Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

челюсти (в последнем случае обязательно дополнительно накладывается теменно - подбородочная повязка или стандартная подбородочная праща и головная шапочка).

На каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области четных зубов (второго, четвертого и шестого). Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом (см. технику изготовления шин). На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца (нарезают их из резиновой трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Проволочные алюминиевые шины в настоящее время наиболее широко используются изза их доступности и простоты изготовления. Нужно стремиться, чтобы контуры назубной шины максимально соответствовали изгибам зубной дуги. Но наряду с достоинствами гнутых проволочных шин имеются ряд их недостатков: травмирование слизистой оболочки губ и щек зацепными крючками (петлями); вследствие окисления шин и засорения их остатками пищи возникают сложности с гигиеническим содержанием полости рта; необходимость индивидуального изготовления; при глубоком прикусе мешают правильному смыканию зубных рядов; наличие дополнительных ретенционных пунктов; прорезывание мягких тканей лигатурами; появление гальванических токов и др.

Стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепными петлями были предложены B.C. Васильевым в 1967 г. (рис. 18.4.6-18.4.7). Толщина шин 0,38-0,5 мм. Фиксация шин к зубам проводится лигатурной проволокой ранее описанным способом. Стандартные назубные ленточные шины лишены некоторых ранее перечисленных недостатков и находят широкое применение. Показания к использованию ленточных шин такие же как к проволочным.

А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас (1999), доказали, что назубные алюминиевые шины вызывают возникновение в полости рта больных гальванические токи. Выраженность этих токов зависит от сочетания металлических шин и лигатурных проволок (бронзоалюминиевых, нержавеющая сталь и т.д.). Авторами убедительно доказаны преимущества назубных шин из нержавеющей стали.На основании проведённых исследований установлено, что в результате появления гальванических токов в полости рта (при наличии назубных алюминиевых проволочных шин) происходит снижение местной и общей неспецифической резистентности организма. Последние показатели значительно ниже при наличии назубных алюминиевых шин, чем при стальных. Этот факт имеет значение в возникновении в последующем осложнений - посттравматического остеомиелита, нарушения репаративной регенерации кости (А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас, 2000).

В.Т. Долгих (2000) выделяет три основных вида патологического воздействия металлических включений, находящихся в полости рта на окружающие ткани и на организм

вцелом:

1.Электрогальваническое - образование гальванических микротоков в результате разности потенциалов металлов (сплавов), находящихся в полости рта;

2.Токсико-химическое - вызванные гальваническими токами химические процессы, происходящие в полости рта, разрушают сплавы металлов (наблюдается коррозия металлов);

3.Аллергическое - образующие продукты коррозии сплавов металлов способны сенсибилизировать организм, вызывая различные аллергические реакции.

451

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Г.Д. Овруцкий и А.Д. Ульянов выделяют три разновидности клинических проявлений непереносимости к нержавеющей стали:

1.Отсутствие объективных признаков поражения слизистой оболочки, а отмечается лишь боль в языке, деснах, слизистой оболочке полости рта, сухость во рту, чувство вязкости на губах, привкус металла, зуд и саднение в языке и дёснах. Больные раздражительные, часто страдают бессонницей, нередко депрессивны, жалуются на недомогание, слабость.

2.Характеризуется сочетанием болевых и неприятных ощущений во рту с объективно выраженными морфологическими элементами поражения слизистой полости рта. Кроме жалоб, характерных для первой разновидности, удаётся выявить на слизистой оболочке участки гиперемии, отёк, папулёзные, афтозные или буллёзно-эрозивные элементы и реже - явления десквамации и кератоза.

3.Кроме субъективных ощущений и морфологических поражений слизистой обо-

лочки полости рта, характерно поражение кожи, на которой обнаруживаются эритематозные, папулёзные и буллёзно-эрозивные элементы.

Реакции гиперчувствительности проявляются как в виде местных субъективных симптомов (привкус металла и кислоты, жжение и саднения языка и дёсен, сухость во рту, отёк слизистой оболочки), а также в виде объективной симптоматики (гиперемия слизистой оболочки, наличие петехиальных кровоизлияний в различных участках слизистой оболочки полости рта, эрозии или афты, отёк, вязкая или пенистая слюна и т.д).

