ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25491
Скачиваний: 25
671
на HCV может приводить к развитию эссенциальной смешанной криогло-
булинемии (ЭСК). У больных ЭСК в сыворотке с высокой частотой обна-
руживаются anti-HCV и HCV РНК, вирионы HCV и комплексы HCV-
антиген-антитело в криопреципитатах.
Диагностика
В отличие от гепатита В, в диагностике которого учитываются анти-
генные и антительные маркеры, при гепатите С методом ИФА улавлива-
ются только антитела. Антигены вируса гепатита С, если и попадают в
кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Это суще-
ственно ограничивает возможности оценки течения и активности инфек-
ционного процесса. Антигены вируса гепатита С могут быть обнаружены в
биоптатах печени при использовании иммунногистохимических методов
исследования. Недавно появились указания о разработке нового подхода к
индикации антигенов вируса гепатита С в крови. Первым этапом является
освобождение антигенов из клеточных структур путем лизирования сыво-
ротки, вторым - улавливание антигенов с помощью специфических моно-
клональных антител. Внедрение этого метода в клиническую практику
призвано существенно обогатить возможности диагностики и контроля за
течением ГС.
Антитела к антигенам вируса гепатита С (анти-HCV) в своем боль-
шинстве (за исключением антител к coreAg класса М) не свидетельствуют
о продолжающейся репликации вируса, не характеризуют ее активность,
могут соответствовать постинфекции. Необходимо также учитывать, что у
реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обна-
руживаться анти-HCV донора, при однократной индикации не обязательно
свидетельствующие о посттрансфузионном заражении ГС. Индикация ан-
ти-HCV в основном решает задачу этиологического диагноза, но не харак-
теризует течение инфекции (острое, хроническое) и не решает задачу про-
гноза.
Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположен-
ных в структурной и неструктурной области вируса гепатита С. Этим оп-
ределяется их неодинаковая специфичность и, соответственно, разная ди-
агностическая информативность. Для скрининговой индикации анти-HCV
используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего референс-теста-
метод иммунноблота (RIBA). Информативность исследований существен-
но повышается при комплексной оценке широкого спектра анти-HCV, обя-
зательно в условиях динамического контроля. Такая система наблюдения
позволяет уловить изменения соотношения антител к разным антигенам
вируса гепатита С. Кроме того, оценка результатов только разовых иссле-
дований не всегда убедительна с учетом возможности так называемой фа-
зы "окна". Такой подход, в частности, особенно важен для разграничения
острой фазы ГС от хронической.
672
В латентную фазу анти-HCV класса IgM практически не улавлива-
ются. Они вновь появляются во время обострений, большей частью в соче-
тании с повышением АлАТ. При HCV-инфекции динамический контроль
за АлАТ существенно дополняет оценку динамики анти-HCV и является
важным критерием характеристики течения болезни.
Обнаружение в крови
HCV-РНК является основным арбитражным критерием, характеризующим
вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся активной репликации
HCV. В связи с малым содержанием РНК для контроля может быть ис-
пользован только метод ПЦР. Определение HCV-РНК в крови называют
"золотым стандартом" диагностики и разграничения разных вариантов те-
чения ГС. Только на основе определения HCV-РНК стало возможным ге-
нотипирование вируса, существенно повысившее информативность лабо-
раторного исследования
.
РНК выявляется в крови уже через 1-2 недели по-
сле заражения, т.е. задолго до появления анти-HCV.
ПЦР-индикация РНК, причем не только в сыворотке крови, но и в
биоптатах печени, имеет важное значение в подтверждении роли HCV в
формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У данной категории боль-
ных HCV-РНК иногда регистрируется и при отсутствии анти-HCV в крови.
Больным с подозрением на хронический ГС рекомендуется проведение
биопсии печени. Наиболее целесообразным является выполнение биопсии
при лапароскопии или трансвенозным путем. Характерными морфологи-
ческими признаками хронического ГС являются лимфоидные скопления
или фолликулы в портальных трактах, которые могут встречаться изоли-
рованно или в сочетании с воспалительной инфильтрацией портальных
трактов и повреждением желчных протоков той или иной степени выра-
женности. Обычно наблюдаются мелкоочаговые некрозы и лимфоиднок-
леточные инфильтраты внутри долек, жировая дистрофия гепатоцитов (у
3/4 больных). Гистохимический анализ позволяет выявить антиген вируса
гепатита С в ткани печени, с помощью ПЦР обнаруживают HCV РНК. Чем
выше содержание HCV в печени, тем более выражены признаки воспале-
ния. Высокие концентрации вируса выявляются в поздних стадиях хрони-
ческого заболевания печени.
