ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25462
Скачиваний: 25
191
висимости от схемы лечения. При приеме изониазида + рифампицина
3 раза в неделю продолженный курс лечения составляет 2 месяца, а при
приеме изониазида и тиоацетазона или этамбутола – 6 месяцев. В таких
случаях продолжительность основного курса химиотерапии составляет 4-8
месяцев.
Таблица 39
Схемы химиотерапии при устойчивости МБТ к ПТП
Примечание: И – изониазид, Р – рифампицин, М - микобутин, П – пиразинамид, Э – этамбутол, С –
стрептомицин, Пр – протионамид (этионамид), А – амикацин (канамицин), О – офлоксацин (ломефлок-
сацин), Т – тиоацетазон. В скобках указаны альтернативные препараты.
Лечение впервые выявленных лиц без убедительных клинико-
рентгенологических признаков активности процесса в легких должно осу-
ществляться на 1-м этапе в течение 2-х месяцев в дневных стационарах ли-
бо в санаторных условиях тремя противотуберкулезными препаратами
(изониазид, рифампицин, пиразинамид или стрептомицин), как правило,
после предварительного стационарного комплексного исследования. Если
под влиянием проводимой химиотерапии наблюдается положительная
клинико-рентгенологическая динамика, лечение продолжается ежедневно
или три раза в неделю в амбулаторных условиях двумя препаратами (изо-
ниазид + рифампицин или пиразинамид) еще 2 месяца, и процесс расцени-
вается как активный. При отсутствии динамики через 2 месяца лечения
процесс в легких рассматривается как неактивный, химиотерапия прекра-
щается и больной переводится в 3 группу диспансерного наблюдения.
Лечение больных 4-й категории с хроническими формами туберку-
леза рекомендуется проводить по индивидуальным схемам с учетом лекар-
ственной чувствительности МБТ. Эти больные являются постоянными
бактериовыделителями лекарственно-устойчивых МБТ. В режимы поли-
химиотерапии данной категории больных включают противотуберкулез-
ные препараты второй линии (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлокса-
цин, левофлоксацин), особенно при осложнении туберкулезного процесса
Начальная фаза
Фаза продолжения
Химиопрепараты, к которым ус-
тановлена лекарственная устойчи-
вость
Препараты
Сроки
лечения
(мес.)
Препараты
Сроки
лечения
(мес.)
И + С
Р(М) А П Э
2-3
Р(М) Э
6
И + Э
Р(М)АППр
2-3
Р(М) Пр
6
И + Р + С
А Пр П О Э
3
Пр О Э
18
И + С + Э
Р(М) П А Пр
(Т)
3
Р(М) или
Р(М) Пр
7-9
И + Р + С + Э
А Пр П О
3
Пр О или
О П Пр
18
И + Р + С + П
Э О А Пр
3
Э О Пр
15-20
И + Р + С + Э + П
О А Пр
3
О А Пр или
О Пр Т
24
192
бактериальной инфекцией. Продолжительность химиотерапии определяет-
ся результатами исследования мокроты бактериоскопическим методом и
составляет до 9 месяцев. Одним из условий успешной химиотерапии явля-
ется постоянный строгий контроль за приемом ПТП, своевременная кор-
рекция схем лечения. Оценка эффективности полихимиотерапии прово-
дится по результатам клинического обследования, бактериоскопического и
бактериологического исследования мокроты на БК, нормализации показа-
телей лабораторного и рентгенологического исследования (рассасывание
воспалительной реакции, очагов диссеминации, закрытие полостей распа-
да).
Отрицательный патоморфоз туберкулеза, рост полирезистентности
МБТ, нарастание массивности бактериовыделения привели к значительно-
му снижению эффективности лечения больных. В современных условиях
схемы химиотерапии определяются:
1.
Индивидуализированным подходом к выбору ПТП в зависи-
мости от особенностей фармакокинетики, с учетом характера туберкулез-
ного процесса, наличия лекарственной устойчивости МБТ;
2.
Использованием новых резервных ПТП, действующих на ле-
карственноустойчивые МБТ, неспецифическую вторичную флору (мико-
бутин, фторхинолоны, в том числе левофлоксацин);
3.
