ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25493
Скачиваний: 25
661
рии стран СНГ среди “здоровых” носителей HBsAg наибольшая частота
(10-20%) обнаружения антител к вирусу гепатита Д выявлена в Молдове,
Казахстане, Средней Азии. В европейской части России частота выявления
антител к вирусу составляет 1,2-5,5%.
Источником инфекции являются больные острым и хроническим ге-
патитом Д, вирусоносители, а также носители антител к вирусу гепатита Д,
так как известно, что у таких лиц одновременно можно обнаружить РНК
вируса гепатита Д. Передача инфекции происходит так же, как и при ГВ
(парентеральным, половым путем, от матери плоду).
К дельта -инфекции восприимчивы носители НВ- вируса («здоро-
вые» носители HbsAg) и больные хроническим ГВ. Дельта- инфекция воз-
никает как спорадически, так и в виде вспышек.
Патогенез
Инфекционный процесс, обусловленный вирусом гепатита Д, прояв-
ляется прежде всего появлением НД-Ag в крови. Дельта -антигенемия мо-
жет быть кратковременной или продолжительной, в зависимости от того,
как происходило инфицирование и имеется ли интегрирование НВ- вируса
в геном гепатоцита.
Клиника
Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта- инфек-
ции. Характер ее течения лимитируется продолжительностью НВs-
антигенемии: по мере ее истощения прекращается и синтез вируса гепати-
та Д и завершается дельта- зависимый патологический процесс.
Дельта- инфекция развивается в виде коинфекции или суперинфек-
ции. При коинфекции происходит одновременное заражение вирусом ге-
патита В и вирусом гепатита Д у лиц, не болевших ранее НВV - инфекцией
(не имеющих до инфицирования маркеров НВV - инфекции). В этом слу-
чае развивается острый (ГВ+ГД) гепатит с появлением серологических
маркеров сразу двух острых инфекций. При коиинфекции гепатит обычно
бывает острым и заканчивается выздоровлением.
При суперинфекции НДV - инфекция наслаивается на текущую
НВV- инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов ГВ, у
больных хроническим ГВ. При этом развивается клиника острого вирусно-
го гепатита дельта, сопровождающегося появлением антител к дельта- ан-
тигену. При суперинфекции течение дельта- инфекции определяется про-
должительностью персистенции НВV. Поскольку при хронической НВV -
инфекции (у носителей HBsAg, больных хроническим ГВ) в клетках пече-
ни постоянно нарабатывается большое количество HBsAg, вирус гепатита
Д попадает в очень благоприятные условия для своей репликации. Такое
течение болезни приобретает особую опасность и непредсказуемость.
Во-первых, в этих условиях высока вероятность возникновения
фульминантного гепатита, так как при диффузном поражении гепатоцитов
НВ- вирусом наслоившийся дельта- вирус может быстро поразить всю па-
662
ренхиму печени с развитием массивного некроза печени в результате пря-
мого цитопатического действия НДV на гепатоциты.
Во-вторых, у больных хроническим ГВ при наслоении НДV очень
велика вероятность прогрессирования патологического процесса в печени
с быстрым развитием хронического активного гепатита и цирроза печени.
При суперинфекции выявляют маркеры острой НДV - инфекции и марке-
ры НВV- инфекции в зависимости от ее стадии. Следует отметить, что
дельта- вирус может оказывать супрессивное (подавляющее) действие на
репликацию НВV, поэтому титр HBsAg и других маркеров НВV - инфек-
ции может снижаться, в том числе и до не выявляемого с помощью ис-
пользуемых в практическом здравоохранении методов уровня.
Принято считать, что все случаи острого ГД клинически выражены и
протекают тяжелее, чем ГВ. Инкубационный период при коинфекции мо-
жет составлять всего 4-5 дней, при суперинфекции он длится 3-7 недель.
Клинические проявления преджелтушного периода при ГД подобны ГВ,
но он обычно короче, чем при ГВ, и протекает более остро и бурно. При
суперинфекции и преджелтушном периоде могут быть проявления отечно-
асцитического синдрома. Желтушный период характеризуется нарастани-
ем симптомов интоксикации, значительным (в результате массивного ци-
толиза гепатоцитов) повышением активности трансаминаз, гипербилиру-
бинемией.