Таким образом, наиболее частыми морфологическими признаками
ХГС являются: мягкий хронический гепатит, лимфоидные фолликулы, ло-
булярные некрозы и лимфоидные инфильтраты, жировая дистрофия, аци-
дофильные тельца, HCV-антиген в ткани печени (гистохимическое свече-
ние), HCV-РНК (ПЦР).
В зависимости от репликации вируса, состояния иммунной системы
организма и других факторов хронический гепатит клинически определя-
ется терминами: "мягкий", "умеренный" или "тяжелый". Современная
классификация хронического гепатита, разработанная совместно гепатоло-
гами Европы и США
(
табл. 146
),
основана на определении степени актив-
ности (оценка тяжести) и стадии (оценка прогрессирования) заболевания.
673
Для оценки тяжести хронического гепатита наиболее широко используется
индекс гистологической активности Кноделя, имеющий четыре компонен-
та, каждый из которых оценивается по балльной системе
(
табл. 151
).
На
основании суммарного индекса, полученного при оценке трех первых ком-
понентов, выделяется "мягкий", "умеренный" или "тяжелый" хронический
гепатит. Четвертый компонент (отсутствие или наличие фиброза, цирроз) в
действительности характеризует стадию заболевания
(
табл. 152
),
коррели-
руя с другими методами оценки фиброза.
Таблица 151
Оценка индекса гистологической активности
Компоненты индекса
Пределы баллов
1. Перипортальные некрозы с или без мостовидных некрозов
0-10
2. Внутридольковая дегенерация и фокальные некрозы
0-4
3. Портальное воспаление
0-4
4. Фиброз
0-4
Таблица 152
Стадии хронического гепатита
Индекс фиброза
Описание
0
Отсутствие фиброза
1
Слабый фиброз
2
Умеренный фиброз
Лечение
Одним из основных препаратов, применяемых в лечении больных
хроническим гепатитом С, является интерферон. В настоящее время при-
нято считать, что положительный эффект ИФН у больных хроническим
гепатитом С связан с подавлением репликации вируса и его патогенной ак-
тивности, а не с уничтожением самого вируса, которое можно бы было
считать полным излечением.
В последние годы сравнительно успешно применяется 4 варианта
лечения больных хроническим гепатитом С, которые можно рассматривать
в порядке эффективности при конкретных ситуациях:
- монотерапия альфа-ИФН;
- альфа-ИФН + рибавирин;
- монотерапия пег-ИФН;
- пег-ИФН + рибавирин.
В настоящее время в большинстве случаев рекомендуется проводить
комбинированную терапию у больных хроническим гепатитом С, вклю-
чающую в себя альфа-ИФН и рибавирин. Монотерапия проводится в слу-
чае противопоказаний к применению рибавирина, а также у больных, ин-
674
фицированных вирусом гепатита С 2 или 3 генотипов, при наличии уме-
ренной степени активности процесса и минимального фиброза по данным
биопсии печени, при невысоком уровне РНК вируса (менее 2 x 10
6
ко-
пий/мл), при низком уровне активности аланиновой аминотрансферазы (не
более 3 норм), регистрируемом до начала терапии, у лиц молодого возрас-
та (до 40 лет), у женщин при отсутствии избыточной массы тела, при от-
сутствии повышенного уровня железа в сыворотке крови и холестаза. При
монотерапии более рациональным является использование пег-ИНФ.
Необходимо отметить, что у ряда больных хроническим гепатитом С
невозможно применять этиотропную терапию, что, главным образом, свя-
зано с сопутствующей патологией (табл. 153).
