ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25458
Скачиваний: 25
186
тяжестью состояния больного. Эффективность проводимого лечения будет
зависеть от активности антибактериальных препаратов, наличия лекарст-
венной устойчивости возбудителя, степени проникновения препарата в
очаг поражения, суточной дозы и кратности введения препарата, типа аце-
тилирования больного, а также переносимости лечения.
ВОЗ была разработана и внедрена во многие страны мира методика
краткосрочной стандартизированной контролируемой полихимиотерапии.
Рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом получила название
ДОТС (Directly Observed Treatment Short course - DOTS). Это лечение ко-
ротким курсом антимикобактериальных препаратов под непосредствен-
ным наблюдением. Стандартные режимы химиотерапии показали свою
высокую эффективность, позволили значительным образом сократить сро-
ки лечения больных, снизить число летальных исходов, тяжелых осложне-
ний и значительно уменьшить показатели распространенности туберкулез-
ной инфекции среди населения.
Современная методика контролируемой химиотерапии представляет
собой программированное лечение с использованием старых и новых
принципов, применение 4-5 наиболее эффективных препаратов в началь-
ной фазе лечения и 2 - в фазе продолжения при условии контролируемого
приема в течение всего периода лечения.
Таблица 37
Стандартные режимы химиотерапии
Фаза курса химиоте-
рапии
Ре-
жим Интен-
сивная
Продол-
жения
Показания к назначению
1
2
3
4
I
2 H R Z
E/S
4 H R* / 4
H
3
R
3
*
6 H R** /
6 H
3
R
3
**
6 HE
6 H Z
E*** / 6
H
3
Z
3
E
3
***
Назначают больным I категории:
- туберкулез любой локализации с выделением кисло-
тоустойчивых бактерий, обнаруженных при микро-
скопии мокроты или иного диагностического мате-
риала;
- распространенный туберкулез легких (поражение
более 2 сегментов), внутригрудных лимфатических
узлов (поражение более 2 групп лимфатических уз-
лов), плевры (обширный экссудативный или двусто-
ронний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи,
187
бронхов даже при отрицательных результатах микро-
скопии мокроты;
- с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (ме-
нингит, осложненный туберкулез позвоночника, ос-
ложненный туберкулез костей и суставов, распро-
страненный и/или осложненный туберкулез мочепо-
ловой системы, распространенный и/или осложнен-
ный туберкулез женских гениталий, распространен-
ный и/или осложненный абдоминальный туберкулез,
осложненный туберкулезный перикардит, туберкулез
надпочечников с гормональной недостаточностью);
- с сочетанием активного внелегочного туберкулеза
любой локализации и туберкулеза органов дыхания
любой активности.
II
2 H R Z E
S + 1 H R
Z E
5 H R E /
5 H
3
R
3
E
3
6
H
R
E*** / 6
H
3
R
3
E
3
***
Назначают больным II категории (при отсутствии у
больного лекарственной устойчивости к основным
ПТП). Ко второй клинической категории относят
больных с обострением и рецидивом туберкулеза лю-
бой локализации; с туберкулезом любой локализации
при возобновлении лечения после перерыва длитель-
ностью 2 месяца и более при отсутствии микробиоло-
гических и клинико-рентгенологических признаков
прогрессирования процесса.
III
2 H R Z E
2
H
R
Z/E/S***
4 H R/ 4
H
3
R
3
6 H E
Назначают впервые выявленным больным III клини-
ческой категории с малыми (ограниченными) и неос-
ложненными формами туберкулеза, к которым отно-
сятся:
-больные малыми формами туберкулеза легких (по-
ражение 1-2 сегментов), внутригрудных лимфатиче-
ских узлов (поражение 1-2 групп лимфатических уз-
лов), ограниченный плеврит при отсутствии кислото-
устойчивых бактерий при микроскопии мазка мокро-
ты или иного диагностического материала;
-больные менее тяжелыми формами внелегочного ту-
беркулеза (неосложненный туберкулез позвоночника,
неосложненный туберкулез костей и суставов, неос-
ложненный туберкулез мочеполовой системы, огра-
ниченный и неосложненный туберкулез женских ге-
ниталий, туберкулез периферических лимфатических
узлов, ограниченный и неосложненный абдоминаль-
ный туберкулез, туберкулез кожи, туберкулез глаз,
ограниченный и неосложненный туберкулезный пе-
рикардит, туберкулез надпочечников без явлений
гормональной недостаточности).
IV
Минимум
5 препа-
ратов,
к
которым
Минимум
3 препа-
рата,
к
которым
Назначают больным с хроническими формами тубер-
кулеза (IV клиническая категория) или с выделением
микобактерий, устойчивых как минимум к изониази-
ду и рифампицину одновременно.
