Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

20 5. Прочие осложнения

Рис. 20.5.1. Обзорная рентгенография костей лицевого скелета больного с неправильно сросшимся переломом верхней челюсти, осложненным посттравматическим гайморитом.

Востром периоде заболевания мы зачастую сталкиваемся с образованием в мягких тканях (окружающих верхнюю челюсть) абсцессов и флегмон, которые затрудняют диагностику посттравматического гайморита.

Вхронической стадии заболевания больные жалуются на головные боли, чувство тяжести в области верхней челюсти, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа. Для этого периода характерны неоднократные обострения воспалительного процесса с образованием свищей с гнойным отделяемым, а иногда абсцессов и флегмон. При риноскопии можно увидеть гиперемированные и гипертрофированные носовые раковины, гнойное отделяемое

икорочки под средней носовой раковиной. На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха затемнена (рис. 20.5.1).

Лечение посттравматического гайморита в острой стадии заключается во вскрытии абсцессов или флегмон (если таковые имеются), необходимо дать отток гнойному экссудату путем проведения пункции верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием и назначении противовоспалительной медикаментозной терапии. В хронической стадии проводят радикальную гайморотомию с удалением костных осколков, инородных тел, полипозно измененной слизистой оболочки, рубцов, грануляционной ткани, все отдельные полости соединяют

вединую и делают риностому с нижним носовым ходом

Верхнечелюстную пазуху мы обычно не тампонируем йодоформными тампонами. Тампонаду йодоформным тампоном, смоченным вазелиновым маслом, осуществляем только при кровоточивости послеоперационной раны. Конец тампона выводим через риностому и укладываем в нижний носовой ход. Рану слизистой оболочки полости рта зашиваем наглухо.

Профилактика посттравматического гайморита заключается в радикальной и своевременной хирургической обработке посттравматической раны с удалением костных осколков, инородных тел и формированием риностомы, репозиции и фиксации поврежденной верхнечелюстной или скуловой кости, назначении противовоспалительной медикаментозной терапии.

Эмфизема орбитальной области связана с переломом костных стенок глазницы, параназальных синусов и носовой полости. При этом осложнении воздух попадает не только в верхние и нижние веки , но и в область орбиты из-за повышенного давления воздуха в воздухоносных путях или за счет перелома папиросной пластинки решетчатой кости.

Brady F.A. et al.(1976) различают три типа орбитальной эмфиземы:

1.Поднадкостничная орбитальная эмфизема - окологлазничные структуры остаются неповрежденными (ликвидируется быстро и без осложнений);

2.Позадиперегородочная эмфизема - воздух поступает в орбиту позади перегородки и выдвигает глазное яблоко кпереди, вызывая диплопию и увеличение внутриглазного давления;

3.Предперегородочная эмфизема - характеризуется попаданием воздуха в верхние и нижние веки

Авторы отмечают возможность сочетания эмфиземы 2 и 3 типов.

511

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Клинически эмфиземы характеризуются крепитацией мягких тканей окологлазничной области, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока. При помощи рентгенологического исследования можно выявить наличие воздуха в полости глазницы.

Лечение заключается в создании покоя, назначении введения сосудосуживающих веществ в носовую полость и медикаментозной противовоспалительной терапии.

Повреждение нервов чаще выявляется в виде неврита той или иной ветви, что проявляется парестезией (ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек), гипостезией и гиперестезией.

При повреждении нижнелуночкового нерва основными симптомами будут онемение и боль в зубах и десне на нижней челюсти, в нижней губе и коже подбородка с соответствующей стороны. В этой зоне выпадают или снижаются все виды чувствительности.

При повреждении язычного нерва отмечается онемение и боль в передних 2/3 соответствующей половины языка.

При повреждении скулового и подглазничного (задних, средних и передних альвеолярных ветвей) нервов наблюдается онемение и боли в зубах и деснах на верхней челюсти, а также прилегающих участках слизистой оболочки щеки.

При повреждении небного нерва возникают неприятные ощущения жжения, покалывания и сухости в области соответствующей половины твердого или мягкого неба.