Оценка эффективности альфа-ИФН в лечении хронического гепатита
С проводится на 12-й неделе терапии, в случае отсутствия эффекта альфа-
ИФН отменяется всвязи с низкой вероятностью вирусологического ответа
на терапию. В отличие от хронического гепатита В, при интерферонотера-
пии хронического гепатита С цитолитический криз не наблюдается, что
связано с различиями в патогенезе этих заболеваний. Необходимо под-
черкнуть, что повышение дозы и/или продолжительности применения
альфа-ИФН у больных хроническим гепатитом С приводит к увеличению
частоты вирусологического ответа на момент окончания курса лечения, в
то же время повышения частоты полного ответа на терапию не происхо-
дит. Поэтому в качестве методов повышения эффективности терапии мож-
но рассматривать комбинированную терапию и/или применение пегилиро-
ванных производных интерферона.
При монотерапии стабильная ремиссия (нормальный уровень алани-
новой аминотрансферазы и отсутствие РНК вируса гепатита С в крови на
протяжении 6 месяцев и более после завершения терапии) достигается у
10-30% пациентов. При возникновении рецидива поле монотерапии после-
дующая комбинированная терапия (альфа-ИФН + рибавирин) позволяет
получить полный ответ у 30% больных хроническим гепатитом С (генотип
1) и у 73% пациентов, инфицированных вирусом С, не относящемуся к ге-
нотипу 1.
Комбинированная терапия позволяет достигать стабильной ремиссии
у 30-65% больных хроническим гепатитом С (28 - 31% при генотипах ви-
руса 1, 4, 5, 6, и 64-66% при генотипах 2 или 3). Лечение с применением
пег-ИНФ проводят в течение 1 года. Однако, если через 6 месяцев терапии
не происходит элиминации РНК вируса гепатита С из сыворотки, терапию
отменяют. У больных хроническим гепатитом С на фоне компенсирован-
ного цирроза печени применение пег-ИНФ позволяет получить полный от-
вет у 26% пациентов, стойкий вирусологический ответ - у 34%, гистологи-
ческий - у 54%.
Таблица 153
675
Противопоказания к применению этиотропных препаратов при лече-
нии больных хроническим гепатитом С
Препараты
Противопоказания
Альфа-ИФН
Тяжелая депрессия. Декомпенсированный цирроз печени. Зло-
употребление алкоголем. Наркомания. Аутоиммунные заболе-
вания. Выраженная нейтропения или тромбоцитопения. Некон-
тролируемый диабет. Неконтролируемая гипертензия.
Рибавирин
Анемия (гемоглобин менее 110 г/л), гемоглобинопатия, ИБС.
Беременность.
Заболевания периферических сосудов.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе.
Подагра.
Особую группу представляют больные хроническим гепатитом С, у
которых диагностируется ВИЧ-инфекция. В этих случаях терапия хрони-
чеческого гепатита С проводится при достаточно высокой комплаентности
пациента к дополнительной противовирусной терапии, отсутствии проти-
вопоказаний, при имеющей место компенсированной ВИЧ-инфекции (низ-
кий или неопределяемый уровень РНК ВИЧ, стабильное число CD4 кле-
ток). При выборе препаратов и тактики терапии учитываются сведения о
предшествующем лечении, состоянии пациента, при этом схемы терапии,
дозы и продолжительность лечения обычные (табл. 154). При назначении
монотерапии предпочтение лучше отдать пег-ИФН.
Профилактика
Нерешенность проблемы терапии ГС дополнительно обуславливает
первостепенное значение предупреждения его развития. Парентеральный
механизм заражения и множественность путей передачи определяют общ-
ность программы профилактических мероприятий при всей группе сыво-
роточных гепатитов. При ГС особенно актуальны мероприятия, направ-
ленные на предупреждение пострансфузионного заражения. К ним отно-
сится, прежде всего, неукоснительное выполнение предусмотренной сис-
темы отбора доноров. Факторами передачи ГС могут явиться гемоконцен-
траты - VIII и IX факторы свертывания крови, столь необходимые боль-
ным гемофилией. Нарушение технологии их приготовления и недостаточ-
ная инактивация вирусов нередко приводят к заражению. Обязательное
тестирование на анти-HCV препаратов крови в значительной мере блоки-
ровало возможность пострансфузионного заражения.
Таблица 154
Тактика терапии хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных
пациентов
Антиретрови-
русная
тера-
Содержание
CD4,
10
9
/л (1/мкл)
Состояние
ВИЧ-инфекции
Тактика лечения