188
сохранена
чувстви-
тельность
[Z E Pt K
Fq]
[Rb] [Cs]
[PAS]
Длитель-
ность фа-
зы не ме-
нее 6 мес
сохранена
чувстви-
тельность
[E Pt Fq]
[Rb] [Cs]
[PAS]
Длитель-
ность фа-
зы не ме-
нее
12
мес
Данный режим предусматривает назначение
противотуберкулезных препаратов, в том числе ре-
зервных, к которым сохранена чувствительность воз-
будителя заболевания: в фазе интенсивной терапии –
не менее 5 и во 2-ой фазе – не менее 3-х ПТП при об-
щей длительности химиотерапии не менее15-18 мес.
Примечания: Цифры перед названием противотуберкулезных препаратов обозначают продолжи-
тельность курса химиотерапии в месяцах; цифры индекса после названия препаратов, обозначают крат-
ность приема препарата в неделю. Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препа-
ратов указаны после знака " / ". В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение кото-
рых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.
* При туберкулезе органов дыхания
** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков
*** при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков
Сокращения: H - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E - этамбутол, S - стрептомицин,
Rb - рифабутин, K - канамицин/амикацин, Pt - протионамид, Cap - капреомицин, Fq - препараты из груп-
пы фторхинолонов, Cs - циклосерин, PAS – ПАСК.
Цель первого (начального) этапа химиотерапии - резкое уменьшение
численности бактериальной популяции в основном за счет быстро размно-
жающихся МБТ, а на втором этапе действие направлено на медленно раз-
множающиеся МБТ, персистирующие формы, а также на предотвращение
нового размножения бактерий.
На 1 этапе лечения доза препаратов должна составлять:
- изониазид 5-10 мг
кг массы тела в сутки ежедневно или интермит-
тирующим методом (максимальная суточная доза – 750 мг), рифампицина
10 мг
кг массы тела ежедневно или 3 раза в неделю;
- пиразинамид – 30 мг
кг массы тела в сутки (первые 2 месяца лече-
ния) ежедневно, затем в той же дозе при ежедневном приеме или 50 мг
кг
массы тела в сутки интермиттирующим методом;
- стрептомицин – 15 мг
кг массы тела в сутки (максимальная суточ-
ная доза – 1 г, для лиц старше 60 лет – 500–750 мг);
- этамбутол – 25 мг
кг массы тела в сутки не более 2 мес., затем 15
мг
кг массы тела в сутки ежедневно или 40 мг
кг 3 раза в неделю, тиоаце-
тазон - 150 мг в сутки. Доза противотуберкулезных препаратов зависит от
возраста больного, массы тела, режима лечения, индивидуальной чувстви-
тельности и переносимости.
Уменьшение бактериальной популяции создает благоприятные усло-
вия для процессов заживления, рассасывания воспалительных изменений,
закрытия каверн, инкапсуляции очагов и предупреждает развитие склеро-
за. Развитие репаративных процессов при туберкулезе происходит очень
189
медленно, отстает по времени от негативизации мокроты и завершается
спустя несколько месяцев после успешно проведенной химиотерапии.
Режим лечения изменяется при наличии лекарственной полирези-
стентности микобактерий туберкулеза. Одновременно назначается 5-6
противотуберкулезных препаратов, в том числе из группы фторхинолонов
(ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин). Режимы краткосрочной
полихимиотерапии, рекомендованные ВОЗ, зависят от клинической кате-
гории больных (табл. 38). Для 1-й категории больных рекомендуется на 1-
м этапе (2-3 мес.) проводить лечение в стационарных условиях 4 наиболее
активными ПТП (изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин
или этамбутол) в оптимальных дозах в сочетании с патогенетическими ме-
тодами лечения. В дальнейшем тактика меняется в зависимости от резуль-
татов химиотерапии, наличия полостей распада, бактериовыделения. В
случае закрытия полостей распада, прекращения бактериовыделения боль-
ной переводится на 2-й этап лечения (амбулаторный или санаторный) дву-
мя противотуберкулезными препаратами (изониазид + рифампицин) еже-
дневно или интермиттирующим методом, продолжительность данного
этапа лечения составляет 4 месяца. При применении на 2-м этапе альтер-
нативной схемы полихимиотерапии (изониазид + этамбутол или тиоацета-
зон) в оптимальных дозах с учетом возраста больного и массы тела про-
должительность составляет не менее 6 месяцев при ежедневном приеме,
общая продолжительность курса - 6-8 месяцев.