Повреждение ушно - височного (аурикулотемпорального) нерва встречается при переломе шейки мыщелкового отростка и характеризуется онемением кожи височной области.

При переломовывихе мыщелкового отростка нижней челюсти возможно повреждение лицевого нерва (по периферическому типу) и его ветви - барабанной струны (характеризуется потерей вкусовой чувствительности языка с сохранением тактильной чувствительности).

Посттравматическое ловреждение большинства нервов специального лечения не требует и часто самостоятельно проходит по мере заживления переломов костей. У некоторых пострадавших потеря чувствительности сохраняется месяцами и даже годами, а иногда совсем не восстанавливается. При необходимости нужна консультация и лечение невропатолога или нейрохирурга (повреждении лицевого нерва и т.д.).

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с переломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последующей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения в височно - нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто переходят в дегенеративные. У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно - нижнечелюстного сустава и нарушений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов. 1993). Диагностика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмотрена в соответствующем разделе руководства

Рис. 20.5.2. Внешний вид больного спереди (а,б).

512

20.5 Прочие осложнения

Г)

Рис. 20.5.2. Деформация лица у больного через месяц после перенесенной сочетаннои черепно-лицевой травмы - перелом верхней челюсти, костей носа и орбиты, костей основания черепа. Внешний вид больного спереди (а,б) и сбоку (в,г).

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с переломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последующей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения в височно-нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто переходят в дегенеративные У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и нарушений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов, 1993). Диагностика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмотрена в соответствующем разделе руководства

Рис. 20.5.3. Деформация лица у больного через полгода после перенесенной травмы - оскольчатый перелом скулового комплекса и орбиты справа, а также правой верхнечелюстной кости и нижней челюсти. Внешний вид больного спереди (а) и сбоку (б).

Контрактура жевательных мышц часто возникает в период реабилитации больных с переломами нижней челюсти. Контрактура развивается в результате травмы челюсти и пост-

513

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

травматических воспалительных изменений в мягких тканях. Степень выраженности их различная - от умеренного ограничения открывания рта до почти полной неподвижности нижней челюсти. Зависит от состояния рубцовой ткани или наличия сращения венечного отростка нижней челюсти со скуловой дугой (при неправильно сросшихся переломах). В ранние сроки (не позже, чем через 9-10 месяцев после травмы) назначают механотерапию в сочетании с физиотерапевтическими средствами лечения (аппликации парафина, компрессы с ронидазой), в поздний (через год) период (оссификации рубцовой ткани) - хирургическое лечение. Профилактикой развития стойкой контрактуры жевательных мышц является использование в комплексном лечении лечебной физкультуры на стадии формирования первичной и вторичной костной мозоли.

Консолидация (сращение) отломков в неправильном положении приводит к деформированию челюсти и нарушению трансверзальной (боковой) или сагиттальной (передней) окклюзии. Лечение чаще заключается в кровавой репозиции неправильно сросшихся отломков с последующей их фиксацией в правильном положении, реже удается устранить нарушение смыкания зубов ортопедическим путем (подпиливание бугров неправильно контактируемых зубов и т.п.).

Свищи слюнных желез возникают чаще в результате повреждения околоушной железы, реже поднижнечелюстной. Осложнение встречается редко, но имеет много сложностей при их лечении. Диагностика и лечение свищей слюнных желез будет нами рассмотрена в соответствующей главе руководства.

Бронхопульмональные осложнения встречаются нередко, что можно объяснить аспирацией содержимого полости рта в трахею и бронхи, а также дыханием через рот. Предрасполагает развитию этих осложнений - переохлаждение пострадавшего, плохое питание, обезвоживание и т.д. Профилактикой бронхопульмональных осложнений является своевременная и правильно оказанная помощь пострадавшему, назначение медикаментозной противовоспалительной терапии, гигиенический уход за полостью рта, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющая терапия.

Церебральные нарушения встречаются у пострадавших с сочетанной травмой. Могут быть субарахноидальные кровоизлияния, внутричерепные гематомы, посттравматический менингит и т.д. Лечение осуществляют невропатологи и нейрохирурги.

