ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25483
Скачиваний: 25
226
получило название пианомизации шанкра. Пианический шанкр, как и си-
филитический, сопровождается регионарным лимфаденитом. Лимфатиче-
ские узлы плотно-эластической консистенции, безболезненны, не спаяны
между собой и с окружающими тканями, не абсцедируют и не вскрывают-
ся. Через 2-6 мес шанкр разрешается рубцеванием. На его месте остается
атрофический депигментированный рубец, окруженный по периферии ги-
перпигментированным венчиком. Первичный период обычно не сопрово-
ждается общими симптомами, хотя иногда может повышаться температура
тела, развивается астеническое состояние.
Вторичный период начинается после заживления первичного аффекта,
в среднем через 2-4 мес после начала заболевания. Указанные сроки явля-
ются условными, так как проявления вторичного периода могут наблю-
даться при незарубцевавшемся первичном аффекте либо по истечении не-
скольких месяцев с момента заражения. Общее состояние больных обычно
не страдает, хотя в отдельных случаях возможны головные боли, астения,
ревматоидные боли в костях, суставах, температурная реакция. Проявле-
ния вторичного периода полиморфны; наиболее характерными являются
папилломатозные, вегетирующие высыпания – пианомы (фрамбезиомы).
Пианома начинается с везикулопустулы, на дне которой развиваются веге-
тации, папилломатозные разрастания, напоминающие малину. Отдельная
пианома представляет собой вегетирующее розовое образование мягкой
консистенции, она безболезненна, ее поверхность покрыта геморрагиче-
ским экссудатом либо такой же корочкой. Количество пианом может быть
различным – от единичных высыпаний до нескольких сотен. Излюбленная
локализация пианом – волосистая кожа головы, кожные складки и зона во-
круг естественных отверстий. Иногда пианомы группируются, образуя
различные фигуры, кольца, дуги.
При локализации высыпаний на ладонях и подошвах формируются
участки гиперкератоза, напоминающие псориаз, точечную форму ладонно-
подошвенной кератодермии, кратерообразные омозолелости. Характерно,
что между высыпаниями сохранена видимо не пораженная кожа. Обра-
зующиеся глубокие трещины на участках гиперкератоза причиняют болез-
ненность при ходьбе. Поэтому больные щадят эти участки и стараются
опираться на наружные поверхности стоп, что делает походку своеобраз-
ной.
Пианомы на слизистых оболочках встречаются редко, отсутствие та-
ких высыпаний служит критерием при дифференциальной диагностике
фрамбезии от сифилиса или беджеля; при последних слизистые оболочки
поражаются довольно часто. Слизистые оболочки вовлекаются в процесс
вторично в результате диссеминации из кожных межъягодичных складок
или складок препуциального мешка. В пианомах, локализующихся как на
коже, так и на слизистых оболочках, обнаруживается большое количество
трепонем.
227
Помимо пианом, при фрамбезии могут быть пятнистые, чаще депиг-
ментированные, пятнисто-сквамозные мелкие папуллезные высыпания по
типу фолликулярных или гиперкератотических папул. Эти высыпания по-
лучили названия "пианиды". Последние склонны к группировке, нередко
образуя фигурные кольцевидные высыпания. Эти сыпи не изъязвляются,
не мацерируются; они сухие и имеют питириазиформный, псориазиформ-
ный или лихеноидный характер. Сходство с псориазом усиливается при
локализации таких высыпаний на коже разгибательной поверхности по ти-
пу узловатой эритемы, локализующегося в области голеней. Пианиды мо-
гут наблюдаться одновременно с пианомами либо существовать изолиро-
ванно. В ряде случаев пианиды принимают экссудативный характер, на-
гнаиваются, эрозируются, на их поверхности появляются папилломатоз-
ные разрастания, происходит их трансформация в пианомы. В пианидах
редко обнаруживаются трепонемы; эти высыпания, как привило, не зараз-
ны. При вторичной фрамбезии могут развиваться оститы, периоститы, у
детей – дактилиты. Клинически эти изменения характеризуются припухло-
стью, болезненностью, главным образом трубчатых костей. Периостит и
остит выявляются также рентгенологически, причем остеопериостит
большой берцовой кости клинически ничем не отличается от "саблевид-
ных голеней", наблюдаемых при сифилисе. Гипертрофия костей носа -
гунду ("большой нос") встречается редко. Этот симптом наблюдается ис-
ключительно в Африке. Иногда обнаруживаются артриты, бурситы, сино-
виты. Характерно, что все костно-суставные проявления вторичного пе-
риода рецидивируют в течение нескольких месяцев, но в конечном итоге
разрешаются бесследно.