При сохранении полостей в легких или бактериовыделения через 3
месяца 1-го этапа лечения отменяется стрептомицин, однако интенсивное
лечение продолжается в течение еще одного месяца, а затем больной пере-
водится на 2-й этап лечения (изониазид + рифампицин или изониа-
зид + этамбутол 3 раза в неделю). Продолжительность 2-го этапа лечения
составляет не менее 5 месяцев. В зависимости от переносимости химиоп-
репаратов и характера чувствительности микобактерий туберкулеза у дан-
ной категории больных схема лечения требует коррекции каждые 3 меся-
ца. В случае сохранения деструкции в легких и отсутствии показаний к хи-
рургическому методу лечения основной курс химиотерапии заканчивается
через 9 месяцев. На 2-м этапе лечения у данной категории больных также
может быть использована альтернативная схема химиотерапии (ежеднев-
ный прием изониазида+тиоацетезона или изониазида+этамбутола), но про-
должительность ее должна составлять не менее 6 месяцев.
Таблица 38
Схемы химиотерапии в зависимости от категории больных туберкулезом
Начальная фаза
Фаза продолжения
Категории больных
Препараты
Сроки
лечения
(мес.)
Препараты
Сроки
лечения
(мес.)
Всего прод-
ть
лечения
(мес.)
190
Новый случай туберкулеза с
бактериовыделением;
Тяжелый случай туберкулеза
без бактериовыделения;
Тяжелый случай внелегочно-
го туберкулеза.
ИРПЭ
(СИРП)
ИРПЭ
(СИРП)
ИРПЭ (СИРП)
И
3
Р
3
П
3
Э
3
2
2
2
2
ИР
ИЭ
И
3
Р
3
ИЭ
4
6
4
6
6
8
6
8
Продолжение бактериовыде-
ления после лечения: реци-
див, другие случаи повторно-
го лечения (отсутствие аба-
циллирования, лечение после
перерыва)
ИРПЭС
затем
ИРПЭ
2
1
ИРЭ
или
И
3
Р
3
Э
3
5
5
8
Новый случай туберкулеза
без бактериовыделения (не-
тяжелый)
Новый случай внелегочного
туберкулеза (нетяжелый)
ИРП
ИРП
И
3
Р
3
П
3
ИРП
2
2
2
2
ИЭ
ИР
И
3
Э
3
И
3
Р
3
6
4
6
4
8
6
8
6
Хронические формы туберку-
леза легких
АППрЭО
3
ПрПЭО
5
8
Примечание: И – изониазид, Р – рифампицин (микобутин), П – пиразинамид, Э – этамбутол, С –
стрептомицин, Пр – протионамид, А – амикацин, О – офлоксацин (ломефлоксацин), И
3
Р
3
П
3
и т.д. означа-
ет прием через день.
У большинства больных 2-й категории выявляется полирезистент-
ность микобактерий туберкулеза. Это представляет особые трудности при
подборе больным химиопрепаратов. Поэтому данной группе больных це-
лесообразно назначать до 5 химиопрепаратов: изониазид + рифампицин
+ пиразинамид + этамбутол + стрептомицин или канамицин (табл. 39)
.
По-
сле 2 месяцев лечения отменяется стрептомицин или канамицин и лечение
продолжается 4 препаратами в течение 1 месяца. Если после 3-х месяцев
лечения микобактерии по-прежнему обнаруживаются в мазках мокроты, то
химиотерапию под контролем медицинских работников (в стационарных
либо в санаторных условиях) продолжают до получения отрицательных
результатов микроскопии или до перевода больных в категорию больных
хроническими формами туберкулеза. Продолжительность 1-го этапа лече-
ния составляет 3 месяца, продолжительность 2-го этапа лечения – до 5 ме-
сяцев. В режим химиотерапии 2-го этапа лечения входят следующие пре-
параты: изониазид + рифампицин + этамбутол интермиттирующим мето-
дом (3 раза в неделю).
Больным 3-й категории с малыми, ограниченными по своей протя-
женности формами заболевания (очаговый, инфильтративный туберкулез
легких, бронхоаденит, междолевой и костальный плевриты, туберкулез
бронхов), без деструкции, с обнаружением или без обнаружения микобак-
терий туберкулеза на 1-м этапе лечения проводится полихимиотерапия,
включающая 3 ПТП: изониазид + рифампицин + пиразинамид или стреп-
томицин в течение 2-х месяцев, затем пиразинамид или стрептомицин от-
меняются,
лечение
продолжается
2-мя
препаратами
(изониазид
+ рифампицин) ежедневно или 3 раза в неделю еще 2 или 6 месяцев, в за-