ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25466
Скачиваний: 25
201
редко, может развиваться, особенно у детей, специфический чумной ме-
нингит. Еще реже встречаются невриты.
Патологоанатомически выявляются геморрагическое поражение ор-
ганов и тканей, выпот в серозные полости. В печени и почках некрозы,
дистрофические изменения. В слизистой желудочно-кишечного тракта об-
наруживаются кровоизлияния, некрозы, воспаление. В лимфатических уз-
лах геморрагическое воспаление, некрозы или гнойное расплавление, об-
наруживается огромное количество возбудителя. Вследствие поражения
сосудов на коже выявляются геморрагические высыпания.
Клиника
В классификации чумы (табл. 47) клинические формы расположены
в порядке возрастания их опасности для окружающих. Также следует от-
метить, что течение заболевания может переходить из одной формы в дру-
гую (например, из бубонной формы во вторично-септическую).
Таблица 47
Классификация чумы (Г.П. Руднев, 1970)
По характеру распространения ин-
фекции
По клиническим признакам
А. Преимущественно локализованные
формы (с относительно мало выра-
женной диссеминацией)
1. Кожная; 2. Бубонная; 3. Кожно-
бубонная.
Б.
Внутренне-диссеминированные
или генерализованные формы
1. Первично-септическая, 2. Вто-
рично-септическая.
В. Внешне-диссеминирующие формы
1. Первично-легочная, 2. Вторично-
легочная, 3. Кишечная.
При кожной форме
заболевания (наблюдается достаточно редко, в 3-
4% случаев) в месте внедрения возбудителя возникает пятно, которое пре-
вращается
в
папулу,
везикулу,
пустулу,
заполненную
гнойно-
геморрагическим содержимым, которая напоминает карбункул и отличает-
ся значительной болезненностью. После вскрытия пустулы образуется бо-
лезненная язва, покрытая темным струпом, окруженная воспалительной
реакцией. После заживления язвы остается рубец.
При бубонной форме
чумы (до 80%) появляются резко увеличенные
болезненные лимфоузлы (бубоны). Поражаются лимфоузлы, регионарные
к входным воротам инфекции. Паховые бубоны возникают обычно при за-
ражении вследствие укусов блох. Подмышечные - если инфицирование
произошло при контакте с зараженными животными и т.д. Появлению бу-
бона предшествует резкая болезненность, позже начинают пальпироваться
лимфоузлы, которые могут увеличиваться до значительных размеров (до 7-
9 см). В процесс вовлекаются окружающие ткани.
202
Узлы сливаются в болезненные бугристые конгломераты. По мере
увеличения бубона кожа над ним натягивается, становится гладкой, бле-
стящей, появляется гиперемия, которая постепенно переходит в багрово-
синюшнную окраску. Плотный конгломерат лимфоузлов постепенно раз-
мягчается, на 8 день появляется флюктуация. При отсутствии терапии на
10-12 день бубон вскрывается с отхождением гнойно-геморрагического
содержимого с образованием медленно рубцующейся язвы, могут образо-
вываться длительно не заживающие свищи. При своевременно начатом ле-
чении бубон претерпевает обратное развитие и рассасывается или склеро-
зируется.
При кожно-бубонной форме соответственно сочетаются появление
первичного аффекта (язвы) и регионарного лимфаденита (бубона).
Температурная кривая при локализованных формах заболевания
преимущественно неправильного типа с большими размахами в течение
суток. Тяжесть заболевания определяется выраженностью интоксикации.
Кишечная форма чумы характеризуется появлением болей в животе
на фоне проявлений, характерных для начального периода заболевания.
Появляется диарея, которая приобретает вид рисового отвара, напоминает
стул при холере.
Вторично-легочная форма чумы развивается в 5-10% случаев. Со-
стояние больного ухудшается, температура тела вновь повышается до
40
0
С, присоединяются резкие боли в груди, кашель с кровянистой мокро-
той. Объективные данные не соответствуют тяжести состояния больного,
нарастает дыхательная недостаточность. Рентгенологически выявляется
сегментарная, реже полисегментарная пневмония.
Первично-легочная форма чумы является не только наиболее опас-
ной в эпидемиологическом отношении, но и очень тяжелой формой забо-
левания. Г.П. Руднев (1972) выделил 3 периода в течение заболевания: на-
чального лихорадочного возбуждения, разгара заболевания и сопорозный
(терминальный) период. Заболевание начинается внезапно, без продрома.