Применение эффективных режимов химиотерапии, позволяю-
щих увеличить концентрацию ПТП в зоне специфического процесса. Дан-
ные режимы полихимиотерапии составляются с учетом типа ацетилирова-
ния изониазида (медленные и быстрые ацетиляторы), фармакокинетиче-
ских особенностей ПТП (табл. 40, 41, 42). Предлагаемые режимы химиоте-
рапии используются у впервые выявленных больных с деструктивным ту-
беркулезом легких с бактериовыделением, у впервые выявленных больных
с деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью
возбудителя, а также у впервые выявленных больных деструктивным ту-
беркулезом легких с сопутствующей неспецифической патологией дыха-
тельных путей.
Таблица 40
Схемы химиотерапии больных с распространенными формами туберкулеза
легких («медленные инактиваторы»)
Препараты
Доза
мг/кг
Способ
введения
Часы
приема
Кратность введе-
ния
Сроки
лечения
(мес.)
Изониазид
5 или
10
Внутрь или па-
рентерально
10 или
14 после еды
1 раз в сутки еже-
дневно
4
(далее
через
день)
Рифампицин
или
Микобутин
10
5
Внутрь
Внутрь
8.30 натощак
14 после еды
1 раз в сутки еже-
дневно
2-4
4 (далее 2 мес. че-
рез день)
Стрептомицин
15
Внутримышеч-
10-11
Ежедневно
или 2-3
193
но
через день
Пиразинамид
30
Внутрь
14 после еды
1 раз в сутки че-
рез день
Длительно
При лечении больных с впервые выявленными распространенными
формами туберкулеза легких при наличии сопутствующих неспецифиче-
ских заболеваний органов дыхания (табл. 43),
показано применение препа-
ратов фторхинолонового ряда (ломефлоксацина, офлоксацина, левофлок-
сацина). В то же время у больных туберкулезом легких с сопутствующей
патологией наиболее часто режимы полихимиотерапии нуждаются в кор-
рекции.
Можно выделить следующие особенности применения ПТП:
- парентеральное назначение изониазида у больных с хроническим
гастритом, язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки вслед-
ствие нарушения всасываемости;
- одновременный прием с пиразинамидом, протионамидом, этиона-
мидом раствора соляной кислоты с пепсином при пониженной кислотно-
сти желудочного сока, ахилии;
- при язвенной болезни желудка, гастрите не следует назначать тио-
намиды в следствие возможного обострения данных заболеваний;
- при патологии печени доза изониазида при парентеральном введе-
нии не должна превышать 5 мг/кг под контролем печеночных ферментов,
при выраженном нарушении функции печени парентеральное введение
противопоказано;
- при нарушении функции почек доза фторхинолонов не выше 400
мг в сутки, доза изониазида составляет 5-7 мг/кг в сутки 2-3 раза в неделю,
доза пиразинамида и этамбутола - 15 мг/кг 2-3 раза в неделю,
- при нарушении функции почек больным пожилого и старческого
возраста доза пиразинамида и этамбутола составляет 15 мг/кг в сутки при
приеме препаратов 2-3 раза в неделю
.
Таблица 41
Схемы химиотерапии больных с распространенными формами туберкулеза
легких («быстрые инактиваторы»)
Препараты
Доза
мг/кг
Способ
введения
Часы
приема
Кратность
введения
Сроки
лечения
(мес.)
Изониазид
10 -
5
Парентерально
внутрь и
10 и 18.30
после еды
2 раз в сутки
ежедневно
4 (далее через
день)
Рифампицин
или
Микобутин
10
5
Внутрь
Внутрь
8.30 натощак
14 после
еды
1 раз в
сутки
ежедневно
4-6
4 (далее 2 мес.
через день)
Стрептомицин
16
Внутримышечно
10-11
Ежедневно
2
Пиразинамид
25
Внутрь
10 после
еды
1 раз в сутки
ежедневно
Длительно
194
Этамбутол
30
Внутрь
17.30 до
еды
Через день
Длительно
Таблица 42
Схема химиотерапии больных с ограниченными формами туберкулеза лег-
ких в зависимости от скорости ацетилирования изониазида
Больные туберкулезом
Лекарственный режим
Медленные инактиваторы
Изониазид+стрептомицин+этамбутол
Изониазид+рифампицин+стрептомицин
Быстрые инактиваторы
Изониазид+рифампицин+пиразинамид
Изониазид+стрептомицин+пиразинамид
Изониазид+этамбутол+пиразинамид
Развитие нежелательных побочных реакций на ПТП замедляет эффективность лечения. У боль-
ных с медленным типом ацетилирования чаще развиваются нейротоксические, гепатотоксические, кар-
диотоксические реакции на прием ПТП, особенно при наличии сопутствующих заболеваний нервной
системы, патологии печени, ишемической болезни сердца. Для профилактики нейротоксических реакций
на изониазид назначают витамин В6 в дозе 600мг при приеме изониазида внутрь и 100 мг при паренте-
ральном введении. У больных с сопутствующей патологией ЦНС одновременно с изониазидом назнача-
ют препараты бензодиазепинового ряда (реланиум 1-2,5 мг, седуксен 2,5-5 мг, феназапам 1-2 мг на 2
приема).
