ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25486
Скачиваний: 25
681
ружающих тканей. Количество вирионов в определенной мере влияет на
темп распространения инфекции и площадь поражения.
Первая генерация "дочерних" герпесвирусов начинает поступать в
окружающую среду (межклеточные пространства, кровь, лимфу и другие
биологические среды) примерно через 18 ч. Это легко оценить в клиниче-
ской практике при неконтролируемых процессах (например, при ветряной
оспе, опоясывающем герпесе, генерализации цитомегаловирусной инфек-
ции) – элементы герпетической сыпи возникают на коже или слизистых
оболочках волнами. В свободном состоянии герпесвирусы находятся в те-
чение весьма непродолжительного периода (от 1 до 4 ч) - именно такова
типичная продолжительность периода острой интоксикации при герпесви-
русных инфекциях. Срок жизни каждой генерации образовавшихся и ад-
сорбированных герпесвирусов в среднем составляет 3 суток.
Уникальными биологическими свойствами всех герпесвирусов чело-
века являются тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции
в организме инфицированного человека. Персистенция представляет собой
способность герпесвирусов непрерывно или циклично размножаться (реп-
лицироваться) в инфицированных клетках тропных тканей, что создает по-
стоянную угрозу развития инфекционного процесса. Латенция герпесвиру-
сов – это пожизненное сохранение вирусов в неявной, морфологически и
иммунохимически видоизмененной форме, в нервных клетках регионар-
ных (по отношению к месту внедрения герпесвируса) ганглиев чувстви-
тельных нервов. Штаммы герпесвирусов обладают неодинаковой способ-
ностью к персистенции и латенции и чувствительностью к противогерпе-
тическим препаратам в связи с особенностями их ферментных систем. У
каждого герпесвируса имеется свой темп персистенции и латенции. Среди
изучаемых наиболее активны в этом отношении вирусы простого герпеса,
наименее – вирус Эпштейн-Барра.
3.3.1. Герпетическая инфекция,
вызванная вирусами 1 и 2 типов (herpes simplex)
Эпидемиология
Инфицирование ВПГ I типа у 70-90% детей происходит в возрасте 3-
5 лет. Источник инфекции- больной или вирусоноситель. Пути передачи
при ВПГ1 – воздушно-капельный, контактно-бытовой, реже половой
(орально-генитальный контакт), возможно внутриутробное заражение, при
ВПГ2 - половой, внутриутробный. Внутриутробное инфицирование плода
может происходить трансплацентарно, восходящим путем, трансовариаль-
но (из малого таза по маточным трубам), инфицирование новорожденного
- при прохождении через родовые пути (85%), после родов аэрогенно, кон-
тактным путем и через молоко (10-15%).
Патогенез
682
Первичное поражение сопровождается репликацией вируса в месте
инокуляции, откуда он поднимается по периферическим нервам эндонев-
рально, интраневрально, интрааксонально или по шванновским клеткам до
спинальных ганглиев( или достигает их вследствие вирусемии, где и оста-
ется «спящим» и неуязвимым для противовирусных атак). Вирус может
проникать в ганглии гематогенным или аксоплазменным путем. Для ВПГ
характерна пожизненная персистенция в виде двунитчатых кольцевых
форм ДНК в нейронах чувствительных ганглиев. Кроме того, персистен-
ция вируса возможна и в коже. Первичная и возвратная инфекции внутри
нервной системы в ряде случаев могут вызывать быстро протекающие эн-
цефалиты, однако, обычно у человека преобладает латентное состояние,
при котором вирусный геном находится в нереплицирующемся виде. Дли-
тельная же персистенция вирусов приводит к необратимости клеточных и
тканевых процессов в органах и системах с последующим апоптозом.
Первичная латентная инфекция не сопровождается продуктивным
циклом развития вируса. Латентность связана с местоположением и меха-
низмами персистенции, реактивации и репликации вируса. В установлении
латентности, участвует несколько генов вируса. Возможно, что переход
вируса в латентное состояние и поддержание последнего регулируется не
самим вирусом, а генным аппаратом клетки хозяина.
Сохранение вируса в организме инфицированного хозяина (латент-
ность) является причиной периодических обострений заболевания. При-
оритет в провоцировании рецидива заболевания принадлежит вирусам, со-
храняющимся в ганглиях. Реактивация вируса является процессом, при ко-
тором снимается регуляторная блокировка, и репликация вируса возвра-
щается на обычный активный уровень.