Для острого ГВ+ГД - гепатита, то есть для коинфекции, характерно
бифазное течение заболевания с двумя пиками повышения уровня транса-
миназ, билирубина и клиническим ухудшением. Первая волна связана с
активной репликацией и экспрессией НВ- вируса. Вторая волна связана с
началом репликации НДV. Интервал между этими волнами составляет 15-
32 дня. Соответственно, первая волна будет сопровождаться появлением
маркеров активной репликации НВ- вируса, вторая волна - маркерами реп-
ликации НД- вируса.
При остром ГД, развивающемся у носителей HBV, то есть при су-
перинфекции, симптоматика желтушного периода подобна ГВ, что создает
трудности в клинической диагностике. Характерны гепатоспленомегалия,
ранние признаки хронизации, нарушение белково-синтетической функции
печени. Период реконвалесценции длительнее, чем при ГВ. В течение не-
скольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость.
Исходы коинфекции: полное выздоровление при остром цикличе-
ском течении ГВ+ГД- гепатита с полной элиминацией вирусов; фульми-
нантный гепатит с развитием печеночной комы на 4-5 -й день желтухи и
летальным исходом; развитие хронического ГВ+ГД - гепатита (в 1-3 %
случаев).
Исходы суперинфекции: развитие хронического ГД у 70-80 % пере-
болевших с быстрым прогрессированием в цирроз; развитие фульминант-
ного гепатита (в отличие от ВГВ+ВГД-гепатита, развитие печеночной ко-
663
мы при этом не всегда приводит к летальному исходу); полное выздоров-
ление (редко).
Хронический дельта-гепатит не имеет клинических симптомов, стро-
го характерных только для этого заболевания. Основные симптомы - вы-
раженная слабость, вторичные печеночные знаки (крупные “звездочки” на
лице, спине, плечевом поясе, пальмарная эритема), увеличение печени и
селезенки (часто в большей степени, чем печени). Характерным для хро-
нической НДV - инфекции являются “немотивированные” ознобы с повы-
шением температуры до 38-39ºС в течение 1-3 дней без катаральных явле-
ний, с ферментативным обострением и умеренной желтухой, частый отеч-
но-асцитический синдром. Заболевание имеет волнообразное течение с че-
редованием периодов обострений и ремиссий, что заставляет пациента
часто обращаться к врачу. У части больных возможна длительная клинико-
лабораторная стабилизация процесса.
Имеются различия в течении и исходах хронического гепатита дель-
та в зависимости от уровня репликации НДV и HBV. У больных с актив-
ной репликацией НДV и отсутствием или низким уровнем репликации
НВV (в крови тестируется HBsAg, анти-НДV IgM, анти-НВе) чаще разви-
вается тяжелое поражение печени - с выраженной степенью активности
процесса, с формированием цирроза. У лиц с активной репликацией НДV
и HBV (в крови тестируется HBsAg, антиНДV IgM, анти НВс IgM, HBeAg)
преобладает хронический гепатит с умеренной степенью активности. Не-
благоприятный исход хронического ГД наблюдается значительно реже у
лиц, в крови которых тестируются маркеры активной репликации только
НДV, в отличие от лиц с одновременной активной репликацией НДV и
HBV.
Причиной летальных исходов при хроническом ГД являются деком-
пенсация цирроза печени с развитием поздней печеночной комы, кровоте-
чение из варикозно расширенных вен, цирроз-рак.
Механизм хронизации дельта- инфекции точно не установлен. Его
связывают с дефектами и особенностями иммунобиологического реагиро-
вания. При этом создаются беспрецедентно благоприятные условия для
потенцированного воздействия НВV, способного интегрировать (встраи-
ваться) в геном гепатоцита, и для НДV, обладающего прямым цитопатиче-
ским действием. В результате этого процесс в печени принимает тяжелое
прогредиентное течение вплоть до развития массивного некроза печени и
быстрого развития цирроза.
Диагностика
При остром ГД антиген вируса циркулирует в крови недолго, хотя в
гепатоцитах может продолжаться его синтез. При хроническом ГД антиге-
ны вируса могут быть выявлены как в гепатоцитах (при биопсии), так и в
сыворотке крови в течение длительного времени.
664
РНК вируса гепатита Д определяется в гепатоцитах и сыворотке кро-
ви параллельно с антигеном вируса и некоторое время после его исчезно-
вения. Обнаружение РНК-НДV в крови больных ГД свидетельствует об
активной репликации вируса и коррелирует с наличием дельта- антигена в
печени.
Антитела к дельта- вирусу класса IgM (также маркер активной реп-
ликации НДV) впервые обнаруживаются в остром периоде на 10 - 15-й
день заболевания и сохраняются в течение последующих 2,5 - 3 месяцев. В
период обострения хронического ГД регистрируется повышение титров
антиНДV IgM (1:10
5
-1:10
6
), а в периоды ремиссий - их снижение.
