ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25477
Скачиваний: 25
216
геморрагический характер. Присоединение гнойного воспаления свиде-
тельствует об осложненном течении болезни.
Однако все эти факторы даже при их сочетании не всегда приводят к
заболеванию рожей. Считается, что при инфицировании стрептококком
болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приоб-
ретенную предрасположенность. При отсутствии предрасположенности
внедрение стрептококка в кожу приводит обычно к развитию банального
гнойного воспаления или заболевание не возникает вообще. По мнению
некоторых авторов индивидуальная предрасположенность к роже опреде-
ляется "способностью организма к развитию аутоимунных реакций к анти-
генам кожи. На этом фоне заражение стрептококком приводит к возникно-
вению рожистого воспаления.
Иммунитет после перенесенного заболевания не возникает.
Клиника
Клиническая картина рожи состоит из симптомов интоксикации и ме-
стных проявлений (табл. 51).
Таблица 51
Клиническая классификация рожи
Критерии
Клинические проявления
По характеру местных проявлений
Эритематозная,
эритематозно-буллезная,
эритематозно-
геморрагическая, буллезно-геморрагическая.
По степени тяжести
I - легкая; II - среднетяжелая; III - тяжелая.
По кратности течения
Первичная, повторная (возникающая через 2 года после перенесенной
первичной, имеет иную локализацию местного воспалительного про-
цесса), рецидивирующая. При наличии не менее трех рецидивов рожи
за год целесообразно определение «часто рецидивирующая рожа».
По распространенности местных
проявлений
Локализованная рожа, распространенная (мигрирующая) рожа, мета-
статическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очагов вос-
паления
Осложнения рожи
Местные,. общие.
Последствия рожи
Стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема), вторичная
слоновость (фибредема).
Инкубационный период при роже колеблется от нескольких часов до
3-5 дней. По данным некоторых авторов примерно в 6% случаев заболева-
нию предшествует продромальный период, который проявляется общей
слабостью, разбитостью, недомоганием, снижением работоспособности.
Однако у подавляющего большинства больных заболевание начинается
остро.
Начальный период болезни характеризуется быстрым развитием сим-
птомов интоксикации, которые более чем у половины больных на период
от нескольких часов до 1,5-2 суток опережают возникновение местных
проявлений болезни.
Наиболее ранними и частыми симптомами общей интоксикации яв-
ляются головная боль, общая слабость, разбитость, озноб, мышечные боли.
217
Примерно у трети больных появляется тошнота и рвота. Уже в первые ча-
сы заболевания температура тела повышается до 38-40
0
С. На участках ко-
жи в области будущих проявлений воспаления появляются чувство распи-
рания, жжения, неинтенсивные боли, боли в области регионарных лимфа-
тических узлов.
Период разгара заболевания
наступает от нескольких часов до 1,5-2
суток от первых проявлений болезни. Обычно период разгара заболевания
совпадает с появлением местных изменений на коже. Чаще всего воспали-
тельный процесс локализуется на коже нижних конечностей, реже на лице
(рис. 13) (чаще у мужчин), верхних конечностях, области молочной желе-
зы, промежности.
Своего максимума в период разгара достигает интоксикация и лихо-
радка,которая при неосложненном течении рожи и своевременно начатом
лечении не превышает 5-7 суток.
При всех формах болезни у большей части больных отмечается ре-
гионарный лимфаденит.
В период реконвалесценции происходит исчезновение интоксикации,
нормализация температуры, исчезновение местных проявлений. Острые
местные проявления болезни сохраняются от 5-8 суток при эритематозной
форме до 12-18 и более при геморрагических формах. Исчезновение ин-
токсикации и нормализация температуры при роже происходит раньше,
чем исчезновение местных проявлений.
В период от нескольких недель до нескольких месяцев после перене-
сенной рожи, могут оставаться остаточные явления - пастозность, пигмен-
тация кожи, застойная гиперемия, отечный синдром, плотные сухие корки
на месте булл.
Эритематозная форма рожи
. Наиболее распространенная форма бо-
лезни, которая может быть как самостоятельной формой, так и начальной
стадией развития других форм заболевания, при которых местные измене-
ния начинаются с возникновения эритемы.