Существует ганглиотриггерная и кожнотриггерная или статическая и
динамическая теории активации вируса. Согласно первой теории гормо-
нальный, иммунный или физический стимул вмешивается во взаимодейст-
вие «вирус-нейрон», приводя к частичному нарушению экспрессии генов
вирусных белков (что в свою очередь обусловливает возникновение про-
дуктивной инфекции), спуску вирионов по периферическому нерву, инфи-
цированию эпителиальных клеток и в результате - развитию клинической
картины.
Кожнотриггерная теория предполагает, что ганглионарные клетки
постоянно выделяют небольшое количество вируса, которое достигает
эпителиальных клеток по нервам. В норме защитные силы организма
уничтожают формирующиеся микрофокусы инфекции, однако в случае
снижения местного иммунитета инфекция может проявиться клинически.
Основную роль в купировании клинических проявлений заболевания
выполняют реакции Т-клеточного иммунитета. Общую схему иммунного
ответа на герпетическую инфекцию можно представить следующим обра-
зом. Иммунный ответ организма человека на вирус делится на две фазы -
683
фазу локализации вируса на ограниченной анатомической площади и фазу
позднего специфического воздействия, в течение которой локализованная
инфекция удаляется. Оставшийся вирус переходит в устойчивое, нерепли-
цирующееся, латентное состояние
Клиника
Инкубационный период составляет 2-14 дней (чаще 4-6 дней). Пер-
вичная герпетическая инфекция чаще имеет бессимптомное течение (80-
90%).
При инфицировании вирусами герпеса I или II типа возможны сле-
дующие клинические формы:
1. Поражения кожи: герпес гениталий (кожа полового члена, про-
межности), герпес губ (рис. 27), носа, век, лица, рук и др. участков кожи,
герпетическая экзема Капоши (рис. 28);
2. Поражения слизистых: гингивит, стоматит, тонзиллит, поражение
слизистых влагалища, цервикального канала, уретры, эндометрия;
3. Поражение глаз: конъюнктивиты, кератиты, кератоиридоциклиты,
хориоретинит, увеит, периваскулит сетчатки, неврит зрительного нерва;
4. Поражение ЦНС: энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, нев-
рит;
5. Поражение внутренних органов: гепатит, пневмония, эзофагит и
др.;
6. Герпес новорожденных.
Среди клинических форм поражения кожи и слизистых оболочек
ВПГ выделяют следующие, в том числе и нетипичные: диссеминирован-
ную, мигрирующую, геморрагическую, некротическую, зостериформную,
эрозивно-язвенную, отечную, абортивную. Особенность диссеминирован-
ной формы герпеса – появление двух и более типичных очагов герпетиче-
ских элементов на отдаленных друг от друга участках кожи. При этом от-
мечается синхронность клинических проявлений. Для мигрирующей раз-
новидности герпеса характерно изменение локализации высыпаний при
каждом новом рецидиве заболевания. Термин “геморрагическая форма”
употребляют в случае, если вместо серозного появляется кровянистое со-
держимое пузырьков. Геморрагическая форма часто сочетается в дальней-
шем с развитием некроза и изъязвлений, формированием рупиоидных,
слоистых корок и последующим рубцеванием тканей. Зостериформная
разновидность простого (пузырькового) лишая характеризуется располо-
жением высыпаний в зоне проекции того или иного нерва. Типичная лока-
лизация – конечности, туловище, лицо. Для клинической картины этой
формы герпеса характерны выраженные симптомы невралгии и общей ин-
токсикации (повышение температуры тела, головная и мышечные боли).
Отечная форма простого герпеса чаще развивается на участках тела, бога-
тых рыхлой клетчаткой: на веках, губах, мошонке. При распространении
684
отека вглубь и по периферии может развиться слоновость (элефантиаз).
При локализации герпетических высыпаний на коже с уплотненным рого-
вым слоем вместо пузырьков могут формироваться мелкие плоские папу-
лезные элементы на слегка отечном фоне.
Абортивное течение простого герпеса отличается неполной эволю-
цией высыпаний или их атипичностью. Воспалительный процесс может
ограничиться развитием эритемы и отека, без формирования типичных пу-
зырьков. К абортивному течению простого герпеса относят также случаи
появления типичных субъективных ощущений в виде боли, жжения, дис-
комфорта в местах обычной для больного локализации герпеса без разви-
тия элементов сыпи.