Антитела к дельта - вирусу класса IgG (анти-НДV IgG) при острой
дельта- инфекции появляются на 5 - 9-й неделе заболевания, циркулируют
в течение нескольких месяцев. При коинфекции титр анти-НДV (суммар-
ных антител) обычно не превышает 1:10
3
, тогда как при суперинфекции
анти - НДV обнаруживается в более высоких титрах. Этот показатель яв-
ляется одним из лабораторных критериев дифференциации ко- и суперин-
фекции дельта- вирусом. У больных хроническим ГД анти-НДV выявля-
ются постоянно в высоких титрах.
Лечение
Лечебная тактика при ГД такая же, как и при ГВ, в зависимости от
тяжести течения и стадии болезни. В связи с прямым цитопатическим дей-
ствием дельта- вируса применение кортикостероидов противопоказано.
Лечение препаратами интерферона сдерживает прогрессирование дельта-
инфекции. В лечении данной категории больных целесообразно использо-
вать высокие дозы альфа-ИФН до достижения нормализации уровня ала-
ниновой аминотрансферазы и затем продолжить терапию в течение 12 ме-
сяцев. К концу терапии биохимический и вирусологический ответ регист-
рируется у 50% пациентов, однако полного ответа на терапию удается дос-
тичь не более чем у 10% пациентов.
Профилактика
Комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости
ГВ, одновременно ограничивает распространение ГД. Скрининг донорской
крови на HBsAg сводит к минимуму риск посттранфузионного гепатита
дельта, однако полностью его не исключает. Антитела к HBsAg (антиНВs),
образовавшиеся в результате вакцинации против ГВ или результате пере-
несенной ранее НВV - инфекции, предохраняют от дельта- инфекции.
Неспецифическая профилактика
– как при ВГВ и ВИЧ-инфекции (см.
выше).
Специфическая профилактика
– вакцинация против ВГВ по обычной
схеме (см. выше), т.к. в отсутствие ОВГВ либо ХВГВ вирус гепатита Δ не
может развиваться.
3.2.5. Гепатит С
665
Определение
Гепатит С (ГС)
-
антропонозная вирусная инфекционная болезнь с
парентеральным механизмом передачи возбудителя, обусловленная виру-
сом гепатита С, характеризующаяся преимущественным поражением пе-
чени и внепеченочными проявлениями.
Этиология
Вирус гепатита С (HCV) явился первым вирусом, который удалось
идентифицировать на основе характеристики последовательности нуклео-
тидов, задолго до его электронно-микроскопической визуализации. HCV
представляет собой мелкий вирус с однонитчатой линейной РНК. Геном
вируса кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным, на-
ряду с белками сердцевины, относят и гликопротеины оболочки. Неструк-
турную область представляет комплекс белков с ферментативной активно-
стью. К каждому из этих белков, структурных и неструктурных, выраба-
тываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотно-
шения определяет существование разных серотипов.
Таксономический анализ выявил принадлежность HCV к семейству
Flaviviridae, представляя в нем третий самостоятельный род, отличный от
первых двух (пестивирусы, флавивирусы). Существенной особенностью
характеристики HCV является его генетическая неоднородность, соответ-
ствующая особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате об-
разуется большое число разных генотипов. Они отличаются друг от друга
иной последовательностью нуклеотидов. Особенно много генотипов HCV
регистрируется в Африке и Юго-Восточной Азии. Это косвенно подтвер-
ждает существование HCV в этих регионах уже в течение нескольких сто-
летий. Допускают, что в Европе и Северной Америке HCV появился поз-
же, чему и соответствует существенно меньшее число разных генотипов.
Для клинической практики достаточно разграничивать 5 генотипов
HCV: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a. Установлены существенные географические разли-
чия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, час-
тично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2a, 2b. Тип
1b даже называет "японским". В США преобладает 1a - "американский"
генотип. В Европейских странах преобладает генотип HCV 1a, в Южной
Европе заметно возрастает доля генотипа 1b. В Республике Беларусь и
России чаще регистрируется генотип HCV 1b, далее с убывающей часто-
той - 3a, 1a, 2a.
Таблица 149
Оценка эффективности противовирусной терапии
хронических гепатитов
Параметры эффективности
Показатели
Первичные
Уровень аланиновой аминотрансферазы сыворотки крови (при отсут-