Вначале на коже появляется небольшое красное или розовое пятно,
которое в течение нескольких часов увеличивается в размерах и превраща-
ется в характерную рожистую эритему. Окраска эритемы варьирует от ро-
зового до интенсивно красного цвета. Эритема имеет четкие, неровные (в
виде языков, зубцов) границы. Кожа в области эритемы инфильтрирована,
болезненна при пальпации, напряжена, горячая на ощупь. В области очага
воспаления ощущается жжение, иногда зуд. Края эритемы могут быть ин-
фильтрированы и возвышаться в виде "периферического валика". Наряду с
гиперемией и инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяю-
щийся за пределы эритемы. Степень отека зависит как от интенсивности
воспалительного процесса, так и от особенностей локализации местных
поражений - наиболее выражен в местах с развитой подкожной клетчат-
кой.
218
Эритематозно-буллезная рожа
развивается в сроки от нескольких
часов до 2-5 суток от начала заболевания. На фоне рожистой эритемы по-
являются пузыри (буллы) различных размеров, содержащие светлую и
прозрачную жидкость. Развитие булл связано с повышенной экссудацией в
очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы скопившейся жидко-
стью. При разрыве пузырей или при их повреждении из них истекает экс-
судат. На месте булл возникают эрозии. При сохранении целостности пу-
зырей они постепенно спадаются с образованием корок.
Эритематозно-геморрагическая
рожа
развивается на фоне эритема-
тозной рожи в 1-3 суток от начала заболевания. Характеризуется развити-
ем в коже на фоне эритемы кровоизлияний различных размеров - от не-
больших петехий до до обширных геморрагий.
Буллезно-геморрагическая рожа
развивается из эритематозно-
буллезной или эритематозно-геморрагической в результате глубокого по-
вреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочкового
слоев дермы. Буллезные элементы при данной форме рожи заполнены ге-
моррагическим и фибринозным экссудатом. Одновременно возникают об-
ширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Пузыри бывают раз-
личных размеров и обычно имеют темную окраску.
Критериями тяжести рожи являются выраженность интоксикации и
распространенность местного процесса.
Легкая (I)
форма рожи протекает с незначительной интоксикацией, на
фоне субфебрильной температуры (как правило температура не превышает
38
0
С и держится от 1 до 3 дней). Местный процесс при легкой форме рожи
носит характер локализованной (чаще эритематозной) формы.
Среднетяжелое (II)
течение рожи характерно для подавляющего
большинства больных и характеризуется выраженной интоксикацией. При
данной форме заболевания отмечается лихорадочная реакция (до 38-40
0
С),
общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, разбитость, тош-
нота, иногда рвота, тахикардия. Местный процесс имеет как локализован-
ный, так и распространенный характер (захватывает две анатомические
области).
Тяжелое (III)
течение рожи характеризуется ярко выраженными сим-
птомами интоксикации: потрясающим ознобом, интенсивной головной бо-
лью, резкой общей слабостью, тошнотой, повторной рвотой, гипертермией
(свыше 40
0
С), значительной тахикардией. В отдельных случаях возможно
кратковременное нарушение сознания, бред, явления менингизма, судоро-
ги, развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Распространенная буллезно-геморрагическая с обширными пузырями
рожа считается тяжелой даже при отсутствии выраженной интоксикации и
лихорадки.
Рожа имеет тенденцию к хронически рецидивирующему течению. Ре-
цидивы при роже могут быть ранние (возникающие в течение года после
219
перенесенной первичной рожи) и поздние (возникающие спустя год и бо-
лее после предыдущего эпизода рожи) с той же локализацией местного
воспалительного процесса. Обычно рецидивирующая рожа протекает на
фоне разных сопутствующих состояний, сопровождающихся нарушением
трофики кожи, снижением ее барьерных функций, местным иммунодефи-
цитом (хроническая венозная недостаточность, грибковые поражения ко-
жи, опрелости, ссадины, потертости и др.). Большое значение для форми-
рования рецидивирующей рожи имеют и фоновые заболевания, такие как
хроническая ЛОР-инфекция, ожирение, сахарный диабет.
Осложнения рожи могут носить местный и общий характер.
К местным осложнениям рожи относят абсцессы, флегмоны, некро-
зы кожи, пустулизацию булл, флебиты, тромбофлебиты, лимфангиты, пе-
риадениты. Наиболее часто осложнения возникают у больных буллезно-
геморрагической рожей. При тромбофлебитах чаще поражаются подкож-
ные и реже глубокие вены голени. Лечение данных осложнений необходи-
мо проводить в гнойных хирургических отделениях.
К общим осложнениям, развивающихся у больных рожей достаточно
редко, относятся сепсис, токсикоинфекционный шок, острая сердечно-
сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др.