Поздние, или третичные, проявления развиваются сразу после вто-
ричного периода либо через несколько лет по истечении латентного пе-
риода (в не леченых случаях до 10 лет). Поздняя фрамбезия проявляется
гуммозными поражениями и по клиническим проявлениям и тяжести тече-
ния соответствует третичному периоду сифилиса. Пианические гуммы
протекают без воспаления кожи. Образовавшиеся язвы имеют округлую
или полициклическую форму с инфильтрированными краями. Заживление
их идет медленно, с образованием обширных рубцов. В ряде случаев глу-
бокие язвы вызывают фагоденизацию.
В этот же период иногда развивается ладонно-подошвенная керато-
дермия. В отличие от кератодермии вторичного периода при третичном
пиане гиперкератоз более выраженный, более обширный и залегает глуб-
же. В дальнейшем на месте кератодермии развивается стойкая де- или ги-
перпигментация, иногда незначительная атрофия кожи.
Характерным проявлением позднего периода фрамбезии являются ко-
стно-суставные симптомы. В отличие от раннего периода эти проявления
нередко приводят к необратимым изменениям костей и суставов. При ло-
кализации гуммозного процесса в центральной части лица разрушению
228
подвергаются кости носа, твердое небо и близлежащие мягкие ткани. Этот
характерный для пиана симптом называется "гангоза". Остеопериостит
костей голеней сопровождается секвестрацией костной ткани и уродую-
щей деформацией голеней – "саблевидные голени". В отличие от полидак-
тилита при ранних стадиях фрамбезии в третичном периоде развивается
деформирующий монодактилит. Как и при сифилисе, в позднем периоде
может наблюдаться синдром Лутца-Жансельма: наличие уплотненных
опухолевидных образований размером от горошины до мандарина, лока-
лизующихся обычно в области разгибательных поверхностей локтевых и
коленных суставов. В отличие от сифилиса в этот период не наблюдается
поражения внутренних органов, отсутствуют врожденные формы заболе-
вания.
Диагностика
При постановке диагноза учитывают характерную клиническую кар-
тину болезни: экстрагенитальная локализация пианического шанкра, со-
путствующий лимфаденит (первичный период); пианомы, пианиды, остео-
периоститы, гунду, полидактилиты (вторичная, или ранняя, фрамбезия);
деформирующие костно-суставные изменения, "саблевидные голени", ган-
гозы, гуммозные, бугорковые высыпания, отсутствие висцеральных пора-
жений (третичный период, или поздняя фрамбезия). Лабораторная диагно-
стика фрамбезии не отличается от таковой при сифилисе (обнаружение
трепонем в темном поле, положительные серологические реакции на си-
филис). При гистологическом исследовании первичного аффекта выявля-
ются акантоз, папилломатоз, интраэпидермальное скопление нейтрофилов
в виде микроабсцессов. В дерме обнаруживаются плазматические клетки,
встречаются эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты и фиб-
робласты. В отличие от сифилиса при пиане не бывает эндоваскулита. Гис-
топатология пианом существенно не отличается от таковой широких кон-
дилом. Гуммозные, язвенные проявления пиана не отличаются от сифили-
тических.
Лечение
При лечение больных успешно применяются антибиотики. Использу-
ются пролонгированные антибиотики (бензатин-пенициллин, экстенцил-
лин, бициллин) в дозе 1200000-2400000 ЕД для взрослых и 600000-1200000
ЕД для детей - одна инъекция. В стационаре предпочтительно проводить
терапию водорастворимым пенициллином по 1000000 ЕД в сутки; на курс
6000000 ЕД. Помимо пенициллина, можно использовать другие антибио-
тики, в том числе тетрациклинового ряда, по 1000000 ЕД в сутки в течение
5-7 дней.
Профилактика
Профилактика фрамбезии, как и других тропических тепонематозов,
заключается в улучшении жилищных, санитарно-гигиенических условий,
229
ранней диагностике и лечении больных, профилактическом лечении детей,
бывших в контакте с больными.
1.4.8. Пинта
Определение
Хронический невенерический трепонематоз (эндемический обесцвечи-
вающий трепонематоз), характеризующийся эритематозно-сквамозными пят-
нами, склонными к гиперпигментации, затем их депигментации и полиадени-
том.
