20.3. Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти
Таблица 20.2.1
Классификация огнестрельного остеомиелита челюстей (по В.И. Лукьяненко, 1986)
Клиническое течение огнестрельного остеомиелита челюстей отличается многообразием и находится в зависимости от возраста больного, локализации и стадии процесса, морфологических изменений в костной ткани и других причин Течение огнестрельного остеомиелита верхней челюсти протекает более доброкачественно, чем на нижней (связано с анатомическими особенностями строения челюстей). Благоприятное течение остеомиелита, при огнестрельном ранении, связано с одной стороны, с тем, что этот остеомиелит протекает в несенсибилизированном организме, а с другой - возникает у лиц молодого возраста, т.е. при высокой реактивности организма. Общая и местная клиническая симптоматика огнестрельного остеомиелита сходна с другими его формами (одонтогенным, посттравматическим), т.е. при всех видах ухудшается общее состояние организма (зависит от остроты течения процесса), сопровождается абсцессами и флегмонами околочелюстных тканей, образуются свищи, формируются секвестры и т.д.
Клинической особенностью огнестрельного остеомиелита является следующее:
•формируются первичные, вторичные и третичные секвестры (рис.20.2.1);
•в огнестрельной ране могут находиться инородные тела (пули, осколки и т.д.);
•вокруг костной раны располагаются поврежденные ткани (рубцовая ткань), находящиеся на опредененной стадии репаративной регенерации и свищи локализуются как в полости рта, так и на коже;
•имеются дополнительные очаги инфицирования костной раны со стороны рядом расположенных полостей (рта, носа, верхнечелюстных пазух);
•сопровождается, выраженным в той или иной степени, обезображивание лица (в результате ранения мягких тканей);
•протекает в условиях, значительно ухудшающих прием пострадавшими пищи и жидкостей;
•при повреждении чувствительных нервов происходит потеря болевой, тактильной и температурной чувствительности;
•развивается на фоне плохого содержания гигиены полости рта, т.к. очищение ротовой полости затруднено из-за наличия раневых поверхностей, Рубцовых изменений в тканях, уменьшения слюноотделения (при ранениях больших слюнных желез), ухудшения движения губы и щеки (при повреждениях лицевого нерва).
Лечение огнестрельного остеомиелита челюстей зависит от стадии процесса и заключается в проведении хирургического вмешательства (вскрытия гнойника или секвестрэктомии, в зависимости от сроков ее выполнения, тщательном удалении измененных тканей и т.д.), ан-
тибактериальной терапии, дезинтоксикационного и общеукрепляющего лечения, иммуно- и физиотерапии. Считаю правильным высказывание В.И. Лукьяненко (1986) о том, что наиболее «оптимальным временем для оперативного вмешательства при огнестрельном остеомиелите является такой период в течении раневого процесса, при котором в огнестрельной ране, с одной стороны, наблюдается пробуждение максимальной регенеративной способности тканей, а с другой - происходит более или менее четкое отграничение секвестров». Этот период, обычно соответствует 6-8 неделям после ранения, т.е эти сроки являются наиболее оптимальными для проведения секвестрэктомии.
20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
1 2
Рис. 20.2.1. Схематическое изображение происхождения секвестров (по В.И. Лукьяненко): 1 - первичные, 2 - вторичные, 3 - третичные секвестры.