Последствия рожи - стойкий лимфостаз (лимфедема) и вторичная
слоновость (фибредема), являющиеся двумя стадиями одного процесса.
Диагностика
Диагноз рожи основывается на характерных клинических проявлени-
ях. Диагностическими критериями рожи в типичных случаях являются:
острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации,
повышением температуры тела до 38-39
о
С и выше;
преимущественная локализация местного воспалительного процесса
на нижних конечностях и лице;
развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой,
возможным местным геморрагическим синдромом;
развитие регионарного лимфаденита;
отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.
Значение имеют изменения гемограммы. Обычно отмечается уме-
ренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ.
При тяжелом течении рожи, гнойных осложнениях возможен гиперлейко-
цитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. Гемограмма обычно норма-
лизуется в периоде реконвалесценции.
Дифференциальный диагноз при роже следует проводить с абсцессом,
флегмоной, дерматитом, тромбофлебитом (флебитом), опоясывающим
лишаем, экземой, эризипелоидом, узловатой эритемой.
Лечение
Лечение больных рожей должно быть комплексным и проводиться в
зависимости от формы заболевания, в первую очередь от его кратности,
220
характера местных поражений, степени интоксикации, наличия осложне-
ний (табл. 52).
Комплексное лечение больных рожей включает в себя этиотропную
терапию (антибиотики), патогенетическую (нестероидные противовоспа-
лительные, витамины, дезинтоксикационная терапия, вещества, снижаю-
щие проницаемость капилляров и др.), местную и физиотерапию.
Таблица 52
Принципы антибактериальной терапии при роже
Заболевание, возбуди-
тель
Рекомендуемые препараты
Препараты резерва
Рожа
Бета-гемолитичес-кие
стрептококки группы А
(S. pyogenes),
S.aureus (редко).
При сахарном диабете
Бетагемолитические
стрептококки группы А
(S. pyogenes), +S. aureus
(редко)+
Enterococcus
spp.+
Enterobacteriaceae+анаэ
робы.
Пенициллин 1000000 ЕД или оксациллин 1,0 г
внутримышечно 4 раза в сутки 7-10 дней. Затем
бициллин-5 (1500000 ЕД) 1 раз в месяц в тече-
ние 6 месяцев.
При легком течении:
Цефокситин 1 г внутримышечно 3 раза в сутки в
течение 7-10 дней.
При тяжелом (септическом) течении:
меропенем 0,5 -1,0 г внутривенно 3 раза в сутки,
или оксациллин 2,0 г внутримышечно/ внутри-
венно 4-6 раз в сутки в сочетании с клиндами-
цином 0,6 г внутримышечно 3 раза в сутки и
гентамицином 0,08 г внутримышечно 3 раза в
сутки или азтреонамом 1,0-2,0 внутривенно 3
раза в сутки в теченне 10-12 дней.
Эритромицин по 0,25-0,5 г
внутрь 4 раза в сутки в те-
чение 10 дней.
Кларитромицин 0,5 г внутрь
2 раза в сутки в течение 10
дней.
Клиндамицин 0,6 г внутри-
мышечно/внутривенно
3
раза в сутки в сочетании с
ципрофлоксацином 0,5-0,75
г внутрь или 0,2-0,4 г внут-
ривенно 2 раза в сутки в
течение 10-12 дней.
Важное место в лечении больных рожей занимает антибактериальная
терапия. В условиях стационара назначается бензилпенициллин в суточной
дозе 6-12 млн. ЕД курсом 7-10 дней. При тяжелом течении заболевания,
развитии осложнений используются цефалоспорины. По окончании курса
терапии антибиотиками пенициллинового ряда с целью профилактики ре-
цидивов заболевания вводится 1,5 млн. ЕД бициллина-5 или 1,2 млн ЕД
бициллина-3.
При аллергии на β-лактамные антибиотики назначаются макролиды
(эритромицин, азитромицин) и линкосамиды (линкомицин).
Больные с легким течением рожи и со среднетяжелой формой заболе-
вания без выраженной интоксикации могут лечиться в условиях поликли-
ники и на дому. В таких случаях возможно назначение антибиотиков перо-
рально. Используется эритромицин 0,5 г х 4 раза в сутки (курс лечения -10
дней). Азитромицин - в 1-й день 0,5 г, затем в течение четырех дней по
0,25 г один раз в день. Цефаклор 1,0 х 3-4 раза в день (10 дней). Ципроф-
локсацин - 0,5-0,75 х 2 раза в день (10 дней).