Генитальный герпес
Локальная репликация ВПГ, наблюдаемая в эпителиальных клетках,
продолжается 1-3 недели. Патоморфологические изменения слизистых
оболочек и кожи характеризуются образованием пузырьков, подвергаю-
щихся ранней мацерации с вытеканием жидкости. Пузырьки мало склонны
к слиянию. В соскобах-отпечатках из свежих пузырьков (в пер- вые 10
дней заболевания) обнаруживаются многоядерные гигантские клетки с
внутриядерными включениями. При генитальном герпесе сосуды расши-
рены, наблюдается небольшая воспалительная инфильтрация в сосочках и
под сосочками, скопление серозного экссудата в мальпигиевом слое, клет-
ки которого дегенеративно изменяются и вакуолизируются. С 11-го по 20-
й день заболевания значительно снижается степень цитологических изме-
нений и частота выявления внутриядерных включений.
У мужчин герпетические высыпания носят oграниченный характер.
Локализуются они на внутреннем листке крайней плоти, в заголовочной
борозде, на головке и стволе полового члена. У 35% больных наблюдается
умеренно выраженный регионарный лимфаденит. Рецидивы генитального
герпеса протекают на фоне недомогания, субфебрилитета, головной боли.
Субъективные расстройства (зуд, жжение, саднение, болезненность)
встречаются у большинства больных. Необходимо отметить, что среди
больных с рецидивирующими формами кожно- слизистого герпеса, в по-
следнее время, у 69% обнаруживаются антитела к первому и второму ти-
пам вируса простого герпеса, что указывает на микст- инфекцию. Как пра-
вило, у таких больных рецидивы заболевания встречаются значительно
чаще и более продолжительны по времени. У таких больных эффектив-
ность терапии значительно ниже по сравнению с лицами, у которых реци-
дивирующая герпетическая инфекция обусловлена одним типом вируса.
Основным местом первичной инфекции ВПГ у женщин является
шейка матки. Рецидивирующая герпетическая инфекция может проявлять-
ся не только клиникой вульвовагинита и цервицита, но и вызывать пора-
жения слизистой матки, труб и придатков. Продолжительность рецидива
значительно меньше. Они могут заключаться в ощущении легкого покалы-
685
вания за 30 мин. – 48 час. до клинических проявлений, а могут заключаться
в появлении стреляющих болей в ягодицах, ногах, за 1-5 дней до рецидива.
Лихорадка, головная боль недомогание, миалгии наблюдаются у 70%
женщин, достигают пика через 3-4 дня после появления очагов и посте-
пенно ослабевают в течение недели. Местно заболевание проявляется бо-
лью, зудом, дизурией, вагинальными или уретральными выделениями и
болезненным паховым лимфаденитом. У 2,6% больных при типичной и
4,9% при атипичной форме инфекции на слизистой передней, задней или
боковой стенок влагалища обнаруживаются стойкие петехиальные высы-
пания.
Принято считать, что генитальный герпес у женщин является причи-
ной частых выкидышей, заражения плода и новорожденного, развития
уродств и умственного недоразвития ребенка. При любых формах герпеса
у матери чаще рождаются дети с низкой массой тела. Однако, в последние
годы доказано, что заражение плода происходит лишь в случае первичного
заражения матери во время беременности. При рецидивирующей герпети-
ческой инфекции заражение возможно лишь в родах. В связи с этим в ряде
зарубежных стран рекомендовано родоразрешение женщин, страдающих
рецидивирующей герпетической инфекцией путем операции кесарева се-
чения. Однако в последнее время уходят и от этого и таким женщинам в
случаях обострения можно рекомендовать местное лечение и родоразре-
шение через естественные пути.
Длительно существующая хроническая стрессовая ситуация у боль-
ных с генитальным герпесом может способствовать развитию депрессив-
ной психопатологической симптоматики. Выявляется высокая частота де-
прессивных, тревожно-фобических, психастенических расстройств, что
проявляется идеями самообвинения, состоянием тревоги и тоски, раздра-
жительностью, суточными колебаниями настроения, синестопатией.
К наиболее частым осложнениям генитального герпеса относится
вовлечение в воспалительный процесс ЦНС в виде развития синдрома са-
кральной радикулопатии, которая трактуется рядом авторов как активация
персистирующей ганглионарной инфекции.
Герпетический энцефалит
В типичных случаях клиническая картина герпетического энцефали-
та в начале болезни характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикаци-
ей и катаральными явлениями верхних дыхательных путей. Через несколь-
ко дней, как правило, появляется новый подъем температуры тела с нарас-
танием признаков интоксикации и развитием общемозговой симптоматики
(головная боль, менингеальные явления, иногда повторные судорожные
приступы и т. п.). На этом фоне возникают расстройства сознания разной
глубины - от трудностей осмысления окружающего и неполной ориенти-
ровки до более выраженных состояний оглушения, сопора и комы. При
повторных судоргах больные длительно остаются в состоянии оглушения,