ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25456
Скачиваний: 25
181
Bсe остальные препараты резервного ряда оказывают на МБТ только
бактериостатическое действие. Противотуберкулезные препараты неоди-
наково влияют на внутриклеточно и внеклеточно расположенные МБТ. На
внеклеточно расположенные, активно размножающиеся МБТ при прогрес-
сировании ту6еркулезного процесса выраженное антибактериальное дей-
ствие оказывают практически все ПТП. На внутриклеточно расположен-
ные МБТ, находящиеся в состоянии персистирования, оказывают бактери-
цидное действие изониазид, микобутин, рифампицин. Стрептомицин про-
являет свою бактерицидную активность только в отношении быстро раз-
множающихся внеклеточных МБТ, а пиразинамид оказывает бактерицид-
ное действие, главным образом, на персистирующие микобактерии, и мак-
симальный эффект препарата проявляется в кислой среде.
Химиотерапия при туберкулезе должна быть комбинированной (по-
лихимиотерапия), для больных I, II и III клинических категорий должна
включать эффективную комбинацию 3-5 основных противотуберкулезных
препаратов в интенсивную фазу химиотерапии и 2-3 противотуберкулез-
ных препаратов - в фазу продолжения лечения. Для больных IV клиниче-
ской категории режим химиотерапии предполагает использование 5 (в ин-
тенсивную фазу) и трех (в фазу продолжения) противотуберкулезных пре-
паратов, в том числе и резервных. В основе режима специфической поли-
химиотерапии лежит назначение противотуберкулезных препаратов в за-
висимости от состояния бактериальной популяции.
Таблица 35
Характеристика основных противотуберкулезных препаратов
Название
ПТП,
межд.
сокращ.,
синони-
мы
Фарма-
кокине-
тика
Механизм
действия
Доза,
мг/кг,
крат-
ность
введения
Спо-
собы
введе-
ния
Побоч-
ные
реакции
Проти-
вопока-
зания
Профилакти-
ка осложне-
ний,меры
устранения
1
2
3
4
5
6
7
8
Изониа-
зид (ту-
базид,
рифи-
мон, ни-
козид и
др.)
H, INH
Пико-
вая
концен-
трация
(ПК) в
крови –
1-2 ча-
са, пе-
риод
полу-
выведе-
Высокий
бактерицид-
ный и бакте-
риостатиче-
ский: подав-
ление синте-
за микобак-
териальн.
ДНК, угнете-
ние синтеза
фосфолипи-
5-10
мг/кг
еже-
дневно,
натощак
одно-
кратно
В/венн
ый,
в/мыш
еч-
ный,
перо-
раль-
ный,
инга-
ляци-
онный,
Голов-
ная боль,
нейро-
патия,
токсиче-
ский ге-
патит,
кардио-
токсиче-
ские ре-
акции,
Гипер-
чувстви-
тель-
ность к
препара-
ту, забо-
левания
печени
Назначение
пиридоксина,
гепатопро-
текторов,
постоянный
контроль пе-
ченочных
трансаминаз,
своеврем.
отмена пре-
парата.
182
ния
(ПП)-
12-24ч.
дов с нару-
шением це-
лостности
стенки МБТ
внут-
рипо-
лост-
ной
аллерги-
ческие
реакции.
Рифам-
пицин
R, RIF
Бактерицид-
ный: подав-
ление транс-
крипции,
взаимодейст-
вуя с РНК-
полимеразой,
прекращение
синтеза РНК
10 мг/кг
еже-
дневно,
натощак
внут-
ривен-
ный,
перо-
раль-
ный
Токси-
ческие,
диспеп-
тические
Гипер-
чувстви-
тель-
ность к
препара-
ту, забо-
левания
печени
Гепатопро-
текторы, био-
химический
мониторинг
состояния
печени
Пирази-
намид
(тиза-
мид, ка-
визид,
тебразид
и др.); Z
ПК че-
рез 2
часа,
ПП-10
ч.