Крайне редко используются назубные шины из быстротвердеющей пластмассы. В.К. Пелипась в 1969 г. предложил такую шину. К настоящему времени предложены и другие шины из быстротвердеющей пластмассы (М.Б. Швырков и др.).

Находит применение компрессионно - сближающее назубное шинирование с применением сдвоенной полиамидной нити и стальной проволоки по В.Г. Центило и соавт. (1997) и шинирование с помощью быстротвердеющей пластмассы по М.Б. Швыркову.

Рис. 18.4.9. Использование съемных протезов больного в качестве шины. Оба протеза соединены в моноблок: а) лигатурной проволокой;

б)быстротвердеющейпластмассой.

При недостаточном количестве зубов на нижней челюсти или их отсутствии изготавливают (в лабораторных условиях) зубодесневые и надесневые шины. Наиболее часто применяется шина Вебера. Пластмассовая шина охватывает зубы, плотно прилежит к десневому краю

452

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

альвеолярного отростка и опирается на последний. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрываются. Показанием для ее использования являются переломы, проходящие в пределах зубного ряда и на каждом фрагменте челюсти имеется по несколько устойчивых зубов (рис 18.4.8-а).

Шина Порта (надесневая шина) применяется при переломе нижней челюсти у больных с беззубыми челюстями. Состоит из базисных пластинок на альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей, которые скрепляются в единый блок, а в переднем отделе этой шины имеется отверстие для приема пищи (рис. 18.4.8-6). Используя шину Порта для прочной фиксации отломков нижней челюсти, необходимо наложить теменно - подбородочную повязку или стандартную подбородочную пращу и головную шапочку.

Шину Ванкевич необходимо применять у больных с переломом нижней челюсти с дефектом костной ткани и отсутствием зубов на отломках. Шина фиксируется на зубах верхней челюсти, а боковые крылья - пилоты (отростки) опущены вниз и упираются во внутренние поверхности поломанных фрагментов, что удерживает их в правильном положении (рис.18.4.8-в). Основой для шины Ванкевич является пластмассовый нёбный базис, а для шины Ванкевич - Степанова - стальная дуга.

В качестве шины можно использовать съемные протезы больного (рис. 18.4.9). Протезы верхней и нижней челюстей соединяют между собой при помощи лигатурной проволоки или быстротвердеющей пластмассы.

® Остеосинтез

Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Показаниякостеосинтезу:

•недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верхней челюстях;

•наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствующих использованию консервативного метода лечения;

•переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправимым отломком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;

•интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагментами поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков;

•оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопоставить в правильное положение;

•несопоставляемые, в результате смещения, костные фрагменты нижней челюсти.

Классификацию современных методов остеосинтеза фрагментов нижней челюсти с учетом устройств для его реализации Ю.Д. Гершуни (1986) представил в следующем виде

i(чрезочаговыС

1.1.Внутрикостный прямойостеосинтез:

1.1.1.С одновременным введением скрепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в оба отломка.

1.1.2.С одновременным введением скрепителей в оба отломка, но с использованием компрессионныхприспособлений.

1.1.3.С предварительным закреплением скрепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в одном из отломков.

1.1.4.С предварительным закреплением скрепителей в одном из отломков, но с использованием компрессионных приспособлений.

1.1.5.Прочие виды внутрикостного прямого остеосинтеза.

1.2.Накостный прямой остеосинтез:

1.2.1.Склеивание отломков.

1.2.2.Окружающий (обвивной) шов.

1.2.3.Прочие виды накостного прямого остеосинтеза.

1.3.Внутрикостно - накостный прямой остеосинтез:

1.3.1.Костный шов, накладываемый экстраили интраорально.

1.3.2.Костный шов в сочетании с внутрикостными спицами, стержнями, штифтами, винтами,крючками.

1.3.3.Костный шов в сочетании с накостными спицами, стержнями, штифтами, пластинами, сетками и т.п.

453

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

1.3.4.Рамки, пластины, сетки, желоба, балки, закрепляемые на кости шурупами и прочими фиксирующими элементами, внедряемыми в кость.

1.3.5.Скобки различной формы, вводимые в кость с помощью аппаратов для механического остеосинтеза или без них.

1.3.6."Химический" остеосинтез с применением пластических масс.

1.3.7.Остеосинтез с использованием пластических масс в сочетании с другими материалами, например спицами, штифтами, стержнями и др..

1.3.8.Ультразвуковая сварка кости.