Таблица 43
Схема химиотерапии впервые выявленных больных с распространенными
формами туберкулеза легких и сопутствующими неспецифическими забо-
леваниями органов дыхания
Режим
И+С+П+Л(О)
Доза мг/кг
Способ вве-
дения
Время приема
Кратность вве-
дения
Сроки
ле-
чения (мес.)
Изониазид
5-10
парентераль-
но, внутрь
10 и 18.30
после еды
2 раза в сутки,
ежедневно
4
(далее
через день)
Стрептомицин
16
в/м
10-11
ежедневно
2
Пиразинамид
25
внутрь
10 после еды
1 раз в сутки,
ежедневно
длительно
Ломефлоксацин
13,5
внутрь
10 и 18.30 после
еды
2 раза в сутки,
ежедневно
2-3 недели
Для профилактики гепатотоксических реакций рекомендуется у мед-
ленных ацетиляторов увеличить интервал между приемом рифампицина и
изониазида до 6 часов, назначение гепатопротекторов.
Не рекомендуется назначать рифампицин больным туберкулезом и
злокачественными новообразованиями, а так же оперированными по пово-
ду новообразований, поскольку рифампицин резко усиливает метастазиро-
вание экспериментальных опухолей у животных. Оптимизация химиотера-
пии туберкулеза предусматривает адекватное назначение патогенетическо-
го лечения, применение в показанных случаях методов местного воздейст-
вия, коллапсотерапии и хирургических методов лечения.
Индивидуализированные режимы химиотерапии с включением но-
вых ПТП, фторхинолонов позволяют у подавляющего большинства боль-
195
ных туберкулезом значительно повысить эффективность и сократить об-
щую продолжительность лечения.
В последние годы в схемы антибактериальной терапии туберкулеза
включают антибиотики фторхинолонового ряда ломефлоксацин, офлокса-
цин, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Данные антибактериальные препа-
раты обладают бактерицидным действием в отношении внутриклеточно
расположенных МБТ. Особенно эффективно действие фторхинолонов в
лечении больных с лекарственно-резистентным туберкулезом, при про-
грессирующем течении туберкулеза с наличием лекарственной устойчиво-
сти возбудителя, наличием неспецифических сопутствующих заболеваний
легких. Препараты хорошо проникают в
органы и ткани (легкие, слизи-
стую оболочку бронхов, мокроту, мочеполовую систему), а также клетки
(полиморфноядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги), причем их
концентрации равны сывороточным и даже превышают их (Соколова Г. Б.,
2004)
.
Наибольшей способностью накапливаться внутри клеток обладает
ломефлоксацин, концентрация которого в альвеолярных макрофагах в 20
раз превышает таковую в плазме крови. Резистентность к фторхинолонам
развивается достаточно медленно. Фторхинолоны обладают полной пере-
крестной лекарственной устойчивостью между собой. С другими противо-
туберкулезными препаратами перекрестная устойчивость отсутствует. Ло-
мефлоксацин и офлоксацин по сравнению с ципрофлоксацином оказывают
более выраженный клинический эффект, потенцируя бактерицидное дей-
ствие изониазида и пиразинамида. Однако они являются антагонистами
рифампицина, что следует учитывать при их совместном применении.
Рекомендуется использовать несколько режимов лечения с включе-
нием в схему полихимиотерапии левофлоксацина. При прогрессирующем
течении лекарственно-чувствительного туберкулеза левофлоксацин назна-
чают в сочетании с изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и стрепто-
мицином
(табл. 44).
Таблица 44
Режим лечения при прогрессирующем лекарственно-чувствительном ту-
беркулезе
Препарат
Доза,
мг/кг
Способ введения
Часы приема
Кратность введения
Сроки лечения,
мес.
Фаза интенсивной терапии (стационар)
Изониазид
10 - 5
Парентерально,
внутрь
10 и 18:30 после
еды
2 раза в сутки, еже-
дневно
6
Левофлоксацин
8,3
Внутрь
8:30 до еды
1 раз в сутки, ежеднев-
но
3