Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 18.3.7. Определение патологической подвижности нижней челюсти при ее переломе: а,б) в ментальном отделе; в) в области угла.

При осмотре лица больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи - кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припухлости или изменения цвета кожи.

Обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот. Выявляем неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвижности при открывании рта.

Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно определить при пальпации (рис. 18.3.6-18.3.7), используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) - давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка). Симптом шпателя - деревянный шпатель укладывают между зубами, смыкают зубы, небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их. Может определяться нарушение болевой и тактильной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (при повреждении нижнечелюстного нерва).

Осматривая больного, нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии в сторону перелома (по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, а при их отсутствии - по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы). Имеется ограничение амплитуды движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти. При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Наблюдается неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса). При срединном переломе нарушений прикуса может не быть, но если будет смещение отломков, то возникает так называемый бугорковый контакт - наклон жевательных зубов в язычную сторону. При одностороннем переломе нижней челюсти в области тела или угла зубы смыкаются на малом фрагменте. При одностороннем переломе мыщелкового отростка (со смещением отломков) контактируют коренные зубы только на стороне повреждения, а на здоровой контакта нет. Наблюдается двухмоментное смыкание зубов - в первую очередь смыкаются зубы - антагонисты на поврежденной стороне, а при продолжающемся подъеме челюсти - и на неповрежденной. При двустороннем переломе в области тела или углов нижней челюсти, а также мыщелковых отростков, наблюдается открытый прикус - отсутствие контакта между фронтальными зубами. Смыкаются зубы - антагонисты только в области моляров с обеих сторон. Изменение прикуса зависит от локализации места перелома (односторонние или двусторонние; одиночные, двойные или множественные и др.), его характера (без смещения или со смещением отломков, полный или субпериостальный и др.).

440

18,3. Переломы нижней челюсти

а) б)

Рис. 18.3.8. Рентгенограммы больных с переломом нижней челюсти в ментальном отделе (а) и в области угла (б).

Осматривая полость рта обнаруживаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка (кровоточивость, покрыта налетом фибрина, и др.). кровоизлияния в область переходной складки, иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности челюсти. При смещении отломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома. Симптом подвижности отломков нижней челюсти определяется как по вертикали (вверх - вниз), так и по горизонтали (вперед - назад) и "на излом". При травматическом удалении зуба из щели перелома лунка будет выполнена кровяным сгустком или пустой, покрытой налетом фибрина. Может наблюдаться перелом зуба.

Для того, чтобы уточнить локализацию и характер перелома, степень смещения отломков, направление линии перелома, характер взаимоотношения зуба с щелью перелома необходимо провести рентгенографию нижней челюсти в обзорной (лобно - носовая укладка) и боковой (каждой половины челюсти) проекциях. Ортопантомография нижней челюсти позволяет на одном снимке увидеть все изменения, возникшие в результате травмы нижней челюсти, на всем ее протяжении. На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. При переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти, т.е. линии повреждения (нарушения целостности) кости не совпадают. Этот симптом называется "симптомом раздвоения". Это создает ложное впечатление о наличии оскольчатого перелома тела нижней челюсти.

При переломах мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шюллеру, по Пордесу или Парма, а в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно - нижнечелюстного сустава - томографию. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует делать внутриротовой (прицельный) рентгеновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отделах, довольно легко выявить на рентгенограммах (рис. 18.3.8-18.3.18).

441

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 18.3.12. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти больного с переломом венечного отростка.

Рис. 18.3.11. Рентгенограмма больного с продольным переломом собственно ветви нижней челюсти.

Рис. 18.3.13. Боковая рентгенограмма нижней челюсти больного с переломом венечного отростка.

442

18.3. Переломы нижней челюсти

Рис. 18.3.14. Боковая рентгенограмма нижней челюсти больного с двойным переломом в области угла и поперечным (горизонтальным) переломом восходящей ветви со смещением отломков.

Рис. 18.3.15. Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломо - вывихом мыщелкового отростка (а,б).

При переломах мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шюллеру, по Пордесу или Парма, а в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава - томографию. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует делать внутриротовой (прицельный) рентгеновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отделах, довольно легко выявить на рентгенограммах (рис. 18.3.8-18.3.18).