Деформация лица чаще наблюдается при множественных и оскольчатых переломах, неправильном или несвоевременном лечении (рис. 20.5.2-20.5.3).

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

514

Контрольные тесты обучения

517

АА, Тимофеев, 'Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

21.ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вывих - это стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Вывихи могут быть полными и неполными. Полный вывих - с полным расхождением суставных поверхностей. Неполный вывих (подвывих) - сохраняется соприкосновение суставных поверхностей. Переломовывих - сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом в суставе. С учетом времени, прошедшего от момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые. Застарелый вывих - оставшийся невправленным после травмы и неподдающийся закрытому вправлению в связи с нарушениями, наступившими в тканях, окружающих сустав.

Вывихи бывают односторонние и двусторонние. По механизму возникновения вывихи нижней челюсти различают:

•травматические - обусловленные внешним механическим воздействием;

•привычные - систематически повторяющиеся, обусловленные слабостью связочного аппарата и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов;

•патологические - связаны с заболеваниями сустава, приводящими к нарушению суставных поверхностей костей.

Вданной главе мы будем рассматривать только вывихи в височно-нижнечелюстном суставе травматического происхождения, которые в отличие от вывихов других суставов редко сопровождаются разрывом капсулы, но растяжение связок встречается часто. В зависимости от направления смешения суставной головки вывихи бывают передние (встречаются часто) и задние (встречаются очень редко). Боковые вывихи, т.е. смещение суставной головки вовнутрь или кнаружи бывают только в сочетании с переломом мыщелкового отростка (переломовывих). В

нормальном состоянии, при максимальном открывании рта, головка нижней челюсти вместе с суставным диском устанавливается на заднем скате вершины суставного бугорка. Выдвижению головки вперед, т.е. за вершину суставного бугорка препятствует следующие причины: высота бугорка, связочный аппарат и жевательные мышцы. При чрезмерном опускании нижней челюсти (ударе, крике, зевании, смехе, кашле, попытке откусить большой кусок, гипертрофии жевательной мышцы, стоматологических вмешательствах, удалении зуба, снятии слепка, протезировании зубов и т.д.) суставная головка может соскользнуть на передний скат суставного бугорка и возникнуть передний вывих. Суставной диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Рефлекторным сокращением жевательных мышц и напряжением связочного аппарата суставная головка придавливается кверху (впереди от бугорка) и фиксируется в этом положении. Капсула сустава растягивается, но не разрывается. Чрезмерное растяжение связочного аппарата и суставной капсулы, а также снижение высоты суставного бугорка способствует возникновению привычного вывиха.

Задний вывих нижней челюсти встречается очень редко. Вывих возникает при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте, а также при удалении нижних моляров с применением большой силы. При этом вывихе суставная головка находится в положении между костной частью наружного слухового прохода (под нижней стенкой) и сосцевидным отростком. Возможен перелом костной стенки слухового прохода и даже разрыв суставной капсулы.

Клиническая картина. При двустороннем переднем вывихе рот больного открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, попытки закрыть рот вызывают или усиливают боль в области височно - нижнечелюстного сустава. Речь невнятная, разжевывание пищи невозможно, слюнотечение. Лицо удлинено. Щеки уплощены и напряжены. Жевательные мышцы резко сокращены и вытягиваются в виде валиков. Впереди козелков ушей мягкие ткани западают, а под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения - вывихнутые головки нижней челюсти. Если исследовать пальцами наружные слуховые проходы, то головки мыщелковых отростков не прощупываются. Задний край нижней челюсти вместо вертикального положения приобретает косое направление. Как уже сказано ранее, у больного рот открыт, контактируют только последние моляры. При пальпации (со стороны полости рта) переднего края ветви нижней челюсти определяется сместившийся кпереди и книзу (выступающий) венечный отросток. Рентгенография нижней челюсти обычно не проводится, т.к. клиническая симптоматика для этого вывиха типична. В сомнительных случаях необходимо сделать рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции (для дифференциальной диагностики с переломовывихом). На рентгено-

518