Этиология
Возбудитель пинты – Treponema carateum. По морфологическим и
биологическим свойствам близок к возбудителю фрамбезии и сифилиса.
Эпидемиология
Резервуар инфекции – больные в возрасте 15-30 лет со стойкими спе-
цифическими поражениями кожи. Заражение происходит как при непо-
средственном контакте с больными при пользовании общей постелью, по-
лотенцем, посудой, так и через насекомых, которые могут быть перенос-
чиками этой инфекции. Это подтверждается тем, что пинта чаще встреча-
ется у населения, живущего по берегам рек, в водах которых размножают-
ся личинки насекомых. В этих районах пинта поражает одинаково часто
как взрослых, так и детей, в то время как в других районах чаще болеют
дети.
Клиника
Инкубационный период – 2-3 недели. Первичный период – до полуго-
да. Вторичный период – до 3 лет. Третичный период – наступает после 3-х
лет, может длиться несколько десятилетий.
Основными клиническими проявлениями трепонематоза являются
дисхромии и гиперкератоза, что объясняется локализацией трепонем в
клетках росткового слоя эпидермиса и в дальнейшем исчезновением мела-
ноцитов. Инкубационный период длится 6-8 нед, затем на месте входных
ворот появляется небольшая папула, которая в течение нескольких недель
трансформируется в эритематосквамозное пятно. Центральная часть этого
элемента запавшая, окружена возвышающимся валиком. Клинические
проявления первичного аффекта не отличаются от симптомов поверхност-
ной трихофитии гладкой кожи. Через несколько месяцев первичный аф-
фект разрешается самопроизвольно, на его месте остается атрофическая
дисхромия кожи. Затем наступает вторичный период, характеризующийся
диссеминацией ахроматичных и гиперхромных пятен. Гиперхромные пят-
на имеют голубоватый оттенок, а гипохромные - розоватый. Указанные
пигментные и ахроматические высыпания (пинтиды) формируют диссеми-
нированную лейкомеланодермию. Характерно, что пинтиды всегда сопро-
вождаются сильным зудом. Затем свежие высыпания перестают появлять-
230
ся и наступает длительный (в течение нескольких лет) латентный период.
Скоро трепонематоз переходит в третью стадию – третичную, или позд-
нюю, пинту. Поздняя пинта проявляется витилигоподобными участками
поверхностной атрофии кожи. Излюбленная локализация этих высыпаний
– верхние и нижние конечности. Эти дисхромии стойкие, остаются на всю
жизнь. Характерно, что при пинте не бывает поражения внутренних орга-
нов и костей, а также врожденных форм болезни.
Диагностика
При постановке диагноза пинты основываются на клинических дан-
ных с учетом эпидемиологических особенностей и результатов серологи-
ческого обследования. В соскобах кожи, взятых с пинтидов, иногда обна-
руживают трепонемы. Последние также могут быть выявлены при гисто-
логическом исследовании кожи в ростковом (мальпигиевом) слое эпидер-
миса (окраска серебрением). Возможно обнаружение возбудителя в пунк-
татах лимфатических узлов. Применяются серологические реакции (РВ, РИТ,
РИФ).
Лечение
Лечение пинты проводят в соответствии с рекомендациями ВОЗ, при-
меняемых при эндемических трепонематозах (см. лечение фрамбезии).
Применяют бензатинбензил-пенициллин, эритромицин и другие антибиоти-
ки.
Профилактика
Профилактические мероприятия сводятся к выявлению и лечению боль-
ных и лиц, находящихся с ними в тесном контакте. Специфической профи-
лактики не разработано.
Прогноз
при этом заболевании благоприятный, возможны косметиче-
ские дефекты в виде очагов депигментации, атрофии кожи и белых рубцов.
1.4.9. Беджель
Определение
Беджель (эндемический сифилис, арабский сифилис) - хроническая ин-
фекционная болезнь, встречающаяся главным образом среди детей и прояв-
ляющаяся эритематозно-папулезными высыпаниями на коже, поражением
слизистых оболочек, костей, суставов и хрящей.
Этиология
Беджель вызывается Treponema pallidum (bejel); некоторые антигенные
и патогенные различия между возбудителями эндемического и венерического
сифилиса отражают лишь штаммовые особенности этих микроорганизмов.
Эпидемиология
Эпидемиология.Резервуар инфекции – дети в возрасте от 2 до 15 лет, а
также больные в латентном периоде.