1.3.9.Прочие виды внутрикостно - накостного прямого остеосинтеза.

2.1.Внутрикостный непрямой остеосинтез:

2.1.1.Спицей Киршнера.

2.1.2.Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами.

2.1.3.Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами, но с компрессионнодистракционными приспособлениями.

2.1.4.Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа с вводимыми в отломки спицами, стержнями, штифтами, костными винтами или шурупами.

2.1.5.Прочие виды внутрикостного непрямого остеосинтеза.

2.2.Накостный непрямой остеосинтез:

2.2.1.Подвешиванием фрагментов нижней челюсти к костям лицевого, мозгового черепа.

2.2.2.Окружающим швом с надесневыми шинами, протезами (по Black).

2.2.3.Аппаратами с использованием в качестве фиксирующих отломки элементов накостных зажимов (костных клемм) с компрессионно - дистракционными приспособлениями и без них.

2.2.4.Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры для фиксации фрагментов нижней челюсти головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа, фиксация и репозиция отломков в которых осуществляется с помощью клемм, стержней, штифтов, винтов.

2.2.5.Прочие виды накостного непрямого остеосинтеза.

2.3.Внутрикостно - внекостно - назубный непрямой остеосинтез:

2.3.1.Штифтами, спицами, винтами, крючками.

2.3.2.Штифтами, спицами, винтами, крючками, вводимыми в один из фрагментов и фиксируемыми с помощью промежуточных репонирующе-фиксирующих узлов к назубным шинам или непосредственно к зубам.

2.3.3.Прочие виды внутрикостно - внекостно - назубного непрямого остеосинтеза.

Согласно нашим наблюдениям, в оперативном методе лечения, т.е. применении остеосинтеза, нуждается 24% больных с переломами нижней челюсти. Известно, что хирургические методы лечения переломов с использованием разных фиксирующих конструкций дает возможность сопоставить (репонировать) и удерживать (фиксировать) отломанные фрагменты челюсти в правильном анатомическом положении, более раннем восстановлении функций нижней челюсти, а значит и сокращении сроков лечения пострадавших. Известно, что наряду с положительными сторонами хирургических методов лечения отмечается и отрицательная сторона - это большой процент осложнений после остеосинтеза (по нашим данным - 27%), что связано с использованием различных металлов для фиксации отломков. Находясь в костной ткани даже наиболее инертные в биологическом плане металлы и их сплавы не являются идеальными. Они подвергаются коррозии и вызывают явления гальваноза (Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Весова ЕЛ., 1997), что плохо влияет на процессы репаративной регенерации и вызывает гнойновоспалительные осложнения, а также болевые реакции. Продукты коррозии металла попадают не только в окружающие перелом ткани, но с помощью крови и лимфы в отдаленные участки организма человека. Коррозия металла ухудшает совместимость с тканями, а также снижает его механическую прочность. Ранее перечисленное требует удаления инородного тела (металла) из организма больного.

Это является предпосылкой к поиску современных материалов и устройств для фиксации костных фрагментов, которые лишены ранее указанных недостатков, а также разработке новых методов хирургического лечения переломов нижней челюсти, обеспечивающих хороший исход операции и сокращение числа возникших осложнений (Гершуни Ю.Д., 1986; Петренко В.А., 1990; Лазарович Л.В., 1991; Барьяш В.В., 1994; Матрос-Таранец И.Н., 1994; Кононенко Ю.Т., 1995; Рябоконь Е.Н., 1995; Тимофеев А.А. и соавт., 1997 и др.).

454

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

е)

Рис. 18.4.10 (а,б,в,г,д,е). Различные модификации костного шва, используемые для соединения отломков нижней челюсти. Рентгенограммы больных.

Оперативное вмешательство может осуществляться внеротовым и внутриротовым доступом. Операция проводится под общим или местным обезболиванием. Последнее сочетается с нейролептаналгезией и атаралгезией. При внеротовом доступе разрез делают в под-

455

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

нижнечелюстной области, отступя 1,5-2 см от края нижней челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани и обнажают концы отломков. После удаления свободнолежащих костных осколков секвестральными щипцами осуществляют репозицию отломков и проводят остеосинтез. При внутриротовом доступе под местной анестезией проводят трапециевидный разрез через вершину альвеолярного гребня. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут и после сопоставления отломков в правильное положения проводят остеосинтез.