Профилактика развития огнестрельного остеомиелита челюстей заключается в своевременном, правильном и полном оказании догоспитальной (первой медицинской, доврачебной и первой врачебной) и госпитальной (квалифицированной и специализированной) медицинской помощи раненому в челюстно-лицевую область
20.3. НАРУШЕНИЕ РЕПАРАТИВНОИ РЕГЕНЕРАЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Нарушение репаративнои регенерации костной ткани нижней челюсти может проявляться
ввиде:
•замедленной консолидации отломков;
•костного дефекта челюсти;
•несросшегося перелома;
•ложного сустава
Орепаративнои регенерации нижней челюсти подробно сказано в разделе 18.4 Однако сроки нормальной консолидации отломков могут запаздывать на 2-4 недели и возникает замедленная консолидация. Этому способствуют общие и местные причины. Среди общих причин существенная роль принадлежит патологическому остеопорозу (на фоне возрастных изменений, заболеваний обмена веществ, органов пищеварения, нарушений водно-солевого и белкового обмена, болезней крови и т.д.), встречается при авитаминозе, инфекционных, эндокринных заболеваниях, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, ожоговой болезни и т.п. Местные причины - плохая фиксация костных фрагментов или их смещение; интерпозиция мягких тканей; нейро - трофические расстройства, связанные с повреждением нижнечелюстного нервно - сосудистого пучка; воспалительные осложнения в кости; возникновение гальванических токов и т.д. Клиническим подтверждением замедленной консолидации челюсти яв-
ляется постепенное увеличение прочности в месте соединения отломков (в области перелома), при наблюдении за больным в динамике его лечения (через определенные периоды иммобилизации). Однократное рентгенологическое исследование диагностической ценности не имеет, т.к. не позволяет отличить несросшийся перелом нижней челюсти от замедленной консолидации.
Лечение заключается в устранении причин замедленной консолидации и назначении средств, направленных на ускорение репаративнои регенерации и повышение защитных сил организма больного.
По мнению А.А. Скагера и соавт. (1981), критерием в установлении диагноза "костного дефекта" является наличие или отсутствие нарушения формы и функции челюсти после соединения концов отломков с учетом компенсаторных процессов кости как органа. Авторы отмечают, что изменение прикуса наблюдается при укорочении нижней челюсти больше 2-3 мм,
20.3.Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти
апри беззубых челюстях протезированием может быть компенсировано укорочение нижней челюсти до 5-7 мм. При наличии дефекта в челюсти больше 1 см с попыткой сопоставить и фиксировать концы отломков возникают нарушения со стороны височнонижнечелюстного сустава.
Рис. 20.3.1. Обзорная (а) и боковая (б) рентгенограммы нижней челюсти больного
с переломом в области угла слева, осложненного ложным суставом.
При несросшемся переломе нижней челюсти щель заполняется грубоволокнистои соединительной тканью, которая препятствует регенерации кости. В этой ткани можно обнаружить лишь небольшие участки хрящевой и костной ткани. Клинически можно обнаружить незначительную подвижность отломков, что затрудняет полноценный процесс жевания. Лечение заключается в удалении не только грубоволокнистои соединительной ткани, но и в освежении склерозированных концов отломков с последующим созданием оптимальных условий для репаративной костной регенерации (репозиция и фиксация отломков и т.д.).
Ложный сустав - стойкое нарушение оссификации кости, характеризующееся закруглением и сглаживанием концов фрагментов с заполнением щели перелома грубоволокнистои соединительной тканью и наличием патологической подвижности. Клинически это проявляется значительным объемом движения челюсти в необычном месте. На рентгенограмме со стороны края каждого отломка четко прослеживается замыкательная компактная пластинка (рис 18.2.1). Причины образования ложного сустава или несросшегося перелома заключаются в нарушении реларативной регенерации нижней челюсти. Причины ее аналогичны ранее указанным. Лечение - хирургическое с обязательным удалением замыкательной компактной пластинки по краям щели перелома с последующим остеосинтезом (при отсутствии дефекта челюсти) или костной пластикой (при наличии дефекта более 2 см).
20.4. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ
При ведении боевых действий или при экстремальных ситуациях раненые в челюстнолицевую область могут оказаться под обломками разрушенных зданий и т.п. У этих пострадавших развивается травматический токсикоз. Стоматологу нужно знать об этом осложнении.
Травматический токсикоз (синоним: синдром длительного раздавливания, крашсиндром, синдром размозжения, синдром травматического сжатия, синдром раздавливания) - это патологическое состояние, развивающееся в результате длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами фунта при обвалах, бомбардировках, землетрясениях и т.п.
При длительном раздавливании тканей нижних и (или) верхних конечностей, как при любой механической травме на организм воздействуют 3 фактора:
• болевой (сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств, характерных для тяжелого стреса);
20ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
•травматическая токсемия (обусловлена всасыванием токсических продуктов аутолиза тканей из очага поражения);
•плазме- и кровопотеря (связаны с отеком и кровоизлияниями в зоне раздавленных
идлительно ишемизированных тканей).