Появляются режущие боли в груди, возникающие в результате вовлечения
в процесс плевры, одышка (до 50 в мин.), кашель с отхождением вязкой
стекловидной мокроты, которая быстро приобретает жидкую консистен-
цию, становится пенистой, приобретает ржавый цвет, может появляться
значительная примесь крови. С эпидемиологической точки зрения наибо-
лее опасен 2 период, когда с мокротой во внешнюю среду выделяется ог-
ромное количество возбудителя. Объективно выявляются признаки очаго-
вой или долевой пневмонии не соответствующие тяжести заболевания.
Прогрессирует одышка, нарастает цианоз, развивается сопорозное состоя-
ние. При отсутствии лечения продолжительность жизни больного после
появления первых симптомов заболевания не превышает 2 суток.
Первично-септическая форма чумы (1-3%) характеризуется корот-
ким инкубационным периодом (не более 1 суток), появлением на фоне вы-
203
сокой лихорадки и выраженной интоксикации кровоизлияний в кожу и
слизистые оболочки. Появляется кровавая рвота, понос, носовые и легоч-
ные кровотечения, гепатоспленомегалия, быстро нарастают явления ин-
фекционно-токсического шока. Для этой формы заболевания характерно
отсутствие воспалительных изменений кожи, лимфатических узлов и лег-
ких. Летальность при первично-септической форме высокая, возможна да-
же "внезапная смерть" (то есть в первые часы заболевания).
Вторично-септическая форма
чумы отличается тем, что картина сеп-
сиса возникает на фоне бубонной (кожно-бубонной) формы заболевания.
Иногда выделяют фарингальную форму чумы, которая возникает при
алиментарном или воздушно-капельном инфицировании. Характеризуется
развитием ангины, бубоны возникают в области тонзиллярных или шей-
ных лимфатических узлов.
Диагностика
Для лабораторного подтверждения заболевания исследуется пунктат
из бубона, кровь, мокрота, отделяемое язв, секционный материал, кровь и
органы животных, вода, пробы почвы из нор грызунов. Применяются бак-
териоскопический и бактериологический методы. Эти же субстраты ис-
пользуют для заражения лабораторных животных (морских свинок, белых
мышей). При микроскопии мазка обнаруживаются биполярно окрашенные
грамотрицательные микробные клетки. Для посева используется агар Хот-
тингера, Мартена, кровяной агар, где уже через 12-24 часа появляются ко-
лонии в виде "битого стекла" или "кружевных платочков", после чего про-
водится идентификация чистой культуры возбудителя.
Из серологических методов исследования применяются ИФА с моно-
и поликлональными антителами, РСК, РПГА, РТНГА. Для быстрой и дос-
товерной диагностики заболевания может применяться ПЦР.
Все выше указанные обстоятельства необходимо учитывать при про-
ведении антибактериальной химиотерапии.
Лечение
Основным методом лечения чумы является антибактериальная тера-
пия. Прогностически важно раннее назначение антибиотиков. При генера-
лизованных формах чумы эффект можно получить при начале терапии в
первые 12-15 часов заболевания. Препаратом выбора на сегодняшний день
является стрептомицин (табл. 48). Длительность терапии 10 дней.
При развитии менингита применяется хлорамфеникол внутривенно,
в дозе 75 мг/кг/сут в 4 введения, а после клинического улучшения – внутрь
75 мг/кг/сут в 4 приема. Общая продолжительность лечения не менее 10
дней.
Большое значение в лечении чумы занимает дезинтоксикационная
терапия. Вводятся кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении
2:1 из расчета 60-80 мл/кг/сут. Показано введение сухой или нативной
плазмы крови. Одновременно с инфузионной терапией вводятся диуретики
204
(лазикс, фуросемид). Сердечно-сосудистые препараты назначаются по по-
казаниям. Больной нуждается в витаминах группы В (В
1
, В
2
, В
6
), аскорби-
новой кислоте, витамине К.
При тяжелом течении заболевания применяется оксигенотерапия,
глюкокортикостероиды, плазмоферез.
При нагнаивании бубонов показано хирургическое лечение.
Выписка из стационара при чуме осуществляется не ранее 4-х недель
после выздоровления при бубонной форме заболевания и 6-ть недель при
легочной. Обязательным является наличие отрицательных посевов крови,
мокроты, пунктатов из бубонов на 3, 4 и 6 день после окончания антибак-
териальной терапии.