Бактерицид-
ный: до кон-
ца не выяс-
нен; действу-
ет на вне- и
внутрикле-
точн. МБТ
25 мг/кг
еже-
дневно,
одно-
кратно.
перо-
раль-
ный
Аллер-
гические
реакции,
диспеп-
тические
явления,
артрал-
гия, ре-
же –
токсиче-
ский ге-
патит
гипер-
чувстви-
тель-
ность к
препара-
ту, забо-
левания
печени
Контроль
уровня глю-
козы у боль-
ных сах. диа-
бетом, гепа-
топротекто-
ры, прием ч/з
5 часов после
приема изо-
ниазида, ас-
корбиновой
кислоты.
Этамбу-
тол (ми-
амбутол,
диамбу-
тол, ту-
бетол и
др.);
Е, ЕМВ
ПК че-
рез 2-4
часа,
ПП-3-4
часа
Бактериоста-
тический:
подавление
синтеза ми-
кобактериал.
РНК, блоки-
рование син-
теза арабина-
на - арабино-
галактана -
компонента
полимера
оболочки
МБТ.
15-25
мг/кг
ежедн.,
25-35
мг/кг (3
раза в
неделю).
в/в, в/м
(миам-
бутол),
перо-
раль-
ный
Перифе-
рические
невриты,
неврит
зритель-
ного
нерва,
аллерги-
ческие
реакции.
Неврит
зритель-
ного
нерва,
гипер-
чувстви-
тель-
ность,
клиренс
креати-
нина 50
мл/мин
осмотр оку-
листа ежеме-
сячно и пе-
ред назначе-
нием препа-
рата.
Стреп-
томицин
(амист-
реп,
стризо-
лин и
др.);
S, SM
ПП- 2-3
часа,
выдел.
почка-
ми.
Бактерицид-
ный: подав-
ление синте-
за белка в
микробной
клетке, нахо-
дящейся в
стадии раз-
множения.
15 мг/кг
еже-
дневно
в/м,
инга-
ляци-
онный,
внут-
рипо-
лост-
ной
Аллер-
гические
реакции,
ото- и
нефро-
токсиче-
ский
эффек-
ты.
Пораже-
ние слу-
хового
нерва,
ослабле-
ние слу-
ха, ги-
перчув-
ствит.
Контроль
функции по-
чек и остро-
ты слуха, от-
мена препа-
рата в случае
развития
токсической
реакции.
Популяция МБТ, персистирующая в организме больного, неодно-
родна и включает: 1) внеклеточную субпопуляцию (находится в стенке ка-
верны) с наиболее высокой метаболической активностью, скоростью рос-
та, очень высокочувствительную к изониазиду; 2) внутриклеточную (нахо-
183
дится в макрофагах) с высокой активностью и скоростью роста, высоко-
чувствительную к пиразинамиду; 3) полудремлющую (в казеозном некро-
зе) с умеренной активностью и скоростью роста, высокочувствительную к
рифампицину; 4) латентную (преимущественно в каверне) с низкой мета-
болической активностью, умеренной скоростью роста, резистентную к
действию противотуберкулезных препаратов.
Использование современных схем полихимиотерапии с учетом со-
стояния бактериальной популяции позволяет создать в очаге воспаления у
больных туберкулезом бактерицидную концентрацию наиболее активных
антибактериальных препаратов, действующих на вне - и внутриклеточно
расположенные популяции МБТ, а также на активно размножающиеся и
покоящиеся популяции.
Существуют стандартные режимы химиотерапии, которые исполь-
зуются при лекарственно-чувствительных формах туберкулеза, а также до
получения результатов чувствительности возбудителя заболевания к анти-
бактериальным препаратам (табл. 37). При выявлении лекарственной ус-
тойчивости возбудителя, сочетании туберкулеза с другими заболеваниями
изменяются стандартные схемы химиотерапии, в которые включаются ре-
зервные препараты.