Клиническое течение травматического токсикоза делится на 3 периода:
•ранний (1-3 дня), протекает с преобладанием явлений шока;
•промежуточный (с 3-го до 8-12-го дня), характеризуется усугублением острой почечной недостаточности;
•поздний или период выздоровления (с 8-12 дня по 1-2 месяцев).
Ранний период травматического токсикоза характеризуется признаками гиповолемического травматического шока. Жалобы пострадавших сводятся к болям, невозможность движений в поврежденной конечности, слабость, заторможенность, тошнота, жажда, бледность кожных покровов. Поврежденная конечность начинает быстро отекать и приобретает деревянную плотность. На коже и в зоне раздавливания видны ссадины, кровоизлияния, пузыри (с серозной или геморрагической жидкостью). Движение в суставе невозможны из-за болей в поврежденных мышцах и повреждения нервных стволов. Чувствительность в дистальных отделах конечности утрачена. Пульсация сосудов в дистальных отделах конечностей ослабевает по мере нарастания отека, сдавления сосудов и спазма их. АД пострадавшего снижается, пульс учащается. Возникают симптомы сгущения крови (повышение гематокрита и содержания гемоглобина, уменьшен объем циркулирующей крови, увеличение числа эритроцитов и лейкоцитов и т.д.). Количество выделяемой мочи резко уменьшается и составляет до 50-300 мл в сутки. Моча вначале приобретает красную окраску (за счет миоглобина и гемоглобина, поступающих в кровоток из раздавленных мышц), а затем - темно-бурый цвет (в моче много белка, цилиндров, спущенного эпителия и др.).
Промежуточный период травматического токсикоза характеризуется улучшением общего состояния, боли стихают, температура тела повышена (до 38 С), АД - нормализуется, пульс учащен, спадает отек тканей поврежденной конечности, в зоне наибольшего раздавливания тканей появляются очаги некроза. Сохраняется и даже усугубляется почечная недостаточность (олигурия или анурия, гиперкоагуляция, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и т.д.). Появляются признаки уремии.
Поздний период травматического токсикоза характеризуется постепенным восстановлением функции почек, нормализацией водно-электролитного баланса, исчезает отек поврежденной конечности. Таким образом наблюдается постепенное выздоровление больного.
Лечение. В очагах поражения, извлекая пострадавшего из-под завала, необходимо после освобождения сдавленной конечности туго забинтовать ее эластичными (обычными) бинтами и произвести иммобилизацию конечности. Сразу же вводятся обезболивающие, седативные и сердечные средства. Эвакуацию больного проводят в первую очередь в положении лежа. Обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (обкладывают ее пузырями со льдом, холодной водой или снегом). При оказании врачебной помощи вводятся противошоковые, сер- дечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, столбнячный анатоксин или противостолбнячный гамма-глобулин.
При госпитализации в раннем периоде травматического токсикоза медикаментозное лечение должно быть направлено на ликвидацию травматического гиповолемического шока. В промежуточном периоде - на терапию острой почечной недостаточности. В позднем пе- риоде-на лечение ран, контрактур, невритов, ограничения подвижности в суставе.
Тактика челюстно-лицевого хирурга по отношению к челюстно-лицевой травме у пострадавшего с травматическим токсикозом основывается на учёте общего состояния. При удовлетворительном состоянии пораженному проводятся лечебные мероприятия по хирургической обработке ран лица, закреплению отломков челюстей. Эти больные нуждаются в проведении тщательной гигиены полости рта в течение всего периода травматического токсикоза.
20.5.ПРОЧИЕОСЛОЖНЕНИЯ
Посттравматический гайморит - может развиваться, как осложнение после перелома верхней челюсти или скуловой кости, а также при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи, особенно передней, когда в пазуху внедряются осколки кости (свободнолежащие или связанные с надкостницей) или инородное тело. Это осложнение возникает в том случае, если первичная хирургическая обработка раны не была проведена или же проводилась недостаточно радикально, а также при осложнении перелома верхней челюсти посттравматическим остеомиелитом с попаданием в верхнечелюстную пазуху секвестров.
510