На основании полученных данных клинико - рентгенологических обследований больного врач устанавливает диагноз и составляет план лечения пострадавшего.

Рис. 18.3.16. Рентгенограмма нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:

а) со смещением отростка кнаружи;

а)

443

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

б) В) Рис. 18.3.16. Рентгенограммы нижней челюсти больных

спереломом мыщелкового отростка:

а,б) со смещением отростка кнаружи; в) со смещением отростка вовнутрь.

Рис.18.3.19.Смещениеотломковнижней челюсти при срединном переломе.

444

18.3, Переломы нижней челюсти

Рис.18.3.20.Смещениеотломковнижнейчелюсти при переломе в ментальном отделе.

<8> Особенности смещения отломков нижней челюсти в зависимости отлокализации перелома

Одиночные переломы нижней челюсти в подбородочном отделе характеризуются тем, что линия перелома может проходить как четко по срединной линии, т.е. между центральными резцами (щель перелома идет от альвеолярного отростка вертикально вниз до нижнего края челюсти), так и мо-

жет, начинаясь от края альвеолярного отростка между центральными резцами, отклоняться в правую или левую сторону и заканчиваться на нижнем крае челюсти в проекции второго резца, клыка или премоляра (косой перелом).

При срединном переломе размеры отломков нижней челюсти примерно одинаковые и находятся они в таком состоянии, когда тяга мышц на каждом фрагменте уравновешивается между собой. Смещение отломков происходит только во фронтальной плоскости и возникает так называемый бугорковый контакт - наклон малых и больших коренных зубов в язычную сторону. Это возникает в результате того, что мощная жевательная мышца {m.masseter) выворачивает кнаружи отломки нижней челюсти. Имеется расхождение фрагментов в нижнем отделе щели перелома, а внутренние углы режущих краев центральных резцов более плотно соприкасаются между собой (рис. 18.3.19). При косом переломе нижней челюсти в ментальном ее отделе образуются отломки неодинаковые по своему размеру. Большой фрагмент челюсти смещается вниз из-за тяги большего числа мышц, опускающих нижнюю челюсть, а меньший фрагмент смещается вовнутрь из-за сокращения латеральной крыловидной мышцы. Это приводит к нарушению прикуса - зубы на большом фрагменте не смыкаются, а на малом отломке - смещены кнутри и не соприкасаются в правильном положении с зубами антагонистами. Линия, проходящая между верхними и нижними центральными резцами (срединная линия) смещена в сторону перелома (рис. 18.3.20).

Встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти на боковом участке. В результате образуются два отломка, которые неодинаковые по своим размерам. Большой фрагмент челюсти в переднем ее отделе смещается вниз (сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть) и в сторону перелома (под действием латеральной и медиальной крыловидных мышц). Меньший отломок смещается кверху, кпереди и в язычную сторону (см. направление тяги мышц на рис. 18.3.5), а угол челюсти нижним ее краем выворачивается кнаружи. Линия между центральными резцами смещается в сторону перелома, зубная дуга сужается, прикус нарушается (рис. 18.3.21-а).

Перелом, проходя через нижнечелюстной канал приводит к повреждению нервно - сосудистого пучка (вплоть до его разрыва), что сопровождается соответствующей клинической симптоматикой (потеря чувствительности соответствующей половины нижней губы, выраженное кровотечение, обширные гематомы). Повреждение нижнечелюстного, щечного и подбородочного нервов приводит к частичному или полному выпадению болевой, тактильной и температурной чувствительности кожи и слизистой оболочки в области иннервации этих нервов. Наблюдается повышение порога электровозбудимости зубов в данной зоне иннервации. Кровотечение останавливается путем проведения репозиции и фиксации поврежденной челюсти. Согласно исследованиям А.А. Тимофеева и В.Л. Леснухина (1998,1999) повреждение нервно-сосудистого пучка способствует замедлению процессов консолидации отломков. Переломы тела нижней челюсти всегда открытые (инфицированные), т.к. проходят в пределах зубного ряда.

При одиночных переломах в области угла нижней челюсти степень смещения отломков может быть различной. Большой отломок смещается книзу и в сторону перелома, а малый отломок - кверху и вовнутрь. При значительных смещениях фрагментов челюсти между ними могут внедриться мышечные волокна (интерпозиция мышцы).

445