Костный шов. Впервые в мире Rodgers в 1825 г. при помощи серебряной проволоки соединил отломки нижней челюсти при ее переломе. В России Ю.К. Шимановский (1863) впервые успешно применил костный шов. В течение десятилетий костный шов с успехом использовался для соединения отломков нижней челюсти. Для костного шва применялась проволока из нержавеющей стали, а в последние годы - нихром, тантал, титан и другие материалы. В зависимости от локализации и характера перелома, костный шов используется в разных модификациях - восьмеркообразный, петлеобразный, крестообразный, двойной, трапециевидный (рис. 18.4.10). Возможно их сочетание. Для его наложения используют как внеротовой, так и внутриротовой разрез. Рекомендуется при наложении шва на кость соблюдать следующие условия:

1)отверстия для проведения шовного материала нужно делать не ближе 1 см от линии перелома;

2)желательно, чтобы шов пересекал щель перелома посередине расстояния между краем нижней челюсти и основанием альвеолярного отростка;

3)отверстия для проведения костного шва следует делать в зонах, исключающих повреждение нижнечелюстного канала и корней зубов.

Разрежение костной ткани в области отверстий не обеспечивает жесткой фиксации фрагментов, что требует дополнительной иммобилизации отломков (назубные проволочные шины). Нами доказано, что костный шов проволокой из нержавеющей стали вызывает появление в полости рта гальванических токов (Тимофеев А.А., Горобец Е.В., 1996), которые всегда регистрируются на нижнечелюстной кости. Степень выраженности электрохимических потенциалов костной ткани находится в прямой зависимости от материала, из которого изготавливается фиксатор, используемый для остеосинтеза (Е.В. Горобец, 2000).

Внутрикостное введение металлических спиц (спицы Киршнера) для лечения больных с переломами нижней челюсти впервые проведено в 1933 году. К настоящему времени известны как внутриротовые, так и внеротовые (через операционные разрезы и чрезкожные) методы введения металлических спиц (рис. 18.4.11).

Заслуживают внимания методы применения стальных спиц для лечения ангулярных переломов, предложенные Е.И. Дерябиным и В.Ю. Осиновым в 1988 г.

Авторы предлагают предварительно накладывать больному назубные шины. Проводится обезболивание. Указательным пальцем левой руки пальпируется передний край ветви нижней челюсти, который обычно обнаруживается на 1,5-2 см латеральнее крылочелюстной складки. Спицей прокалывается слизистая оболочка у основания ретромолярного треугольника и достигается передняя граница ветви челюсти. Ось спицы должна быть направлена на третий зуб противоположной стороны. Включается бормашина и спица вводится на глубину 1,5-2 см. Затем спица отсоединяется от наконечника. При помощи спицы вручную сопоставляются отломки и выступающий в полость рта конец спицы фиксируется к шине.

При нанесении на острый конец спицы винтовой нарезки фиксация спицы в кости существенно улучшается.

Техника операции ПРИ чрезкожном остеосинтезе заключается в следующем: вручную сопоставляются отломки и ассистент удерживает их в правильном положении. Выбирается направление спицы и последней прокалываются мягкие ткани до упора с костью. Можно вводить спицу как из медиального фрагмента в дистальный, так и наоборот. Важно, чтобы спица вошла не менее, чем на 2 см в каждый фрагмент. После того, как спица уперлась в кость, включается реостат бормашины. Вращаясь спица проходит через костную ткань. Момент прохождения спицы через щель перелома ощущается, как "легкое продавливание", после чего спица входит в другой фрагмент. Выключается бормашина, со спицы снимаются фиксирующие устройства. Конец спицы скусывается и остаток ее погружается под кожу. Для большей стабильности и исключения ротации можно вводить две спицы.

Послеоперационное лечение проводится по общепринятой схеме. Спицы удаляются через 1,5-2 месяца в амбулаторных условиях через небольшой прокол кожи.

При проведении остеосинтеза с помощью стальных спиц Киршнера возможны осложнения: нагноения послеоперационной раны; при введении спицы можно выйти за пределы кости и травмировать соседние органы и ткани; возможно повреждение нервно - сосудистого пучка; при быстром вращении спицы возможен ожог кости; одна спица не всегда обеспечивает надежную фиксацию отломков в результате ротации и скольжения их по спице (поэтому некоторые врачи

456