При лечении больных чумой необходимо помнить о проведении экс-
тренной профилактики с использованием антибиотиков (стрептомицина
или доксициклина). Такие меры обязательно проводятся всем контактным
с больными чумой или вещами, бывшими в окружении больного. Курсо-
вые дозы антибиотиков при этом ниже по сравнению с дозами лечения
больных, за счет снижения длительности курса до 5-7 дней.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами устанавливается
сроком на 3 месяца.
Таблица 48
Принципы антибактериальной химиотерапии при чуме
Суточная доза
Антибактериальное
средство
взрослые
дети
Способ и кратность вве-
дения
Препараты выбора
Стрептомицин
2,0 г
20-30 мг/кг/сут
в/в, в/м в 2 введения
Гентамицин
5 мг/кг/сут
7,5 мг/кг/сут
в/в, в/м в 3 введения
Альтернативные препараты
Тетрациклин
2,0-4,0 г/сут
25-50 мг/кг/сут, но
не
1,0 г
(старше 8 лет)
внутрь в 4 приема
Доксициклин
2,0 г/сут
5 мг/кг/сут
per os
(старше 8 лет)
в/в, внутрь в 2 введе-
ния/приема
Хлорамфеникол
2,0 – 4,0 г/сут
75-100 мг/кг в сут
в/в, внутрь в 4 введе-
ния/приема
Ципрофлоксацин
0,8 г/сут
1,0 г/сут
-
в/в в 2 введения
внутрь в 2 приема
Профилактика
Основой профилактики являются противоэпидемические мероприя-
тия по выявлению и ликвидации очага чумы:
• эпизоотологическое обследование территории;
205
• борьба с грызунами, блохами;
• ветеринарное наблюдение за верблюдами;
• госпитализация больных;
• изоляция лиц, соприкасавшихся с больными и проведение им экс-
тренной профилактики доксициклином по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 7
суток;
• вакцинация живой сухой вакциной (штамм EV, вводится внутри-
кожно по 0,1 мл в область дельтовидной мышцы) жителей населенного
пункта, где были выявлены больные чумой.
1.4.2. Туляремия
Определение
Туляремия - зоонозная природно-очаговая болезнь с трансмиссив-
ным механизмом передачи. Характеризуется общей интоксикацией, изме-
нениями в месте входных ворот инфекции, поражением регионарных лим-
фатических узлов.
Этиология
Возбудителем туляремии является Francisella tularensis биовар tu-
larensis. Мелкая грамотрицательная неподвижная палочка размером 0,3-0,5
мкм, без спор. Благоприятными условиями для роста являются температу-
ра 37
0
С и рН 6,7-7,2 в аэробных условиях. Факультативный анаэроб, плохо
растет на питательных средах. Культивируется на обогащенных средах
(кровяном агаре, средах, содержащих яичный желток, глюкозу, цистеин).
Устойчива во внешней среде. При температуре 0-4
0
С может сохраняться в
воде или почве до 6-9 мес., в органах павших животных - 2-3 мес., в шкур-
ках животных - до 40 дней.Быстро погибает под действием прямых сол-
нечных лучей (за полчаса), под действием различных дезинфицирующих
растворов и под действием высокой температуры. Франциселла при кипя-
чении погибает в течение 1-2 мин, при 60
0
С через 5-10 мин. Чувствительна
к дезинфицирующим средствам. Растворы хлорамина, хлорная известь
убивают ее в течение 3-5 мин. Малоустойчива к ультрафиолетовому излу-
чению, высушиванию. По отношению к эритромицину циркулирует два
варианта - устойчивый и чувствительный.
Francisella tularensis относится к внутриклеточным паразитам, обита-
ет в фагоцитах, подавляя их способность убивать чужеродные клетки. Об-
ладает набором факторов патогенности - капсулой, угнетающей фагоцитоз,
ферментом нейраминидазой, который способствует прикреплению бакте-
рии к клеткам - мишеням и, как и все грамотрицательные виды, эндоток-
сином, вызывающим при разрушении микробной клетки общие симптомы
интоксикации в организме человека. Кроме того, у туляремийной палочки
обнаружены рецепторы, связывающиеся с Fc - фрагментом антител класса
IgG, что нарушает активность системы комплемента и макрофагов.