Как правило, противотуберкулезные препараты принимаются 1 раз в
сутки. Двукратный прием препарата используется при плохой переноси-
мости однократно принимаемой суточной дозы. Только изониазид и фтор-
хинолоновые антибиотики рекомендуется принимать 2 раза в сутки. Необ-
ходимо отметить, что фармакологическая активность противотуберкулез-
ных препаратов зависит от приема пищи, их лучше принимать натощак,
что увеличивает эффективность максимального лечебного действия. При
плохой переносимости препаратов допускается прием изониазида, пирази-
намида, протионамида, ПАСК, тиоацетазона через 30-60 мин после еды.
Таблица 36
Характеристика резервных противотуберкулезных препаратов
Название
ПТП,
межд.
сокращ.,
синони-
мы
Фар-
мако-
кине-
тика
Механизм дей-
ствия
Доза,
мг/кг,
крат-
ность
введе-
ния
Спо-
собы
введе-
ния
Побочные
реакции
Проти-
вопока-
зания
Профилакти-
ка осложне-
ний,меры
устранения
1
2
3
4
5
6
7
8
Рифабу-
тин (ми-
кобутин)
ПК-
через
2-4
часа,
ПП-
35-40
часов.
Высокий бак-
терицидный:
ингибирует
РНК МБТ и
влияет на био-
синтез ДНК.
Действует
5
мг/кг,
один
раз в
сутки.
перо-
раль-
ный
Токсиче-
ский гепа-
тит, дис-
пептиче-
ские явле-
ния, лейко-
, тромбо-
Индиви-
дуальная
непере-
носи-
мость
препара-
та
Контроль
количества
лейкоцитов,
тромбоцитов,
печеночных
ферментов в
процессе ле-
184
внутриклеточ-
но, обладает
широким спек-
тром.
цитопения,
анемия,
артралгии,
аллергиче-
ские реак-
ции.
чения.
Канами-
цин (кан-
трекс,
камаксин
и др.); K,
KM
ПК-1-
2
часа.
Блокирование
специфические
протеины ри-
босом, дейст-
вует внекле-
точно, широк.
спектр дейст-
вия.
15
мг/кг
еже-
дневно
в/м,
инга-
ляци-
онный,
внут-
рипо-
лост-
ной
Поражение
слухового
нерва, ги-
перчувст-
витель-
ность к
препарату.
анало-
гично
стреп-
томици-
ну
аналогично
стрептоми-
цину
Тиоами-
ды (про-
тиона-
мид,
этиона-
мид),
Pt
Et, ETH
ПК
через
3-7
часов,
Бактериотати-
ческий: угне-
тение синтеза
белка и мета-
болических
процессов в
клетке МБТ,
узкий спектр
действия.
10-15
мг/кг
еже-
дневно
В/в
капель
но,
перо-
раль-
ный,
рек-
таль-
ный,
внут-
рипо-
лост-
ной
Поражение
печени,
почечная
недоста-
точность,
эпилепсия,
гиперчув-
ствитель-
ность к
препарату.
Анорек-
сия,
тошнота,
рвота,
психо-
тические
реакции,
токсиче-
ский ге-
патит,
гипогли-
кемия,
аллерги-
ческие
реакции
Прием пре-
парата после
еды, запивая
молоком, ви-
таминотера-
пия, антаци-
ды.
Амика-
цин
(амикин,
амикозит
и др.);
A, AMK
ПК
через
12
часов.
Бактерицид-
ный: подавляет
синтез белка в
микробной
клетке, нахо-
дящейся в ста-
дии размноже-
ния, широк.
спектр д-я.
15-20
мг/кг
еже-
дневно
1 раз в
сутки
в/в,
в/м,
инга-
ляци-
онный,
внут-
рипо-
лост-
ной
Аллерги-
ческие ре-
акции,
ототокси-
ческий и
нефроток-
сический
эффекты.
анало-
гично
стреп-
томици-
ну
аналогично
стрептоми-
цину
Тиоаце-
тазон
(тибон,
миразон,
тубин и
др.)
МПК
-2-4
ч.
