудрости наклонена ко второму моляру), дистально-косым (ось зуба наклонена к ветви челюсти), комбинированным.

При вертикальном положении зуба необходимо определить, достаточно ли места для его прорезывания. Если расстояние от дистальной поверхности коронки второго моляра до передней поверхности ветви нижней челюсти (определяемое при рентгенологическом исследовании) на 4-5 мм шире коронки зуба мудрости, то места для прорезывания достаточно. Следует иметь в виду, что судить о наличии места для прорезывания зуба только по данным рентгенограммы нельзя. Следует обязательно рентгенографические данные сопоставить с клиническими.

При этом необходимо, чтобы положение зуба было вертикальным, очаги разрежения в окружающей костной ткани отсутствовали, рецидивы воспалительного процесса не наблюдались. При вертикальном положении нижнего зуба мудрости, наличии места для прорезывания, отсутствии патологических изменений в кости и хронического рецидивирующего перикоронита мож-

но принять решение о сохранении зуба.

Если зуб-антагонист травмирует слизистую оболочку, располагающуюся над верти- кально-расположенным непрорезавшимся зубом, то для создания покоя воспаленным тканям необходимо разобщить прикус. Его разобщают при помощи резиновой прокладки (трубки), стенса или каппы из быстротвердеющей пластмассы. Больному рекомендуют полоскать полость рта теплым антисептическим раствором 4-5 раз в сутки. При наличии гнойного перикоронита проводят рассечение капюшона с последующим полосканием и промыванием раны антисептическими растворами. Противовоспалительное лечение осуществляется в течение 3-4 дней. Назначают индометацин (метиндол) по 0,025 г во время или после еды 3-4 раза в день. После ликвидации воспалительных явлений выполняют полное иссечение капюшона над зубом мудрости. Другие положения нижнего третьего моляра, а также обнаружение на рентгенограмме очагов разрежения костной ткани в виде полулуний Вассмунда и рецидивы воспалительных явлений считаются прямым показанием к удалению зуба. Зуб также удаляют в случае наличия периапикальных изменений и разрушения его коронковой части кариозным процессом. При остром перикороните или при обострении хронического течения процесса, удаление зуба нужно проводить при госпитализации больного, в послеоперационном периоде назначают сульфаниламидные препараты, болеутоляющие и снотворные средства. В последние годы в послеоперационный период мы ограничивались назначением только индометацина (метиндола), который обладает жаропонижающим, болеутоляющим и противовоспалительным действием. При

затруднении прорезывания нижнего третьего моляра, осложненного периоститом, остеомиелитом, лимфаденитом, абсцессом, флегмоной или воспалительным инфильтратом, показано удаление зуба независимо от его положения. При наличии показаний проводят хирургическое вмешательство - устраняют гнойные очаги, дренируют их, после чего назначают медикаментозные средства.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на предотвращение осложнений, которые могут возникнуть в результате аномалии расположения зуба мудрости.

248

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ "+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.

249

250