Бактериостати-
ческий: подав-
ление активно-
сти диамино-
оксидазы, свя-
зывание ионов
меди, входя-
щих в состав
МБТ, широкий
спектр дейст-
вия.
1,0-1,5
мг/кг
еже-
дневно
после
еды 2
раза в
сутки.
перо-
раль-
ный,
мест-
ный
(солю-
тизон)
СПИД,
сахарный
диабет,
заболева-
ния ЦНС,
поражения
почек, пе-
чени, кро-
ветворе-
ния.
диспеп-
тиче-
ские,
аллерги-
ческие
реакции,
анемия,
лейко-
пения,
аграну-
лоцитоз,
нефро-
токсич-
ность.
Контроль
показателей
ОАК, ОАМ,
трансаминаз.
Капрео-
мицин
(капатаст
МПК
через
1-2 ч.,
Бактерицид-
ный: подавле-
ние синтеза
15
мг/кг
еже-
в/м
нарушения
слуха, пе-
чени, по-
анало-
гично
стреп-
аналогично
стрептоми-
цину
185
и др.),
виоми-
цин
Сар, CM
поч-
ками
белка в мик-
робной клетке,
узкий СП. д-я.
дневно
1 раз в
сутки
чек, ги-
перчув-
свитель-
ность к
препарату.
томици-
ну
Цикло-
серин
(оксами-
цин, се-
роми-
цин, кло-
зин),
СYС-LО,
CS
МПК
через
3-4
часа
Бактериостати-
ческий: инги-
бирование син-
теза пептидог-
ликанного
комплекса
стенки МБТ,
действует вне -
и внутрикле-
точно, широк.
спектр д-я.
10-20
мг/кг
до еды
в 2
приема
перо-
раль-
ный
органиче-
ские забо-
левания
ЦНС,
хрон. ал-
коголизм,
детский и
подрост-
ковый воз-
раст.
нервные
и психи-
ческие
наруше-
ния, ал-
лергиче-
ские ре-
акции,
кровото-
чивость,
редко –
токсиче-
ский ге-
патит
назначение,
транквилиза-
торов, пири-
доксина, от-
мена при по-
явлении де-
прессии.
ПАСК
(пара-
амино-
салици-
ловая
кислота,
амино-
пар, ту-
бопас,
парасаль
и др.),
РАS
МПК
через
1-2
часа
Бактериостати-
ческий: конку-
рентно связы-
вается с пара-
аминобензой-
ной, и пантоте-
новой кисло-
тами, а также с
биотином в
клетке МБТ,
узкий спектр д-
я.
150-
250
мг/кг 1
раз в
сутки
после
еды
внут-
ривен-
ный,
перо-
раль-
ный
патолокия
ЖКТ, за-
болевания
печени,
нефроск-
лероз с
почечной
недоста-
точностью.
раздра-
жение
ЖКТ
трак,
гипоти-
реоз,
легкий
нефро-
токсиче-
ский,
аллерги-
ческие
реакции
запивать
препарат ще-
лочными
растворами
или назна-
чать антаци-
ды
Побочные реакции не являются основанием для отмены противоту-
беркулезной терапии. В таких случаях показана замена препарата его ана-
логом, а не на другой противотуберкулезный препарат. В частности, изо-
ниазид можно заменять фтивазидом, изофоном, а рифампицин - рифабути-
ном. При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не по-
казана, и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии.
При этом изониазид, а также и рифампицин заменяют на 2 резервных пре-
парата. Не рекомендуется назначать рифампицин в поддерживающей фазе
химиотерапии, если не обеспечен должный контроль за лечением (сущест-
вует риск использования данного препарата для лечения других лиц и дру-
гих заболеваний).
На протяжении многих лет считали, что эффективность химиотера-
пии во многом определяется ее длительностью. Сроки лечения составляли
от 1 года до 1,5 лет. В настоящее время антибактериальная терапия тубер-
кулеза определяется состоянием и величиной бактериальной популяции,
проявляющейся наличием большого количества МБТ в мокроте, распро-
страненностью специфического процесса в пораженных органах, а также